猩红热

猩红热是感受A族乙型溶血性链球菌时邪引起的急性出疹性时行疾病，临床以发热，咽喉肿痛或伴腐烂，全身布发猩红色皮疹，疹后脱屑蜕皮为特征。属于中医学温病范围，因具有强烈的传染性，故称为“疫痧”“疫疹”,又因咽喉肿痛腐烂，皮疹颜色猩红，赤若涂丹、疹点细小如沙，故又称“烂喉痧”“烂喉丹痧”。本病一年四季都可发生，但以冬春两季为多。任何年龄都可发病，3~7岁儿童发病率较高。一般预后较好，少数病例可并发心悸、水肿、痹证等病证。西医学称本病为猩红热，病原是A族乙型溶血性链球菌。

• 猩红热的病因为感受A族乙型溶血性链球菌时邪。病机为邪侵肺胃，毒炽气营，上蒸咽喉，外透肌肤，内迫营血，疹后可致肺胃阴伤。病程中可见心悸、痹证、水肿等证候。病变部位主要在肺胃，可累及心肝肾。A族乙型溶血性链球菌时邪从口鼻而入，初起邪郁肌表，而见恶寒发热等肺卫表证。继而邪毒入里，蕴于肺胃，热毒炽盛，内外充斥，故见壮热、口渴等症；邪毒上熏咽喉则咽喉糜烂、红肿疼痛，甚则热毒灼伤肌膜致咽喉溃烂白腐；邪毒循经外泄则肌肤透发痧疹，色红如丹。若邪毒重者，可由气传营迫血，致痧疹密布，色泽紫暗或有瘀点，甚至融合成片，同时可见壮热烦渴，嗜睡萎靡等症。邪毒内灼，心火上炎，热耗阴津，可见舌光红无苔、生芒刺，状如草莓，称为“草莓舌”。若邪毒炽盛，内陷厥阴，闭于心包，引动肝风则神昏抽搐。病至后期，邪毒虽去，阴津耗损，多表现肺胃阴伤证候。本病的发展过程中，少数患者由于热毒炽盛，可及他脏。若伤于心络，耗损气阴，心失所养，则见心悸；余邪热毒流注筋骨关节可发生痹证；邪热弥漫三焦，水液输化通调失职，外溢肌肤，可发生水肿。
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• 猩红热病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

辨卫气营血、轻证重证、常证变证

• 1.病史 流行季节，易感儿童，有猩红热接触史。2.临床表现 典型病例的临床表现可分为3期。(1)疹前期 一般不超过24小时，少数可达2天。起病急骤，高热，畏寒，咽痛，吞咽时加剧。伴头痛，恶心，呕吐，厌食，烦躁不安等症。咽及扁桃体有脓性渗出物。软腭充血，有细小红疹或出血点，称为“黏膜内疹”,每先于皮疹出现。舌苔白，舌尖和边缘红肿，突出的舌乳头也呈白色，称为“白草莓舌”。(2)出疹期 多在发热24小时内出疹，皮疹最早见于耳后、颈部、上胸部、腋下，然后迅速由上而下波及全身。皮疹特点是全身皮肤弥漫性发红，其上有红色细小丘疹，呈鸡皮样，抚摸时似砂纸感，压之退色。皮疹密集，疹间皮肤红晕，偶可见正常皮肤，用手指按压皮疹，皮疹色退，暂呈苍白，10余秒后恢复原状，称“贫血性皮肤划痕”。皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟等处，皮疹密集成线状排列，可夹有出血点，形成明显的横纹线，称为“帕氏线”。起病4~5天时，白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称“红草莓舌”。面部潮红，无皮疹分布，口唇周围苍白，形成“环口苍白圈”。颈及颌下淋巴结肿大压痛。(3)恢复期 皮疹于3~5天后颜色转暗，逐渐消退，体温逐渐下降，一般情况好转。皮疹消退后1周，开始按出疹先后蜕皮，先从面部糠屑样蜕皮，渐及躯干，最后四肢，重证可见大片状蜕皮，以指趾间最明显。约2周蜕尽，蜕皮后无色素沉着。3.辅助检查(1)血常规检查 白细胞总数及中性粒细胞均增高，核左移。猩红热恢复期可见嗜酸性细胞增多。(2)细胞学检查 咽拭子、脓液培养可分离出A族β型溶血性链球菌。
• 与麻疹、幼儿急疹、风疹相鉴别 见麻疹

