传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症简称“传单”,是由EB病毒引起的急性感染性疾病，临床表现多样化，以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大，周围血象异形淋巴细胞和单核细胞增多为主要特征。属中医学温病范畴。本病秋冬季发病率稍高，多为散发，偶见流行。任何年龄皆可发病，多数病例呈良性经过，年长儿症状较重，严重病例可出现脑炎、格林巴利综合征、肺炎、呼吸道梗阻等并发症。本病病程长短不一，自数周至数月不等。患病后一般可获得终生免疫。

• 本病病因为外感温热病邪。疾病多循卫气营血传变，初在肺卫，结于咽喉，继而传入气营，亦内传脏腑，流注经络，伤及营血。热、毒、痰、瘀等因素可贯穿始终，热毒内传，灼津为痰，熬血成瘀，痰瘀互结，耗气伤阴为本病的基本病理。温热病邪从口鼻而入，首犯肺胃，卫表失和，肺失宣肃则恶寒发热头痛；上攻咽喉则咽红肿痛；胃失和降则恶心呕吐。热毒炽盛，由表入里，传入气营，则壮热烦渴；热毒炼液为痰，凝血为瘀，痰火瘀结，上攻咽喉则咽喉肿痛溃烂，流注经络则淋巴结肿大，充斥脏腑则腹中积聚痞块(肝脾肿大)。热毒内窜营血，迫血妄行，可见皮疹发斑，或衄血尿血等症状。由于热毒内陷心肝，可发为抽搐昏迷；痰热内闭于肺，发为咳嗽痰喘；痰火流窜脑络，可致目眼歪斜、失语瘫痪；若夹湿邪瘀滞肝胆，则发为黄疸。本病程较长，病至后期气耗阴伤，同时热毒痰瘀之邪不易速清，常瘀滞流连，症状消失缓慢。
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• 传染性单核细胞增多症病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

辨证的关键在于分清卫气营血的不同阶段

• 1.病史 发病前1~2周有本病接触史。2.临床表现(1)起病初始，可有轻重不同的前驱症状，如全身不适、畏寒发热、乏力、恶心呕吐、食欲不振等。(2)发病期典型表现①不规则发热：体温在38~40℃,热程大多1~2周，少数可达数月。虽有高热但中毒症状不显著。②淋巴结肿大：颈后及全身淋巴结肿大与发热同时出现，并轻度压痛，大小不等，无粘连，在病程第1周即可出现，2周后逐渐消退，少数持续数月甚至数年。③咽峡炎：有咽部充血、扁桃体肿大，可见灰白色假膜，易剥脱，少数有溃疡。④肝脾肿大：约半数有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂。肝大者可有肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。⑤皮疹：10%~20%的病例在病后1周出现皮疹，其形态呈多样性，或斑丘疹，或猩红热样皮疹，或麻疹样皮疹，以躯干部为主，数日内渐退。(3)本病常累及肺、肝、肾、脑等器官，而出现咳喘、黄疸、血尿，惊厥及瘫痪失语等症状，病程2~4周。恢复期全身症状消退，但精神疲软，淋巴结及脾肿大消退较慢，持续数周或数月。3.辅助检查(1)血常规 起病1周末白细胞总数可上升至(10~20)×10°/L,分类以单核和淋巴细胞增多为主，占白细胞总数60%或以上，异型淋巴细胞>10%或绝对值>1.0×10⁹/L,依其形态可分为空泡型、不规则型和幼稚型三型。(2)血清嗜异性凝集试验 比值>1:64,豚鼠肾吸收后>1:40,牛红细胞吸附后为阴性。(3)EB病毒抗体测定 IgM、IgG在起病1周内即可出现，前者持续4~8周，后者终生存在。
• 与巨细胞病毒感染、溶血性链球菌感染、传染性淋巴细胞增多症、急性淋巴细胞白血病相鉴别
• 鉴别点传染性单核细胞增多症巨细胞病毒感染溶血性链球菌感染传染性淋巴细胞增多症急性淋巴细胞白血病症状和体征长期不规则发热，可见淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大，可伴有以躯干部为主的多形性皮疹长期发热、肝脾肿大等症状类似传染性单核细胞增多症，但很少出现咽痛和淋巴结肿大发热、咽峡炎、淋巴结肿大等症与传染性单核细胞增多症早期类似发病年龄以10岁以下为主，可有轻度发热，上呼吸道感染或胃肠道症状发热，淋巴结、肝脾肿大辅助检查外周血白细胞总数升高，以单核及淋巴细胞增多为主，异型淋巴细胞>10%或绝对值>1.0x10⁹/L。血清嗜异性凝集试验阳性。EB病毒抗体测定阳性血清嗜异性凝集试验阴性。血清特异性巨细胞病毒 IgM 抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体也有助于鉴别血象中中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养可得阳性结果，且青霉素治疗有效外周血白细胞总数可升高，分类中以成熟淋巴细胞为主，占60%~90%，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集试验阴性嗜异性凝集试验阳性，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板大多正常，骨髓象白幼稚细胞比例不增高

