堕胎、小产

凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，为“堕胎”;妊娠12~28周内，胎儿已成形而自然殒堕 者，为“小产”,亦称“半产”。也有怀孕1个月不知其已受孕而殒堕者，称为“暗产”。 早在《金匮要略 ·妇人妊娠病脉证并治》中有“半产”的记载：“有半产后，因续下血都不  绝者。”明代虞抟《医学正传》有“小产”的病名，至《医学心悟 ·半产》指出二者同病异名： “半产者，小产也。或至三五月而胎堕；或未足月而欲生，均谓之小产。”堕胎之名则首载于 《脉经 ·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》:“怀孕者，不可灸刺其经，必堕胎。”《医宗金鉴 ·妇 科心法要诀》则提出了堕胎与小产的异同：“五月成形名小产，未成形象堕胎言。”至《诸病源  候论》有“妊娠堕胎后血出不止候”等专论，已认识到堕胎后流血不止的危重性。 究其病因，唐代《经效产宝》中提出或因母病所致或因胎病所致，并根据母病在前或胎病在 先予以分辨治疗，初步确立了流产的治疗原则。《景岳全书 ·妇人规》则认为“胎动欲堕”可发 展为堕胎、小产，并指出若“腹痛，血多，腰酸下坠，势有难留者……助其血而落之，最为妥 当”的治疗原则。 堕胎、小产多由胎漏、胎动不安发展而来，也有直接发生堕胎、小产者，均以自然殒堕、势 有难留为特点，更由于两者病因、治则、转归、预后等基本相同，故一并论述。 西医学的早期流产、晚期流产，可参照本病辨证治疗。堕胎、小产为自发性流产，人工流产 则不在本节讨论范围。

本病发病机理主要是冲任损伤，胎元受损或胎结不实，而致胚胎、胎儿自然殒堕，离宫而 下。堕胎、小产与他病可因果转化，堕胎、小产既可为一个独立的疾病，又可为他病(胎漏、胎 动不安)发展的结局，还可成为他病(滑胎)的原因。其病因与胎动不安基本相同。 1.肾气虚弱  先天禀赋虚弱，肾气不盛，成胎不实，或孕后房事不节，耗伤肾气，肾虚胎 元不固，以致堕胎、小产。如《傅青主女科 ·小产》云：“人之所以坐胎者，受父母先天之真火 也。先天之真火，因先天之真气以成之。” 2.气血不足  素体虚弱，或久病大病损伤气血，或饮食劳倦伤脾胃，气血乏源，以致气血 两虚，冲任不固，无以载胎养胎，而发堕胎、小产。如《格致余论 ·胎自堕论》云：“血气虚 损，不足荣养，其胎自堕。” 3.热病伤胎  摄生不慎，感受时疫邪毒或热病温疟，热扰冲任血海，损伤胎元，以致堕胎、 小产。 4.跌仆伤胎  孕后不慎，跌仆闪挫，致使气血紊乱，胞宫不稳，或瘀滞胞宫，直接逼迫胎 元而出，发生堕胎、小产。如《普济方 ·妊娠诸疾门》云：“夫妊娠日月未足，胎气未全而产者，谓之半产……或颠仆闪挫，致气血损动……皆致半产。”

预防调护

堕胎、小产

• 1 .病史  有妊娠史；或曾有胎漏、胎动不安病史；或有妊娠期热病史、外伤史等。2 .症状  妊娠28周内，或先出现阴道流血，继而小腹疼痛，或先小腹疼痛，继而阴道流血， 且出血量及腹痛逐渐加重；或有羊水溢出，胎儿自然陨堕者。发生在妊娠12周内，诊为堕胎；发生在妊娠12~28周内，诊为小产。3  .检查 (1)妇科检查  阴道流血量多，宫口已开大，或见胚胎组织堵塞于宫口，此外尚可见羊水流 出，或胎膜囊膨出于宫口。堕胎、小产病情不同，其妇检结果各异。 (2)辅助检查  ①尿妊娠试验呈阳性或阴性。②大量失血后，血常规检查可见血红蛋白及红 细胞减少。③超声可见宫内妊娠囊下脱，或未见妊娠囊，或蜕膜残留，可明确诊断。
• 堕胎、小产应与胎动不安、胎漏、异位妊娠等相鉴别。除此之外，本病还应与内、外科疾病 所致的出血、腹痛相鉴别。

