百日咳

百日咳是由百日咳时邪(百日咳杆菌)引起的急性时行病，临床以阵发性痉挛性咳嗽，咳毕伴有特殊的鸡鸣样吸气性吼声为主要特征。古代医籍所述“顿咳”“顿嗽”“顿呛”“鹭鸶咳”与本病类似；因其具有高度传染性，又称“天哮呛”“疫咳”等。在不进行有效治疗的情况下，病程可持续3个月左右，故名“百日咳”。本病的病原为百日咳杆菌，传染源主要为百日咳患者和潜在感染者，主要通过空气飞沫传播，发病前1~2天至病程3周内传染性最强。人群普遍易感，小婴儿或未达到疫苗接种年龄的儿童为最易感人群。本病全年均可发生，主要见于冬春季节。自广泛施行百白破疫苗接种以来，发病率已明显下降，但近几年来，发病率又有逐年升高的趋势。

• 百日咳时邪郁于肺经，化火生痰，胶结气道，导致肺失清肃，肺气上逆为本病主要病因病机。1.邪犯肺卫，肺失宣肃 邪毒从口鼻而入，侵犯肺卫，肺气失宣，表卫失和，则咳嗽、流涕，或有发热。2.邪壅气道，肺气上逆 疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，气冲上逆，则咳嗽阵作，甚则连咳数十声；痰涎吐出后，气道通畅，咳嗽暂时缓解。病久影响他脏，犯胃则胃失通降，而见呕吐；肺气宣降失常，大肠、膀胱亦随之失约，故咳剧则二便失禁；若引动心、肝之火，乘肺则衄血、咯血；婴幼儿体禀不足，肺气娇弱，痰热蕴阻，肺气闭郁，可产生咳喘气促之肺炎喘嗽；若痰浊内阻，痰盛生惊，则可见昏迷、抽搐之变证。3.气阴耗伤，肺脾两虚 病至后期，邪气渐退，气阴耗伤，可见肺脾气虚或肺阴亏损。
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• 百日咳病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病辨证主要辨轻重。

• 1.病史 流行季节多见，有百日咳接触史，多为未接种百白破疫苗者。潜伏期一般7~14天，最长21天。2.临床表现(1)初咳期 自发病至出现阵发性痉挛性咳嗽，一般为1~2周。最初有上呼吸道感染的症状，如流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽等。2~3天后，咳嗽为突出表现，且日渐加重，常日轻夜重。(2)痉咳期 出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，一般持续2~6周，亦可长达2个月以上。痉咳特点为成串的、接连不断的痉挛性咳后，伴一次深长吸气，发出特殊的高音调鸡鸣样吸气性吼声，痉咳严重时可见舌系带溃疡。痉咳可反复多次出现，直至咳出大量黏稠痰液，有时伴呕吐。间歇期无特殊表现。咳嗽虽重，但无并发症者肺部无明显阳性体征。年幼体弱儿，常无典型痉咳，缺乏鸡鸣样吼声，表现为阵发性憋气、青紫，甚则窒息、惊厥，易出现并发症，病死率高。(3)恢复期 咳嗽频率和严重程度逐渐减轻，咳嗽后呕吐也逐渐缓解，病程为2~3周。并发肺炎、肺不张等其他病症者，可迁延不愈，持续数月。3.辅助检查(1)血常规 早期白细胞总数升高，可达(20～40)×10⁹/L,淋巴细胞升高，可占60%~80%。(2)细菌培养 咽拭子细菌培养早期阳性率较高，在疾病第1周阳性率高达90%,以后降低。(3)抗原抗体检 测鼻咽拭子涂片做直接或间接免疫荧光抗原抗体检测，前者用于早期诊断，后者多在发病2周后呈阳性。
• 与百日咳综合征、支气管炎、肺炎、感冒、气管、支气管异物相鉴别
• 鉴别点百日咳百日咳综合征支气管炎、肺炎感冒气管、支气管异物病史有百日咳患者和潜在感染者接触史除百日咳以外的病原体接触史，如副百日咳杆菌、肺炎支原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等有感冒、咳嗽，或麻疹、水痘等病史气候骤变，冷暖失调，感受外邪，或与感冒病人接触有异物吸入史临床特点阵发性痉挛性咳嗽，咳毕伴有特殊的鸡鸣样吸气性吼声类似百日咳的痉挛性咳嗽肺炎者伴痰壅、气促、鼻扇，无鸡鸣样吸气性吼声，常伴发热，肺部听诊可有干湿啰音无明显逐日加重及日轻夜重的咳嗽症状病程较短，易于康复起病突然，无鸡鸣样吸气性吼声辅助检查病原学检查可明确病原学检查可明确胸部X光片有炎症改变细菌感染时血象可升高支气管镜或X线片可以看到异物

