胎漏

妊娠期阴道少量流血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹坠胀者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”等。本病首见于《金匮要略方论 · 妇人妊娠病脉证并治》,其中有因癥病而致胎漏的记载并提出 “下其癥”的治则治法。隋代《诸病源候论》指出“漏胞者……冲任气虚，则胞内泄露”。明代 《济阴纲目》补充了其发病原因并提出了胎漏主要治则“胎漏宜清热”。清代《医林改错 · 少腹 逐瘀汤说》则提出血瘀致胎漏的治法。本病以孕后阴道少量出血，而无腰酸腹痛为临床特征。若病情发展，出现腰酸腹痛下坠，则 为胎动不安。西医学妊娠早期的先兆流产和妊娠中晚期的前置胎盘出血，可参照本病辨证论治。

本病主要发病机理是冲任不固，不能摄血养胎。常由气虚和血热所致。1 . 气虚 素体虚弱，或大病久病损伤正气，或孕后饮食劳倦、思虑过度伤脾，气血生化不 足，气虚则统摄无权，冲任不固，发为胎漏下血。2 . 血热 素体阳盛血热，或七情郁结化热，或外感邪热，或阴虚内热，热扰冲任；或孕后 阴血下聚养胎，阴血更虚，血热更甚，热伏冲任，迫血妄行，冲任不固，以致胎漏。

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

• 1.病史  有停经史，或有早孕反应。2.症状  妊娠期间出现少量阴道流血，时下时止，或淋漓不断，但无腰酸、腹痛、小腹 坠胀。3.检查 (1)妇科检查  子宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符合。 (2)辅助检查  ①尿妊娠试验阳性。②超声检查：提示宫内妊娠，可见完整妊娠囊，或有原 始心管搏动，或有胎心音或胎动存在。
• 1. 激经  
• 胎漏与激经共同点均是妊娠后出现少量阴道流血，而无腰酸腹痛，妇科检查提示 子宫增大符合妊娠月份；妊娠试验阳性；超声检查胚胎或胎儿发育无异常。不同点在于胎漏出现的阴道流血是无规律的，其停止亦无确定时间；而激经的出血是有规律的，孕后在相当于月经期 时，有少量阴道流血，无损于胎儿生长、发育。
• 2 .胎死不下 
• 有早孕史，可伴少量阴道流血，孕中期不见小腹增大，未觉胎动；已觉胎动 者后胎动消失。妇科检查子宫小于妊娠月份，宫口未扩张；妊娠试验阳性或阴性；超声检查无胎 心、胎动，或胎头不规则变形。
• 3 . 崩漏 
• 多发生在青春期和绝经前，亦可发生在育龄期，可表现为停经数月后出现不规则 子宫出血，往往无腹痛。妊娠试验阴性；超声示宫内宫外均未见妊娠囊。
• 本病之阴道流血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，若经保胎治疗仍流血难止者，应在 常规消毒下做妇科检查，查看宫颈有无宫颈息肉或其他宫颈占位引起的出血。