• 1.邪侵肺卫
• 2.毒炽气营
• 3.肺胃阴伤
• 其他疗法

• 辨卫气营血、轻证重证、常证变证
• 1.辨卫气营血 可根据病期和症状辨识。疾病早期以发热、恶寒、咽喉肿痛、痧疹隐现为主症，为邪在卫气；出疹期以壮热口渴，咽喉糜烂白腐，皮疹猩红如丹或紫暗如斑，舌光红为主症，为邪在气营；病之后期，以口渴唇燥，皮肤脱屑，舌红少津为主症，为疹后阴伤证。2.辨轻证重证、常证变证 可根据皮疹颜色分布及伴随症状辨识。疹色鲜红，分布均匀，疹点外达，发热有汗者为轻证、常证；若疹隐不透，壮热无汗，伴有神昏、烂喉气秽者为重；若疹虽透，色紫暗夹有瘀点，伴神昏谵语者，为变证。

本病以清热解毒利咽为治疗原则。若发生心悸、痹证、水肿等病证，则参照有关病证辨证治疗。

• 1.邪侵肺卫
• 证候：发热骤起，头痛畏寒，肌肤无汗，咽喉红肿疼痛，常影响吞咽，皮肤潮红，痧疹隐隐，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。证候分析：邪毒自口鼻而入，蕴于肺胃，郁于肌表，则发热、头痛畏寒；邪毒攻喉，故咽喉红肿疼痛；毒邪外泄，发于肌肤则皮肤潮红，痧疹隐现。本证见于起病之初，为时较短，很快时邪入内，转为毒炽气营证。辨证要点：发热，咽喉红肿疼痛，皮肤潮红，痧疹隐现。治法：辛凉宣透，清热利咽。主方：银翘散(《温病条辨》)加减。常用药：金银花、连翘、芦根、葛根、牛蒡子、射干、甘草、荆芥、浮萍、淡豆豉、僵蚕、蝉蜕。加减：乳蛾肿烂者，加野菊花、蒲公英、大青叶；颈部淋巴结肿大者，加浙贝母、夏枯草、紫花地丁。
• 2.毒炽气营
• 证候：壮热不解，烦躁口渴，咽喉肿痛，伴有糜烂白腐，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫如瘀点。疹由颈、胸开始，继而弥漫全身，压之退色，见疹后1~2天舌苔黄糙，舌质起红刺，3~4天后舌苔剥脱，舌面光红起刺，状如草莓，脉数有力。证候分析：邪毒炽盛，燔灼气分则壮热烦躁口渴；毒热上攻咽喉则咽喉肿痛糜烂；毒热内迫营血，则疹红如丹甚至色紫有瘀点；质红起刺、状如草莓均为毒炽气营之象。本证是本病的主要阶段，由邪侵肺卫证很快转化而成。辨证要点：壮热烦躁口渴，咽喉肿痛糜烂，痧疹密布色红如丹，草莓舌。治法：清气凉营，泻火解毒。主方：凉营清气汤(《喉痧症治概要》)加减。常用药：水牛角、赤芍、牡丹皮、石膏、黄连、黄芩、连翘、栀子、地黄、石斛、芦根、玄参。加减：咽喉红肿腐烂明显者，加重楼、板蓝根、僵蚕、蝉蜕；丹痧布而不透，壮热无汗者，加淡豆豉、浮萍；苔糙便秘，咽喉腐烂者，加大黄、玄明粉；若邪毒内陷心肝，出现神昏、抽搐等症者，可选加紫雪散、安宫牛黄丸。
• 3.肺胃阴伤
• 证候：丹痧布齐后1~2天，身热渐退，咽部糜烂疼痛减轻，或见低热，唇干口燥，或伴有干咳，食欲不振，舌红少津，苔剥脱，脉细数。约两周后可见皮肤脱屑、蜕皮。证候分析：邪毒外透，则身热渐退，咽喉肿痛减轻；肺胃阴伤，故口干唇燥，皮肤干燥脱屑；舌红少津、苔剥脱均为肺胃阴伤之象。辨证要点：身热渐退，口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌红少津，苔剥脱。治法：养阴生津，清热润喉。主方：沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。常用药：南沙参、麦冬、玉竹、天花粉、甘草、白扁豆、桑叶。加减：口干咽痛、舌红少津明显者，加玄参、桔梗、芦根；大便秘结难解者，加瓜蒌子、火麻仁；低热不退者，加地骨皮、银柴胡、地黄。
• 其他疗法