• 1.邪郁肺胃
• 2.气营两燔
• 3.正虚邪恋
• 其他治疗

• 辨证的关键在于分清卫气营血的不同阶段
• 本病的发生、发展、转归，呈温病演绎，具有卫气营血的一般传变规律，辨证的关键在于分清卫气营血的不同阶段，抓住热、毒、痰、瘀的病机本质，以及实证、虚证的相互转化和兼夹。1.辨轻重 邪在卫分气分，常以发热，咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大为主，属轻证；邪在气营(血)分，常伴咳喘，黄疸，热盛动风，为重证。由于本病表现复杂多样，虽有上述病变规律，但主症表现往往以某一器官为著,构成了临床上的不同分型。2.辨虚实 本病初中期，邪在卫、气、营分，属实证；后期，津伤气耗，正虚邪恋，迁延不愈，属虚证。辨证时要抓住热、毒、痰、瘀这一基本病理特征，痰结者可见全身淋巴结肿大，血瘀则可见肝脾肿大。病程迁延反复不愈者，可呈现虚中夹实证候，均需细辨。

本病以清热解毒，化痰祛瘀为基本治则。在卫宜疏风解表，在气则清气泄热，化痰散结，毒入营血宜清营凉血，后期气阴耗伤则需益气养阴，兼清余邪，若兼湿邪夹杂，则应化湿利湿，通络达邪。

• 1.邪郁肺胃
• 证候：发热，微恶风寒，咽红疼痛，颈部瘰疬，纳差，恶心呕吐，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。证候分析：温疫时邪，初犯肺卫，故发热，微恶风寒，咽红疼痛；邪郁化热，热毒瘀滞，则见瘰疬；邪犯胃腑，则纳差，恶心呕吐；舌边尖红、苔薄白或薄黄、脉浮数为邪郁肺胃之象。辨证要点：发热恶风，咽红疼痛，颈部瘰疬，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，清肺利咽。主方：银翘散(《温病条辨》)加减。常用药：金银花、连翘、淡豆豉、山慈菇、瓜蒌、牛蒡子、荆芥、薄荷、芦根、桔梗、甘草。加减：咽喉肿痛者，加马勃、射干、山豆根；瘰疬较大者，加夏枯草、浙贝母、蒲公英；皮疹色红者，加紫草、白鲜皮、蝉蜕。
• 2.气营两燔
• 证候：壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，乳蛾肿大，甚则溃烂，口臭便秘，面红唇赤，皮疹显露，瘰疬，胁下痞块，舌质红，苔黄糙，脉洪数。证候分析：表邪不解，入于肺胃，热毒内炽，故壮热烦渴，口臭便秘；邪毒化热，上攻咽喉，则咽喉红肿疼痛，乳蛾肿大，甚则溃烂；痰热瘀血互结，则瘰疬，胁下痞块；舌质红、苔黄糙、脉洪数为气营两燔之象。辨证要点：咽喉肿痛，壮热烦渴，瘰疬，胁下痞块，舌质红，苔黄糙，脉洪数。治法：清气凉营，解毒利咽。主方：清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。常用药：石膏、知母、甘草、黄连、黄芩、栀子、水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、连翘、玄参、桔梗。加减：胁下痞块者，可合用清肝化痰丸加减。发热目黄，皮肤黄染者，可合用茵陈蒿汤加减。咳嗽气急，鼻扇，口唇紫绀者，可合用麻杏石甘汤加减。颈项强直，神识不清，肢体抽动，或瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，失语，斜视，痴呆，迟钝者，可合用犀地清络饮加减。
• 3.正虚邪恋
• 证候：病程日久，发热渐退，或见低热，瘰疬、胁下痞块明显缩小，气短乏力，口渴少饮，小便短赤，大便干结，舌质淡或红，苔少或花剥，脉细弱。证候分析：热病日久，气阴两伤，余邪未尽，故发热渐退，或见低热，瘰疬、胁下痞块明显缩小；伤气者，则气短乏力；伤阴者，见口渴少饮，小便短赤，大便干结；舌质淡或红、苔少或花剥、脉细弱乃气阴两伤之象。辨证要点：发热渐退，或见低热，瘰疬、胁下痞块明显缩小，舌质淡或红，苔少或花剥，脉细弱。治法：益气生津，清解余热。主方：青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)加减。常用药：青蒿、鳖甲、地黄、知母、牡丹皮、桃仁、赤芍。加减：食欲不振者，加谷芽、麦芽；瘰疬肿大经久不消者，加玄参、牡蛎、夏枯草；胁下痞块较大者，加丹参、郁金、三棱、莪术；小便黄赤，淋沥不尽者，加白茅根、大蓟、小蓟。
• 其他治疗