• 1.胎堕难留证
• 2.胎堕不全证
• 其他疗法

堕胎与小产的临床主症是出血与腹痛，因二者均为胎殒难留，治疗以下胎益母为主。临证中  需严密观察病程进展，及时进行实验室及超声检查，对胎堕不全者应尽快手术清除宫内残存物， 以防大出血不止，阴血暴亡，阳无所附，出现“阴阳离决”之危象。必要时补液、输血治疗。 若在病程中出现发热，下腹疼痛拒按，阴道流血伴秽臭，多是反复感染邪毒所致，即西医学 所称“流产后感染”,亦属严重，临证时当审慎，需全身抗感染治疗。

• 堕胎、小产
• 堕胎、小产者主要根据阴道流血、腹痛、全身症状及舌脉辨气血虚实，并结合妇科检查、超 声等辨证施治。若胚胎或胎儿尚未排出者，小腹坠胀疼痛，舌质正常或紫暗，舌边尖有瘀点，脉 滑或涩，多为血瘀证；若胚胎或胎儿已基本排出，尚有部分组织残留于子宫，腹痛阵阵，阴道流 血不止，甚至血崩，伴面色苍白，心悸气短，头晕目眩，舌淡紫苔白，脉沉细无力，多为气虚血 瘀证。

堕胎、小产的治疗原则以下胎益母为主。临证中一经确诊，应尽快终止妊娠，速去其胎。或 行吸宫术或钳刮术；或于严密观察中辨证用药下胎；或中西医结合治疗。

• 1.胎堕难留证
• 主要证候：多由胎漏、胎动不安发展而来。阴道流血增多，色红有块，小腹坠胀疼痛加剧， 会阴坠胀，或有羊水溢出；舌质正常或紫暗，舌边尖有瘀点，苔薄，脉滑或涩。 证候分析：孕后因故伤胎，殒胎阻滞，则小腹疼痛；新血不循其经，故阴道流血增多，伴有 血块；胎堕而欲下，则会阴坠胀；胎气下迫愈甚，胎膜破损，则羊水外溢；舌紫暗，苔薄，脉滑 或涩，乃为胎堕难留、瘀血内阻之征。 治法：祛瘀下胎。 方药：脱花煎(《景岳全书》)加益母草。 脱 花 煎 ： 当 归 川 芎 红 花 肉 桂 川 牛 膝 车 前 子 方中当归、川芎、红花活血祛瘀，催生下胎；肉桂温通血脉，增强行血之功；川牛膝活血行 血，引血下行；车前子滑利降泄。全方配伍，具有活血化瘀、祛瘀下胎之效。
• 2.胎堕不全证
• 主要证候：胎殒之后，尚有部分组织残留于子宫，阴道流血不止，腹痛阵阵，甚至出血如 崩；伴心悸气短，面色苍白，头晕目眩；舌淡紫，苔白，脉沉细无力。 证候分析：胎殒已堕，堕而未尽，瘀阻子宫，新血不得归经，故阴道流血不止，甚则血崩； 胎堕不全，子宫留瘀，胞脉受阻，“不通则痛”,故腹痛阵阵；血液亡失，心脏、清窍失养，则心 悸气短，头晕；血脉空虚，不得荣润，则面色苍白；舌淡紫，苔白，脉沉细无力，乃为气虚血瘀之征。 治法：益气祛瘀。 方药：脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄。 若胎堕不全，出血过多，或暴下不止，面色苍白，头晕眼花，甚则晕厥，不省人事，手足厥 冷，唇舌淡白，脉孔或微细无力，为气随血脱之危候，应及时补液、输血、抗休克，并采用清宫 术、钳刮术清除宫腔残留组织。可配合用独参汤(《增订十药神书》)或用加味参附汤(《校注妇 人良方》)益气固脱，回阳救逆。
• 其他疗法

本病多由胎漏、胎动不安失治、误治发展而来。若胚胎或胎儿完全排出，出血量少，适当调 养即可恢复。若胚胎或胎儿排出不全，出血量多，或发生晕厥，甚或阴血暴亡，出现阴阳离决之 候，需紧急处理，多采用手术控制出血，同时输液、输血纠正休克，病可转安；若处理不当，可 危及生命。