• 李乃庚医案——摘自《幼科传承录——李乃庚儿科临证经验医案集要》
• 张某，女，7岁，2011年3月2日初诊。主诉：高热咽痛2天，出疹1天。病史：2天前下午放学后，患儿高热咽痛，并自诉头痛，遂到当地医院治疗，当时体温39℃,白细胞16.9×10⁹/L,中性粒细胞8.1×10⁹/L。扁桃体Ⅱ度肿大，见少许脓点，诊断为化脓性扁桃体炎，遂用青霉素、地塞米松静脉滴注，夜间身热好转，今晨起发现面部和胸背部有红色皮疹，来中医儿科就诊。观其皮疹点小而密，色鲜红成片，乳蛾Ⅱ度红肿，舌质红赤，苔薄净，伴有流涕，小便色黄，脉数。诊断：此乃外感时邪热毒，客于肺卫，发为烂喉丹痧。治法：清热凉血，佐以疏风利咽。处方：凉血散加减。生地黄10g,金银花10g,丹皮10g,茜草10g,紫草10g,牛蒡子10g,芦根30g,玄参10g,板蓝根30g,白茅根30g,甘草5g。3剂煎服3天，1日3次。并嘱其青霉素静脉滴注3天，注意休息，饮食清淡。二诊：3月6日，药后身热已退，皮疹渐消，胸背部少许皮屑，两手指有片状蜕皮，舌红少苔，有芒刺，小便黄，咽红，白细胞10.9×10⁹/L,中性粒细胞7.5×10⁹/L。小便镜检(-)。此乃时邪温毒渐退，但血热未清，阴液已伤，治以养阴凉血，清其余邪。方选沙参麦冬汤加减，南沙参10g,麦冬10g,玉竹10g,生地黄10g,牡丹皮10g,白茅根30g,玄参10g,天花粉10g,甘草5g,共3剂。三诊：3月9日，复查血象、小便均正常，唯舌红少苔，手掌仍少许片状蜕皮，拟原方去天花粉，加怀山药30g,2剂，煎服，4天而愈。按语：本例初诊时，邪毒居气营之间，故用板蓝根、芦根、玄参、金银花、牛蒡子，宣透解毒，清热利咽。用生地黄、牡丹皮、茜草、紫草、白茅根、甘草，清火养阴，凉血解毒。本病为温毒侵犯肺胃，要步步顾护津液。二诊时虽皮疹渐退，但胸背、手指蜕皮，舌红少苔，有芒刺，呈杨梅舌，伤阴之象明显，故用南沙参、麦冬、玉竹、玄参、天花粉清肺胃之热，养肺胃之阴。用生地黄、丹皮、白茅根、甘草清热凉血，除其余邪。三诊时加怀山药以益脾胃之气，善润皮肤之燥。烂喉丹痧后期，正气虚弱，最易并发他症，凡小儿自诉心慌胸闷，关节疼痛，要特别注意观察治疗，即使无明显水肿，也做相关检查排除肾炎等并发症。

1.控制传染源。发现猩红热病人应及时隔离，隔离至临床症状消失，咽拭子培养链球菌阴性时解除隔离。对密切接触的易感人员应隔离7~12天。2.切断传播途径。对病人的分泌物和污染物及时消毒处理，接触病人应戴口罩。流行期间勿带小儿去公共场所。3.保护易感儿童。对密切接触病人的易感儿童，可早期预防。4.急性期卧床休息，注意居室空气流通，防止继发感染。5.供给充分的营养和水分，饮食宜以清淡易消化流质或半流质为主。6.注意皮肤与口腔的清洁卫生，可用淡盐水漱口或含漱。皮肤瘙痒者不可抓挠，蜕皮时不可撕扯。

《疡科心得集·辨烂喉丹痧顺逆论》:“夫烂喉丹痧者，系天行疫疠之毒，故长幼传染者多，外从口鼻而入，内从肺胃而发。”《喉痧正的·喉痧源流总论》:“疫痧盛行之际，室中宜粪除洁净，熏以名香，或杂烧檀、降、苍、芷之类，以辟除秽恶不正之气。”《治喉捷要·治喉捷要序》:“或饮雄黄酒一杯，或食大蒜，亦可保不传染。”