水痘

痘是由水痘时邪(水痘-带状疱疹病毒)引起的一种以皮肤出疹为主的急性呼吸道传染病，临床以发热，皮肤黏膜分批出现红色斑丘疹、疱疹、结痂，且同时存在为主要特征。因其疱疹内含水液，形态椭圆，状如豆粒，故称为水痘，也有“水疱”“水花”“水疮”等别名。西医学亦称水痘。本病主要通过水痘患儿或隐性感染者呼吸道传播为主，接触疱浆感染为辅。水痘传染性较强，出疹前24小时至皮疹结痂均有传染性，有7~8天。人群普遍易感，可在集体机构发生流行。一次感染水痘大多可获持久免疫，二次感染者极少。本病一年四季均可发生，冬春两季最多。任何年龄皆可发病，以6~9岁最多见，一般预后良好。少数体虚邪重者可发生内陷厥阴或邪毒闭肺之变证，甚危及生命。

• 本病病因为感染水痘时邪，病位在肺脾，病机为时邪蕴郁肺脾，湿热蕴蒸，透于肌表。水痘时邪经口鼻入侵，致肺气失宣，故病初表现为发热、流涕、咳嗽等症状，为肺卫表证，若邪毒进一步蕴结肺脾，脾运失健，水湿内停，与邪毒搏结，湿热蕴蒸，透于肌表，则疱疹布露，发为水痘，此时多为轻证，肺脾两经受邪。正盛邪轻则水痘稀疏，疹色红润，疱浆清亮，湿毒随疹透清解，故疱疹结痂而愈。正虚邪盛则邪毒炽盛，内犯气营，症见壮热烦躁，口渴，面红目赤，水痘密集，疹色暗紫，疱浆混浊等，为邪炽气营证。若体虚邪毒化火，正不胜邪，邪毒内陷厥阴心肝，则出现昏迷、抽搐之变证；或邪毒闭肺，出现高热，咳嗽，气喘，鼻扇，口唇青紫之变证。并发变证，严重者可危及生命。
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• 水痘病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病主要辨别轻重。

• 1.病史 常在发病前2~3周有水痘接触病史。2.临床表现 典型的水痘分为疹前期和出疹期。(1)疹前期 起病急，初起发热，体温不高，有咳嗽，清涕，食少等症。(2)出疹期 皮疹常在1~2天内出现，始见于头皮、面部，逐渐发展为躯干、四肢，最后遍及全身，为红色斑丘疹，很快变成椭圆形疱疹，大小不一，内含疱浆清亮，周围红晕，常伴瘙痒，继而结痂，痂盖脱离后不留疤痕。皮疹呈向心性分布，躯干多、四肢少，分批出现，此起彼落，在同一时期，斑丘疹、疱疹、干痂并见。严重者，出现壮热烦躁、神志模糊、咳嗽气喘、鼻扇痰鸣、口唇紫绀，或昏迷、抽搐等症。全身水痘稠密，甚至累及口咽、阴部，出现溃疡性损害，或皮疹出之不畅，疹色暗紫，疱浆混浊，周围红晕显露，肤痒难忍。3.辅助检查(1)外周血常规检查 白细胞总数正常或稍高。(2)血清学检测 血清水痘病毒特异性IgM抗体；双份血清特异性IgG抗体滴度4倍以上增高。(3)病原学检测 ①疱疹刮片：瑞氏染色法快速检测多核巨细胞；苏木素-伊红染色检测核内包涵体；免疫荧光法检测病毒抗原，敏感性高，有助于病毒学诊断。②病毒分离：水痘疱疹液或分泌物或血液。③核酸检测：聚合酶链反应(PCR):呼吸道上皮细胞和外周血白细胞特异性病毒DNA,是敏感、快速的早期诊断方法。
• 与脓疱疮、丘疹样荨麻疹、带状疱疹相鉴别
• 鉴别点水痘脓疱疮丘疹样荨麻疹带状疱疹病因水痘时邪暑湿热毒虫咬过敏带状疱疹病毒发病季节四季均发，冬春较多夏季春夏春秋季多见发病年龄6~9岁多见儿童多见好发婴幼儿成人多见，儿童时有发生皮疹部位皮疹呈向心性分布，躯干多、四肢少头面、颈项、四肢等暴露部位多见，躯干少多见于四肢与腰背沿一侧肋间成条状排列皮损特点分批出现，此起彼落，在同一时期，斑丘疹、疱疹、干痂并见红斑丘疹-水疱，疱浆混浊或脓疱，根盘红晕显著，壁薄易破，脓液干涸可成黄绿色厚痂，痂落后不留疤痕初为红色丘疹，丘疹中央有水疱，顶部略似疱疹黄豆大小，较硬，不易破损，10天左右逐渐结痂消退，有浅褐色色素沉着，皮疹奇痒不舒起病即见红斑、丘疹、疱疹疱壁薄、紧张发亮，周围红晕，疱疹密集成簇，或融合成片，或累累如串珠样，局部皮肤刺痛及痒感;疱疹间皮肤颜色正常

• 1.常证
• 2.变证
• 其他疗法

• 本病主要辨别轻重。
• 轻证多邪在卫分、气分，全身证候轻微，全身斑丘疹、疱疹、结痂出现1~2批不等即可痊愈，痘疹稀疏，色红润，疱浆清亮，时邪仅犯肺脾两经；重证多邪在气营、营血分，全身证候重，皮肤斑丘疹、疱疹、结痂出现5~6批不等，痘疹稠密，色紫暗，疱浆混浊，根盘红晕显著;若出现神昏、抽搐，或咳嗽气喘、鼻翼扇动，口唇紫绀等，为邪陷厥阴或邪毒闭肺之变证。