• 周耀庭医案——摘自《周耀庭临床经验集》
• 端某，男，3岁。患儿因发热2周，用抗生素无效而来中医门诊。体温在37~38.5℃,每天晨起及上午热轻，午后热重，每次体温上升以前均有恶寒现象(往来寒热),轻咳有痰，口微渴，尿黄，胃纳欠佳，大便正常，颈、腋下及腹股沟有淋巴结肿大，尤其以颈淋巴结肿大为著,可触及小枣大小淋巴结多个，活动，不粘连。血常规示白细胞总数18×10⁹/L,淋巴细胞比例为60%左右，异常淋巴细胞比例为8%,肝大7.5cm,脾3cm。中医所见：面色咣白，精神尚好，无烦躁不安现象，舌尖红，舌苔淡黄腻，脉弦滑略数。西医诊断：传染性单核细胞增多症。辨证：湿热留恋，郁结少阳。治法：清化湿热，和解少阳，化痰破结。处方：蒿芩清胆汤加减。青蒿10g,黄芩10g,柴胡10g,枳壳6g,金银花10g,连翘10g,茵陈10g,滑石10g,青黛10g,夏枯草10g,土贝母6g,瓜蒌15g,槟榔6g。7剂。效果：服药3剂发热即退，淋巴结亦见明显缩小，原方继服6剂淋巴结缩小接近正常，血象：白细胞总数9.6×109/L,异常淋巴细胞比例为2%,肝明显缩小，脾已不能触及，病愈而停药。按语：薛生白曰“寒热如疟，湿热阻遏膜原”。在长期发热病例中，如表现为往来寒热，类似疟疾，则有湿阻膜原的可能，在结合其他脉证加以确定。此证往来寒热2周，苔腻脉弦，可以确立这一辨证。湿热为阴阳合邪，在机体阳气衰弱时邪气方盛，故而在下午与晚间发热加重，颈与腋下以及腹股沟为少阳经气所过处，此处淋巴结肿大为湿热郁结成痰，郁结少阳经所致。又因苔腻而黄，舌尖红，脉数，呈现湿热并重，故方选蒿芩清胆汤加减。方中青蒿、柴胡、黄芩和解表里，清热透邪；茵陈、连翘、滑石、青黛清热利湿；枳壳、槟榔理气破湿热之结；土贝母、夏枯草、连翘配合瓜蒌化痰散结以消痰核，金银花清热解毒。

1.急性期患儿应予呼吸道隔离，口腔分泌物及其污染物要严格消毒。集体机构发生本病流行，可就地隔离检疫。2.急性期患儿应卧床休息2~3周，减少体力消耗。3.高热期间多饮水，进食清淡易消化的食物，保证营养及足够热量。4.注意口腔清洁卫生，防止口腔、咽部并发感染。5.出现并发症如肺炎、肝炎、心包炎、心肌炎、神经系统疾病，按各疾病常规进行护理。6.脾大者避免剧烈运动及外伤，防止脾破裂。

《诸病源候论·小儿杂病诸候二》:“四时之间，忽有非节之气伤人，谓之天行。大体似伤寒，亦头痛壮热，其热入于脾胃，停滞则发黄也。脾与胃合，俱象土，其色黄，而候于肌肉。热气蕴积，其色蒸发于外，故发黄也。”《温病条辨·上焦篇》:“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。”《诸病源候论·小儿杂病诸候四》:“风热毒气客于咽喉、颔颊之间，与血气相搏，结聚肿痛。”《素问·阴阳应象大论》:“冬伤于寒，春必温病。”