• 1.邪犯肺卫(初咳期)
• 2.痰火阻肺(痉咳期)
• 3.气阴耗伤(恢复期)
• 其他疗法

• 本病辨证主要辨轻重。
• 轻证痉咳不甚，发作次数较少，痉咳时痛苦表现较轻、持续时间较短，易于恢复。重证痉咳剧烈，发作频繁，痉咳时痛苦万状，常伴见咯血、衄血、目睛出血，面胁胀痛，舌下生疮，面目浮肿，二便失禁，且痉咳持续时间长，发生变证或难于恢复。

本病以泻肺清热，化痰降逆为基本治则。按不同的阶段又有宣肺、泻肺、养肺之侧重。

• 1.邪犯肺卫(初咳期)
• 证候：初起咳嗽，流涕，或有发热、咽红，2~3天后，咳嗽逐渐加重，日轻夜重，痰液稀白或稠黄，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮有力，指纹浮红或浮紫。证候分析：邪毒首犯肺卫，肺卫失宣，则咳嗽、流涕，或有发热；邪毒入里化热，灼津为痰，肺气上逆，则咳嗽逐渐加重，并日轻夜重。辨证要点：流涕，或有发热，咳嗽日轻夜重，逐渐加重，脉浮。治法：疏风解表，宣肺止咳。主方：桑菊饮(《温病条辨》)加减。常用药：桑叶、菊花、桔梗、百部、苦杏仁、紫苏叶、枇杷叶、连翘、芦根、薄荷。加减：痰稠不易咳出者，加瓜蒌、竹沥、黛蛤散；咳嗽加剧者，加黄芩、白芍、僵蚕。
• 2.痰火阻肺(痉咳期)
• 证候：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，吐出痰涎及食物而止，入夜尤甚，痰液黏稠，可伴呕吐、胁痛、舌下生疮、目睛出血、咯血、衄血、二便失禁，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数，指纹紫滞。小婴儿可伴窒息、神昏、抽搐。证候分析：邪毒郁于肺经，痰火互结，深阻气道，气逆上冲，而发痉咳。咳后骤然吸气，发出鸡鸣样吼声；待吐出痰液，呕吐乳食，气道通畅，暂时缓解而止；肺火及肝，则胁痛、目睛出血；小婴儿痰火内阻，呼吸不利，则致窒息，甚至邪陷心肝，而见神昏、抽搐。辨证要点：阵发性痉咳，伴吸气性鸡鸣样吼声，痰液黏稠，吐出痰涎及食物而止，夜间尤甚，舌质红，苔黄，脉滑数。治法：化痰降逆，泻肺清热。主方：桑白皮汤(《景岳全书》)合葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)加减。常用药：桑白皮、半夏、紫苏子、百部、苦杏仁、浙贝母、黄芩、黄连、栀子、葶苈子、大枣。加减：痉咳频作者，加僵蚕、蜈蚣、龙胆、钩藤；痰液黏稠者，加竹沥、海浮石；呕吐频繁者，加赭石、旋覆花、竹茹；两胁疼痛者，加柴胡、郁金；目睛红赤者，加菊花、地黄；咯血、衄血者，加白茅根、藕节炭、侧柏叶；夜间咳频者，加天冬、麦冬；神昏、抽搐者，加全蝎、蜈蚣。
• 3.气阴耗伤(恢复期)
• 证候：痉咳缓解，鸡鸣样吼声消失。可见咳声无力，痰白清稀或干咳无痰，神倦乏力，气短懒言，声音嘶哑，纳呆食少，自汗或盗汗，大便不实，舌质淡，苔少或无苔，脉细。证候分析：咳嗽日久，耗伤气阴。气虚则咳声无力，神倦乏力，气短懒言，自汗；阴虚则干咳无痰，声音嘶哑，盗汗，舌质红，苔少或无苔，脉细。辨证要点：咳声无力或干咳无痰，气短懒言，自汗盗汗，声音嘶哑，舌质红，苔少或无苔，脉细。治法：益气养阴，润肺止咳。主方：人参五味子汤(《幼幼集成》)合沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减。常用药：党参、沙参、白术、茯苓、枇杷叶、百部、五味子、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、甘草。加减：咳嗽不止者，加紫菀、款冬花、苦杏仁；纳呆食少者，加砂仁、六神曲、麦芽；大便不实者，加白扁豆、山药；盗汗甚者，加地骨皮、浮小麦、牡蛎；大便干结者，加火麻仁、瓜蒌。
• 其他疗法