• 1 . 气虚证
• 2 .血热证
• 其他疗法

• 夏桂成实用中医妇科学 (中国中医药出版社)
• 夏师认为，本病既要重视主要病变的特点，⼜要重视辨证论治，不仅要保胎成功，⽽且要达到优⽣优育的⽬的。兹就夏师治疗本病的经验分别介绍如下。1.补养肾⽓以固先天之本是主要治法，但需与养⾎相结合《⼥科经纶》引《⼥科集略》⽈：“⼥⼦肾脏系于胎，是⺟之真⽓，⼦所系也。若肾⽓亏损，便不能固摄胎元。”因此补养肾⽓是固摄胎元的主要⽅法。我们体会，⼥⼦以⾎为主，孕后⾎聚养胎，在补养肾⽓的⽅药中常需结合养⾎。《医学衷中参西录》中所制的寿胎丸是补肾安胎的著名⽅剂，其中亦含有养⾎的药物。汉唐以来，保胎最为常⽤的是㬵艾汤，或称㬵艾四物汤。在宋代的《妇⼈⼤全良⽅》中，加减㬵艾汤就有近10张⽅⼦，可⻅其运⽤之⼴、之多。这也说明在补养肾⽓中不能忽视养⾎的重要性。夏师认为，在⾎中补养肾⽓，要注意到脾胃的运化问题。如腹胀泄泻明显者，选⽤养⾎药时宜慎重。2.宁⼼安神，调节情志，稳定⼼理，使⼼肾相济以稳固胎元⼦宫者，受孕后当固藏，但固藏⼜必与肾有关，与胞脉胞络的制约有关。《傅⻘主⼥科》中曾多处提到“胞脉者上系于⼼”、“胞脉者系于肾”，可⻅，⼦宫之藏、胞脉胞络之制约实与⼼肾交济密切关联。我们在临床上观察到，胎漏者⼤多有流产史，甚则多次流产，所以受孕后⼼理紧张，夜不安眠，以致⼼肾不能相济，⼦宫失于固藏。夏师常在补肾安胎⽅药中加⼊钩藤、莲⼦⼼、⻩连、炒枣仁、茯神、⻘⻰⻮等1〜2味宁⼼安神之品。此外，注意⼼理疏导，稳定⼼理情绪也是⾮常重要的。3.健脾和胃以旺后天之化源，助胎⼉⽣⻓发育前⼈认为，胎孕之形成在于肾精，胎元之固尤在于肾⽓、肾精。肾⽓、肾精之充实必赖后天⽔⾕之精⽓以养之，胎⼉成⻓亦有赖于后天⽔⾕之精⽓⽀持。孕后由于活动减少，先兆流产中胎漏、胎动不安⼜当卧床休息，禁⽌活动，较⻓时间的活动减少或停⽌必然影响脾胃的运化，前⼈曾有“脾阳宜动，动则运”之说，夏师谓“运则健”，故健运脾胃⼗分重要。保胎病⼈不管有⽆脾虚症状出现，均需适量加⼊健脾和胃的药物。这不仅可旺后天⽣化之源，充养胎⼉，⽽且有助于⼼肾，特别是肾⽓能固护胎⼉，有助于保胎成功。前⼈认为⽩术、党参、⻩芪、砂仁、苏梗等为保胎良药，其意义亦在于此。4.关于保胎养胎，优⽣优育的问题优⽣优育必须注意胎禁、胎养、胎教三个⽅⾯。胎禁者，主要是药禁的问题。胎漏、胎动不安等先兆流产病症，⼀般服保胎药均需⼀段时间，少数甚则服⾄分娩，因⽽⽤药宜慎重。⼀些妊娠期禁忌药物应尽可能不⽤，必须⽤者亦当中病即⽌。根据现代药理研究，⻢兜铃、⽊通、防⼰、天仙藤、⻘⽊⾹等均有毒性，当尽量不⽤。对致畸致流的药物，如半夏、南星、蜈蚣等，亦应严格禁⽤。胎养者，前⼈着重⼗⼆经养胎，在治疗时亦应有所考虑。⼗⼆经养胎，除⼼君及其相应的⼿太阳⼩肠经独养胎，以⼼包经及相应⼿少阳三焦经代之外，其他经脉均有养孕时间，可供参考。按⽊、⽕、⼟、⾦、⽔顺序，⽊者，⾜厥阴肝经及⾜少阳胆经，养孕1〜2⽉；⽕者，⼿厥阴⼼包经及⼿少阳三焦经，养孕3〜4⽉；⼟者，⾜太阴脾经及⾜阳明胃经，养孕5〜6⽉；⾦者，⼿太阴肺经及⼿阳明⼤肠经，养孕7〜8⽉；⽔者，⾜少阴肾经及⾜太阳膀胱经，养孕9〜10⽉。如肝胆⽊经养胎时，需服酸性药物和⻝物，包括叶酸；⼼包经代⼼养胎时，需服苦味药物和⻝物，余皆仿此。

