病毒性脑炎

病毒性脑炎为感受脑炎时邪引起的急性时行疾病，临床以发热、头痛、呕吐、项强，重者神昏、抽搐，甚至内闭外脱为特征。根据其病因及临床表现，属中医“温病”“急惊风”等范畴，温病中“暑温”“暑痉”“暑厥”有类似的症状描述。小儿病毒性脑炎由病毒感染引起，目前明确的病毒有100多种，主要有肠道病毒、疱疹病毒、虫媒病毒、腺病毒及某些传染病病毒，以肠道病毒最为常见，而以单纯疱疹病毒导致的脑炎最为严重，乙型脑炎病毒则是最常见的虫媒病毒。由于引起本病的病毒多样，故其发病季节和年龄较为分散，多为散发病例，偶见某些病毒引起的流行发病。人群普遍易感，学龄前、学龄期儿童发病率较高。大多数患儿预后良好，但也有少数患儿起病急骤，进展迅速，易造成不同程度的神经系统后遗症，甚至在短期内死亡。

• 本病病因为感受脑炎时邪。邪毒从口鼻而入，按温病卫、气、营、血规律传变。毒邪初侵卫分，表卫失和，可见发热、微恶风寒、鼻塞、流涕等症；传入气分，阳明热炽，则见高热、烦渴、便秘等；温热之邪多夹湿，若湿邪偏重，易困阻太阴，蒙蔽清阳，可见脘痞、呕恶、便溏、嗜睡等。热毒内窜营分，陷于厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则见高热、昏迷、抽搐，形成热、痰、风三证。邪毒深入营血，伤津劫液，阴分受伤，热伏于内，则见身热夜甚。血分有热，迫血妄行，则见皮肤发斑、衄血等。如邪毒炽盛，正气大伤，则可见呼吸深浅不匀、节律不整，甚则正不敌邪，内闭外脱，而见面白肢厥、脉微欲绝。病至后期常致气阴受伤，余邪留恋，热、痰、风不清，使病情迁延，甚则留下终身病残的后遗症。若伤及肝肾之阴，则筋骨痿软无力，足废不能用；若痰阻经络，血行不利，则肢体失用，或痰浊上泛，阻塞窍道，则口不能言。总之，本病病变脏腑主要在心、肝、脑。温热时邪侵袭，按卫、气、营、血规律传变，热、痰、风相互转化为主要病因病机。由于邪毒传变迅速，常卫气同病、气营同病、营血同病，甚则内闭外脱。后期邪恋正虚，或余热未尽，或痰蒙清窍，或内风扰动，亦为热、痰、风不尽之病机变化。
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• 病毒性脑炎病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病的辨证重在辨别病情的轻重，以及热、痰、风证的变化。

• 1.病史 有各种致病病毒感染的流行病学史。2.临床表现(1)初期 病程第1~3天，发热，头痛，恶心和呕吐，嗜睡，可有脑膜刺激征。(2)极期 病程第4~10天，持续高热，烦躁，嗜睡，谵妄，昏迷，抽搐，严重者呼吸衰弱，内闭外脱。(3)恢复期 病程第10天后，身热渐退，意识渐清，抽搐渐止，神经系统体征逐渐消失。重者可有持续低热，意识不清，痴呆，狂躁，吞咽困难，失语，失听，失明，肢体震颤或僵硬等。(4)后遗症期 少数重证病人6个月后仍留有恢复期症状，不能完全恢复，如痴呆、瘫痪、癫痫发作等。3.辅助检查(1)血常规 白细胞总数正常或偏低，分类以淋巴细胞为主。(2)脑脊液检查 脑脊液外观多清亮，白细胞总数正常或偏高，分类以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增加，糖及氯化物正常。(3)脑电图检查 主要表现为高幅度慢波，多呈灶性、弥漫性分布，可有痫样放电波。(4)影像学检查 CT和MRI均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则低密度或高密度影灶。(5)病毒学检查 从脑脊液、脑组织中分离出病毒，具有确诊价值。PCR技术可从患儿呼吸道分泌物、血液、脑脊液中检测出病毒DNA序列，以确定病原。
• 1.高热惊厥
• 多见于6个月~3岁的小儿，常在高热时出现，一般持续数分钟，多为一次性，抽搐停止后意识正常，一般情况好，无脑膜刺激征及神经系统阳性体征。常有既往史及家族史。
• 2.中毒型细菌性痢疾
• 多发生在夏秋季节，常在脓血便前突然高热、昏迷、抽搐，更易内闭外脱，一般无脑膜刺激征，肛拭或灌肠取粪便镜检可见大量脓细胞、白细胞、红细胞，脑脊液检查无变化。
• 3.与细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别
• 鉴别点病毒性脑炎细菌性脑膜炎结核性脑膜炎发病年龄任何年龄均可发病任何年龄均可发病，5岁以内多见多见于1~3 岁的婴幼儿流行病学有有有结核病接触史或有脑外结核史起病情况较急较急较缓慢病因病毒感染，以肠道病毒居多细菌感染，如脑膜炎双球菌、肺炎链球菌等结核杆菌感染主要症状发热、头痛、呕吐、惊厥、意识及运动障碍发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥发热、头痛、情绪淡漠、烦躁、精神不振、抽搐主要体征轻者无阳性体征，重者可出现脑膜刺激征阳性，局限性神经系统体征颈抵抗，脑膜刺激征、锥体束征阳性，颅内压增高脑膜刺激征阳性脑脊液检查脑脊液外观多清亮，白细胞总数正常或偏高，分类以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增加，糖及氯化物正常脑脊液外观混浊、压力增高，白细胞增多以中性粒细胞为主，糖含量降低，蛋白含量增高脑脊液检查白细胞总数中度增高分类单核细胞为主，糖及氯化物降低，蛋白含量增高，涂片抗酸染色可找到结核杆菌其他检查外周血白细胞总数正常或偏低，分类淋巴细胞为主。病毒学检查:从脑脊液、脑组织中分离出病毒，具有确诊价值外周血白细胞总数升高，以中性粒细胞为主。细菌学检查、血培养、脑脊液涂片找菌及细菌培养常阳性结核菌纯蛋白衍化物(PPD)试验阳性及血沉增快