• 刘韵远医案——摘自《儿科名医刘韵远临证荟萃》
• 谢某，男，3岁。1989年3月6日初诊。患儿咳嗽6~7天，流涕，曾用抗生素、肺炎合剂等治疗，但咳嗽仍不见轻且日渐加重，阵咳伴吐稀白黏液，偶有低热。请刘老会诊。查患儿面色微红，双睑轻度浮肿，舌质淡，舌尖红，苔白，脉浮数。辨证为时邪犯肺，肺失宣降，气逆而咳。治以宣肺解表，降逆止咳。处方：麻黄2g,杏仁10g,桔梗6g,紫苏梗10g,炙百部10g,白前15g,紫苏子6g,生姜3g。二诊：服药6剂，未见好转，阵咳加重，昼轻夜重，咳时面红目赤，弯腰曲背，缩成一团，涕泪俱出，咳到尾声时有深吸气样吼声，伴呕吐痰涎、鼻衄。查患儿双眼周围皮肤可见针尖大小出血点，右眼结膜有黄豆大出血斑，面目浮肿。血常规：白细胞18×10⁹/L,中性粒细胞0.40,淋巴细胞0.60。舌质微红，苔白，舌系带两侧红肿，脉滑数。辨证以疫毒伏痰互结，阻塞气道，肺气不利，肝气上逆而致痉咳不已。治以清热化痰，肃肺平肝，降逆止咳。处方：桑白皮10g,炙百部15g,白前15g,胆南星3g,紫菀10g,僵蚕10g,蝉蜕6g,生赭石10g,天竺黄6g。三诊：患儿服上方3剂后阵咳减少，夜咳仍甚，咳吐痰涎或食物后方可缓解，面目浮肿如前，舌质红苔白，舌系带两侧红肿变白、出现溃烂，脉滑数。症情同前，拟上方加减。处方：桑白皮10g,炙百部15g,白前15g,胆南星3g,地龙6g,蝉蜕6g,生赭石10g,紫苏子6g,天竺黄6g。四诊：患儿服3剂药后阵咳在减，咳时回声消失，面目浮肿消失，右眼结膜出血点色淡，面色苍黄，神疲无力，自汗甚，手足心热，胃纳欠佳，舌质淡苔少，舌下系带溃烂、色淡，脉细无力。以邪去正虚，气阴耗伤。治以益气养阴固肺，佐以化痰止咳。处方：太子参10g,五味子6g,沙参10g,黄芪15g,麦冬10g,川贝母6g,紫菀10g,炙甘草6g,白果10g。服药6剂，阵咳消失，食欲增加而康复。按语：本病除典型阵发痉咳外，在发病初期舌下两侧金津、玉液穴出现似重舌样肿起，由小而大，由短到长，由舌下两侧逐渐向舌系带根下部延伸，渐相连接。随着痉咳的加重，此肿物由红变淡，由淡变黄，由黄变白而后溃烂。在病初期舌下两侧肿起时常伴有痉咳的出现，可作为早期诊断特征。本病系感受时疫之邪，病邪由口鼻而入，首先犯肺，伤及肺络，继传肝、脾。肝强脾弱而生痰咳，痉咳不已系肝咳之状。肝气上逆，肺失清肃则气机不畅，气逆而痉咳。血随气逆，上攻肝窍，故临证多见面赤，甚有鼻衄，眼结膜出血等。治疗上以肃肺平肝，降逆止咳为主。用生赭石、紫苏子降逆平肝止咳；地龙、僵蚕缓痉；胆南星、天竺黄化痰；重用炙百部、白前止咳。待病进入恢复期，因久咳伤肺，肺阴亏损，用益气养阴化痰止咳之品。方中用黄芪益气，太子参、沙参养肺阴，佐以五味子敛肺止咳，此乃酸甘化阴之意。

1.隔离患儿3~4周，有密切接触史者观察21天。2.痉咳时轻拍背部，使痰液易咳出，防止痰液吸入引起窒息。3.小婴儿患百日咳要密切观察其生命体征，发生窒息、神昏、抽搐时及时抢救。4.注意休息、营养，室内空气要流通，保持一定湿度，避免痉咳诱发因素。5.预防可接种百日咳菌苗。

《幼科金针·天哮》:“夫天哮者，上古之书，从无定见方。今治法亦属混淆，其何故也?盖因时行传染，极难奏效。其症，嗽起连连，而呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。治法降火清金，消痰驱风，以启云抱龙丸主之。若延久，便当保肺清金，以款冬花膏敛不足之金，此大略也。”