胎漏主要表现为妊娠期少量阴道出血，诊断时必须排除胎死不下及激经等，以及全身性和器 质性疾病引起的阴道出血。 胎漏是妊娠病，临床应首辨胚胎、胎儿是否存活。在整个治疗过程中应根据症状及体征，结 合 血hCG 测定及超声检查以观察病情变化。若病情进一步发展，阴道流血并出现腰酸、腹痛、 小腹坠胀，则按胎动不安处理；若动态观察血hCG 值下降，超声检查提示胚胎或胎儿死亡，则  按胎死不下处理；若阴道流血量逐渐增多，腰酸腹痛逐渐加重，早孕反应消失，尿妊娠试验转  阴，则为胎殒难留，当按堕胎、小产处理。

辨证时要根据阴道流血的量、色、质，结合全身症状、舌脉辨其虚与热。血色淡红，质清稀， 伴神疲乏力，气短懒言者，多属气虚；色深红或鲜红，质稠，伴口燥咽干，大便秘结，多属血热。

本病治法以止血安胎为主，并根据不同的证型分别采用益气、清热等法。若经治疗阴道出血 迅速控制，多能继续妊娠。若发展为胎殒难留应下胎益母。但治疗过程中若有他病，应遵循治病 与安胎并举的原则。

• 1 . 气虚证
• 主要证候：妊娠期间，阴道少量下血，色淡红，质清稀；神疲乏力，少气懒言，面色咣白； 舌淡，苔薄白，脉滑无力。 证候分析：气虚冲任不固，摄血无力，故阴道下血；气虚火衰，血失温煦，不能化赤为血， 故血色淡红、质清稀；气虚中阳不振，故神疲肢倦，气短懒言；气虚阳气不布，故面色咣白；舌 淡，苔薄白，脉滑无力，为气虚之征。 治法：益气养血，固冲止血。 方药：固下益气汤(《临证指南医案》)。 固 下 益 气 汤 ： 人 参 白 术 熟 地 黄 阿 胶 白 芍 炙 甘 草 砂 仁 艾 叶 炭 方中人参、白术、炙甘草补中益气，固摄冲任；熟地黄、白芍、阿胶、艾叶炭养血益阴，止 血安胎；砂仁理气安胎，补而不滞。诸药相合共奏益气养血、固冲止血之功。
• 2 .血热证
• 主要证候：妊娠期间，阴道少量下血，色深红或鲜红，质稠；心烦不安，口燥咽干，手心烦 热，或有潮热，小便短黄，大便秘结；舌红，苔黄干，脉滑数。 证候分析：热伏冲任，迫血妄行，故阴道下血而色深红或鲜红，质稠；热扰心神，故心烦不 安；热伤阴津，故口燥咽干，手心烦热，或有潮热，小便短黄，大便秘结；舌红，苔黄干，脉滑 数，为阴虚血热之征。 治法：滋阴清热，养血安胎。 方药：保阴煎(《景岳全书》)(方见月经过多)
• 其他疗法