以清热化湿解毒为基本治则。根据不同证型，分别以疏风清热、利湿解毒、清气凉营、解毒渗湿。对邪陷心肝、邪毒闭肺之变证，治以清热解毒、镇惊开窍、开肺化痰，必要时应采取中西医结合抢救治疗。

• 1.常证
• 2.变证
• 邪炽气营阶段，因体虚邪毒化火，正不胜邪，易内陷转为变证，若出现高热，咳嗽气喘，鼻扇，口唇青紫等症，为邪毒闭肺之变证，治以清热解毒，开肺化痰，予麻杏石甘汤加减。若突然出现高热，神志模糊，甚至昏迷，抽搐等症，为邪毒内陷心肝之变证，治以清热解毒，镇惊开窍，给予清瘟败毒饮加减，加用安宫牛黄丸清热涤痰开窍。
• 其他疗法

• (黄建业医案——摘自《黄建业名老中医典型医案集》
• 牟某，男，4岁。1998年1月15日初诊。主诉：皮肤水疱疹1日。1日前家长发现患儿全身皮肤出现红色疹子、水疱，皮肤瘙痒，伴流清涕，鼻塞，尿黄，大便正常，疑似水痘，前来就诊。患儿病后精神好，无发热，咳嗽，曾服板蓝根冲剂效果欠佳。近日患儿在幼儿园有水痘接触史。未接种水痘疫苗。查体：体温36.8℃。望之精神好，颜面、胸背部皮肤可见红色斑丘疹、水疱、结痂，水疱壁薄透亮，根盘红肿，皮疹向心性分布，咽部充血，舌质淡红苔白，心、肺(-)。中医诊断：水痘(邪郁肺卫证)。治法：清热解毒，佐以除湿。主方：银翘散加减。处方：金银花6g,连翘6g,竹叶6g,板蓝根10g,苍术10g,薏苡仁10g,茯苓10g,防风6g,蝉蜕6g,荆芥6g,桔梗6g,黄芩6g,甘草6g。3剂，每次80mL,每日4~5次，1.5日1剂，水煎服。医嘱：避免抓破水痘，以防感染；注意精神状态和体温；避免食用辛辣食物与发物，以清淡食物为佳。二诊(1月19日):服药后疹减，涕止，口干饮水。今日大便黄稀2次，纳可，无呕吐。查体：望之精神好，原有水痘已结痂，未见新增水疱，咽不红，舌质红少津苔白，脉浮，心、肺(-)。经清热解毒除湿，邪毒外透，内湿渐化，故皮肤水疱减少。本期当清余邪，调脾胃，前方加减。处方：金银花6g,竹叶6g,黄芩6g,板蓝根10g,麦芽6g,建曲6g,苍术10g,薏苡仁10g,茯苓10g,薏苡仁10g,白芍6g,生地黄6g,甘草6g。2剂，水煎服，每次80mL,1日4~5次，2日1剂。按语：水痘由水痘时邪-带状疱疹病毒所致，为儿科常见传染病，传染性极强。《小儿药证直诀·疮疹候》载：“其疮出有五名，肝为水疱，以泪出如水，其色青小。肺为脓疱，如涕稠浊，色白而大。心为斑，心主血，色赤而小，次于水疱。脾为疹，小次斑疮，其主裹血，故赤色黄浅也。”本例患儿，皮肤发红色斑丘疹、水疱，瘙痒，流清涕，鼻塞，为水痘初起，风热轻证，病位在肺脾。因诊断早，治疗早，经中药疏风、清热、解毒、除湿、止痒治疗后，效果较好。

1.本病流行期间，少去公共场所。2.孕妇早期接触水痘后，应予水痘-带状疱疹免疫球蛋白肌肉注射，如患水痘应终止妊娠，避免发生先天性水痘综合征。3.控制传染源，水痘患儿应隔离至疱疹结痂为止。已接触水痘者应检疫3周。并立即给予水痘减毒活疫苗肌肉注射。被水痘患儿污染的被服及用具，应进行消毒。4.对使用大剂量肾上腺皮质激素、免疫抑制剂患儿，及免疫功能受损、恶性肿瘤患儿，在接触水痘72小时内可肌肉注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白，以预防本病；已发生水痘者应立即减量或停用。5.对水痘伴发热的患儿，应避免使用水杨酸制剂，以免发生瑞氏综合征。6.保持室内空气新鲜及皮肤清洁。7.对重证水痘患儿应密切观察病情变化，及早发现变证。8.接种水痘减毒活疫苗能有效预防易患儿童发生水痘，其保护率可达85%~95%,并可持续10年以上。

《小儿卫生总微论方·疮疹论》:“其疮皮薄，如水疱，破即易干者，谓之水痘。”《麻疹备要方论·辨症》:“疹出于脾肺二经，初必因外感而发，与伤风伤寒无异，特其症咳嗽喷嚏，面肿腮赤，目胞浮肿，眼泪汪汪，鼻流清涕，呵欠闷顿，乍凉乍热，手足稍冷，或中指独冷，睡时惊悸，或恶心呕哕，或以手掐面目唇鼻，是皆出疹之候。”《专治麻痧初编·卷三》:“疹后两目赤肿，壮热烦渴者，毒乘肺胃也。宜清胃解毒汤治之。”《彤园医书·小儿科》:“始终忌食姜椒生冷荤腥，外忌沐浴冷水、敷搽凉药，犯之则成疮癞水肿等症；又忌过于温暖，恐痂燥难脱而成烂疮。”