• 1.邪犯卫气
• 2.邪炽气营
• 3.邪入营血
• 4.邪恋正虚
• 其他疗法

• 本病的辨证重在辨别病情的轻重，以及热、痰、风证的变化。
• 1.辨轻重 热势高，抽搐频繁，意识障碍出现早，持续时间长，甚则出现内闭外脱危象为重证；反之为轻证。2.辨热、痰、风 邪在卫气，以热为主；邪入气营、营血，出现神昏、抽搐，为热、痰、风三证俱全。恢复期低热不退为余热未尽，属热证；痴呆、狂躁、吞咽困难为痰蒙清窍，属痰证；肢体震颤、强直为内风扰动，属风证。

本病以清热、豁痰、开窍、息风为基本治则。根据卫、气、营、血的传变规律辨治，热在卫表者，宜透表散热；热在气分者，宜清气泻火或通腑泄热；邪入营血者，宜清营凉血，配合豁痰开窍，息风镇惊。恢复期宜扶正祛邪，余热未尽者，宜养阴或益气除热；痰蒙清窍者，宜豁痰开窍；内风扰动者，宜息风止痉。

• 1.邪犯卫气
• 证候：突然发热，无汗或少汗，口渴，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，颈项强急，舌质偏红，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数，指纹浮紫或紫滞。证候分析：时邪初侵，邪在卫表，则发热，无汗或少汗；迅速入里，阳明热炽，则高热口渴；暑邪扰心，则见烦躁；暑邪上蒙清窍，则见嗜睡，头痛，项强；暑犯阳明，胃失和降，或暑邪夹湿内阻，胃气上逆，则见恶心，呕吐。辨证要点：发热，头痛，恶心，呕吐，神烦或嗜睡，舌苔薄白或黄，脉浮数或洪数。治法：辛凉透表，清热解毒。主方：银翘散(《温病条辨》)合白虎汤(《伤寒论》)加减。常用药：金银花、连翘、淡豆豉、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、淡竹叶、甘草、石膏、知母。加减：湿偏重者，加香薷、广藿香、厚朴，或用新加香薷饮；便秘者，加大黄、芒硝，或用凉膈散；呕吐重者，加竹茹、半夏；嗜睡明显者，加石菖蒲、郁金；颈项强急者，加葛根、钩藤、僵蚕。
• 2.邪炽气营
• 证候：壮热持续，口渴引饮，剧烈头痛，恶心呕吐，神昏谵语，烦躁项强，四肢抽搐，痰鸣气粗，舌质红绛，或生芒刺，舌苔黄腻或糙，脉数弦或洪，指纹紫滞。证候分析：邪热蕴结气分不解，则见持续高热，口渴引饮；邪热上扰，则剧烈头痛；邪热犯于阳明，胃失和降，故恶心呕吐；邪热扰心，可见烦躁不安；痰阻气道，故痰鸣气粗；邪热内陷厥阴，闭阻心窍，引动肝风，则有神昏谵语，颈项强直，四肢抽搐；舌质红绛、舌苔黄糙为邪炽气营之象。辨证要点：高热，头痛，烦躁，恶心呕吐，神昏，抽搐，舌质红绛，苔黄糙。治法：清气凉营，涤痰镇惊。主方：清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。常用药：石膏、知母、水牛角、地黄、栀子、黄连、连翘、牡丹皮、赤芍、玄参、甘草。加减：抽搐频繁者，加羚羊角粉、钩藤、地龙；神昏谵语者，加安宫牛黄丸或紫雪散；喉间痰鸣者，加竹沥，或用石滚痰丸；呕吐不止者，加生姜、竹茹或玉枢丹。如见高热、昏迷、抽搐同时存在，舌质红绛，舌苔黄糙，脉大有力，不论有无腹胀便秘，可用大剂调胃承气汤以通腑涤痰，泄毒下行。
• 3.邪入营血