• 夏桂成实用中医妇科学 (中国中医药出版社)
• 利某，⼥，36岁，商业⼯作者。患者结婚10年未孕，体外受精胚胎移植术后第8天，腹痛漏红2天，来我院求诊。初经14岁，6〜7/30〜50⽇，量偏少，⾊暗红，有⾎块，腹隐痛。26岁结婚，夫妇同居，未避孕。妇科检查未⻅异常。B超⽰两侧卵巢较⼤，在当地医院诊断为“多囊卵巢综合征”。曾于1年前在⼴州某医科⼤学附属医院⾏体外授受胚胎移植术，未获成功。就诊时为第2次体外受精胚胎移植术后第8天。近2天来阴道漏红，⾊淡红，有时较鲜，⽆臭⽓，腰酸，两少腹隐痛，形体肥胖，⽪肤⼲燥，纳⻝尚可，夜寐时好时差，⼤⼩便正常，BBT呈⾼温相，⾆质淡红苔腻，脉细滑。鉴于胎漏⻅红，且少腹作痛，腰酸，⾆苔腻厚，当养⾎补肾，化痰固冲，以寿胎丸合当归芍药散加减，处⽅：⿊当归、⽩芍、怀⼭药、炒川断、桑寄⽣、杜仲、菟丝⼦各10g，苎⿇根、地榆炭各15g，⼭萸⾁6g，炒⼦芩9g，茯苓10g，⼴陈⽪6g。药服7剂后阴道漏红即⽌，⼼烦失眠，故原⽅去⼭萸⾁、⻩芩、地榆炭，加钩藤（后下）15g，炒枣仁10g。继则阴道⼜有漏红，且胃脘作痛，⼝腻多痰，⼤便不实，⼝苦烦热，失眠，再以健脾补肾、清热化湿固冲等法治之，⽤健脾补肾汤加减。处⽅：党参10g，炒⽩术12g，炒川断、桑寄⽣各10g，陈⽪6g，佩兰、⼴藿⾹各10g，炒⾕芽15g，⻩连3g，茯苓12g，地榆炭10g，⽩芍10g，佛⼿⽚5g。前后服⽤20剂，⼜出现恶⼼泛吐，乳房作胀，原⽅去佩兰、地榆炭，加⽵茹10g，⼴⽊⾹6g，苏梗5g。服药⾄孕90天，始终苔腻，胃脘不舒，⼩腹隐痛，仍予⾹砂六君⼦汤加炒川断、桑寄⽣、省头草、⽩芍各10g，苏梗6g。有时⼼肝⽕旺，加钩藤（后下）15g，⻩连5g。服药到妊娠近7⽉，停药返⼴州，⾜⽉分娩⼀⼥婴，体重3.9公⽄。按语：本例原⽉经后期，量少，⾊淡红，⽆⾎块，当属虚证，全⾝症状亦属于肾虚肝郁夹痰，且患者曾雌激素低下。前⼈有“⽉经后期⽽来者阴不⾜也”之论，所以肾阴偏虚是根本，肝郁痰浊内阻也很重要。现代⾼科技体外受精，胚胎移植到⼦宫体内后，虽然运⽤⼤剂量HCG，但仍然出现肾虚、痰湿、瘀浊症状。在应⽤健脾益⽓、补肾养⾎、化痰燥湿之法后，⼜出现⼼肝⽓⽕偏旺，故从健脾补肾、清热化湿、兼以养⾎和络论治，前后治疗6⽉余始愈。夏师认为，试管婴⼉保胎成功，不仅在于健脾补肾，祛湿化浊、理⽓和络也⾮常重要。本例化湿除痰贯穿始终，说明此⼈不仅原有痰湿，⽽且在⼤剂量激素运⽤后液体增加，痰湿形成。增加这⽅⾯的防治措施，有助于更好地提⾼保胎效果。

胎漏经积极治疗后，大多可继续正常妊娠，分娩健康胎儿。若安胎失败，均应尽快去胎益 母，随后积极查找原因。若为父母遗传基因缺陷或胚胎基因缺陷等，非药物或手术所能奏效。若 为其他病因应经药物或手术纠正后，方可再次怀孕，以免滑胎病的发生。

《陈素庵妇科补解 · 胎前杂症门》:妊娠经血不时而下，名曰漏胎。盖冲任二经气虚，则胞内 泄不能制其经血，故血不时下也。 《女科经纶 · 卷三》引朱丹溪语曰：胎漏多因于血热，然有气虚血少者。故《良方》论有下 血服凉血药，而下血益甚，食少体倦，此脾气虚而不能摄血也。