• 证候：发热起伏、朝轻暮重，昏迷不醒，两目上视，牙关紧闭，颈项强直，反复抽搐，胸腹灼热，肢端逆冷，或有衄血、皮肤发斑，舌干紫绛，卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细弦数，指纹紫。证候分析：邪毒深入营血，阴分受伤，热伏于内，则见发热朝轻暮重；痰热交结，深闭心窍，内动肝风，则有昏迷抽搐；热闭于内，气机不畅，阳气不达四末，可见胸腹灼热，肢端逆冷；血分有热，迫血妄行，故皮肤发斑，衄血；舌质紫绛而干，舌体卷缩僵硬，舌苔剥脱，脉细弦数，指纹紫为邪入营血，阴分受伤之象。辨证要点：发热起伏，朝轻暮重，昏迷不醒，反复抽搐，或有皮肤发斑，衄血，舌质紫绛。治法：凉血护阴，开窍息风。主方：犀角地黄汤(《备急千金要方》)合增液汤(《温病条辨》)加减。常用药：水牛角、白芍、地黄、牡丹皮、麦冬、石菖蒲、大青叶、全蝎。加减：昏迷不醒者，加安宫牛黄丸；抽搐不止者，加羚羊角、钩藤、地龙；喉间痰鸣者，加竹沥、胆南星、天竺黄；若面白、肢厥者，急予独参汤灌服至宝丹；大汗淋漓、脉微欲绝者，急予参附龙牡救逆汤。
• 4.邪恋正虚
• 其他疗法

• 王伯岳医案——摘自《王伯岳医学全集》
• 高某，女，9岁，住院号8417。1965年9月7日诊。因发热，头痛2天，由某医院经腰穿诊断为“乙脑”,于9月7日转我院住院治疗。患儿身热无汗，头痛身痛，困倦嗜睡，口渴喜饮，腹满不欲食，大便调，小便短赤，舌尖红，苔黄，脉浮数。查体：体温38.8℃,神清，项强，颈淋巴结未触及，布氏征阳性。血常规：白细胞34×109/L,中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.16。西医诊断：乙型脑炎。中医诊断：暑温。证属风热袭表，湿阻中焦。治以辛凉解表，芳香化湿。处方：金银花15g,鲜荷叶、香薷、鲜芦根各12g,连翘、豆豉、鲜藿佩兰各9g,僵蚕10g,薄荷(后下)、生甘草各6g。服6剂后，病情有所加重，体温40.5℃,烦躁，时有腹痛，苔黄厚，脉滑数，余症同前。此表尚未解，邪已人里，卫气同病，宜清气透卫，解毒祛湿。处方：金银花、鲜芦根、香薷各15g,连翘、鲜藿佩、生地黄、知母各9g,生石膏(先煎)45g,大青叶30g,丹皮、鲜荷叶各12g,六一散18g(包)。上方服4剂后，体温渐降至正常，继以本方加谷芽9g,治疗8天，痊愈出院。按语：暑温夹湿，胶漆难已，症见壮热，恐邪内陷，速以清透芳化法，并以生地黄、牡丹皮“先安未受邪之地”,这是治疗本病初起的常用方法之一。

1.隔离患者至体温正常。2.病室保持通风。供给充足水分，予清淡、富有营养的流质饮食，不能饮食者可用鼻饲，或静脉营养。3.密切观察面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等变化，及时发现危重证。昏迷、抽搐患者按急惊风护理。4.积极灭蚊、防蚊，切断传播途径。及时预防接种，保护易感人群。

《温病条辨·解儿难》:“暑痉，按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂……如夏月小儿身热头痛，项强无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮；有汗则仍用银翘散，重加桑叶；汗多则用白虎；脉花而喘，则用人参白虎；身重汗少，则用苍术白虎；脉孔面赤多言，喘喝欲脱者，即用生脉散；神识不清者，即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角；神昏者，兼用紫雪丹、牛黄丸等；病势轻微者，用清络饮之类。”