喘证

喘证是以呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主症的疾病。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动；严重者则喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。西医学中的肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心源性哮喘等属于本病范畴，可参照本节辨证论治；肺结核、硅肺等发生呼吸困难时，也可参照本节辨证论治。《黄帝内经》最早记载了喘证的名称、症状和病因病机。《灵枢·五阅五使》云：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高，则上气，肩息咳。”描述了喘息、鼻张、肩息为喘证发作时轻重不同的临床表现，提出了病变主脏在肺。《灵枢·五邪》云：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”《灵枢·本神》曰：“实则喘喝，胸盈仰息。”《素问·举痛论》曰：“劳则喘息汗出。”提出喘证的病因既有外感又有内伤。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经脉别论》云：“有所堕恐，喘出于肝。”指出喘虽以肺为主，亦涉及他脏。东汉·张仲景《金匮要略》设有“上气”专篇论述。所谓“上气”指气喘肩息、不能平卧之候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀，辨证已分虚实，并以射干麻黄汤、越婢汤、皂荚丸等治疗。金元时期的医家对喘证有进一步认识，金代刘完素论喘因于火热，认为：“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗……故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”元代朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆为喘证的病因，《丹溪心法·喘》云：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”充实了内伤致喘的内容。明·张景岳把喘证分为虚实两类，《景岳全书·喘促》云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清·叶天士《临证指南医案·喘》云：“在肺为实，在肾为虚。”林珮琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点对指导临床实践有重要意义。

• 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系，内伤为痰浊内蕴、情志失调、久病劳欲等。
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• 喘证病因病机演变图
• 1.外邪侵袭
• 外感风寒，袭表犯肺，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，或因风热犯肺，肺为热 壅，清肃失司，以致肺气上逆为喘。若表寒未解，内已化热，或肺有蕴热，寒邪外束，热不得 泄，热为寒郁，或热蒸液聚成痰，痰热壅肺，肺失宣降，气逆而喘。明·张景岳《景岳全书·喘促》云：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”
• 2.饮食不当
• 过食生冷肥甘，或嗜酒伤中，损伤脾胃，以致脾湿不运，痰浊内生，上干于肺，肺气壅阻，升降不利，发为喘促。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿郁久化热，或肺热素盛，痰火交阻于肺，痰壅火迫，上逆为喘。若湿痰寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。
• 3.情志所伤
• 情志不遂，忧思气结，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，则气逆而喘。明·李梃《医学入门·喘》所载“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即属此类。
• 4.劳欲久病
• 久咳伤肺，或病久肺虚，气失所主，气阴亏耗，因而短气喘促。明·王肯堂《证治准绳·喘》云：“肺虚则少气而喘。”若劳欲伤肾，精气内夺，真元损耗，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，气逆喘促。明·赵献可《医贯·喘》言：“真元耗损，喘出于肾气之上奔……乃气不归原也。”或肾阳衰弱，肾不主水，水气凌心，心阳不振，肺气上逆致喘。此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。
• 喘证的基本病机为肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳。病位主要在肺和肾，但与肝脾有关，甚则及心。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖，乃气机出入升降之枢纽，肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘；如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘；肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常，则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。另外，如脾虚生痰，痰浊上干，或中气虚弱，土不生金，肺气不足，或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾，或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上、肾气亏虚于下的上盛下虚证候。喘证严重者，肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘脱，致亡阴、亡阳的危重局面。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.首辨虚实
• 2.实喘辨外感内伤
• 3.虚喘辨病位

• 1.临床表现为呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀等，这是喘证诊断的主要依据。2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。血常规检查、胸部影像学检查、心电图检查、血气分析、肺功能测定等辅助检查，有助于本病的诊断。
• 气短
• 气短与喘证同为呼吸异常的疾病。但喘证以呼吸困难、张口抬肩甚至不能平卧为特征，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声。清·李用粹在《证治汇补·喘病》中说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”但气短进一步加重，可呈虚喘表现。

1.实喘

1.注意寒热的转化与兼见。喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒肺热；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。2.掌握虚实的错杂。本病反复发作，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的上实下虚证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理，上盛为主，加杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主，加补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咳痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细。治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。若痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者，可加活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。3.虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。虚喘有补肺、补肾及健脾、养心等不同治法，且每多相关，应结合应用，但肾为气之根，必须重视治肾，纳气归原，使根本得固。扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳。阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论，以温阳益气为主。

• 1.首辨虚实
• 实喘虚喘呼吸深长有余，呼出为快短促难续，深吸为快声音气粗声高气怯声低兼证痰鸣咳嗽少有痰咳脉象数而有力微弱或浮大中空病势急骤徐缓，时轻时重，遇劳即甚
• 2.实喘辨外感内伤
• 外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。
• 3.虚喘辨病位
• 肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色胱白，自汗，易感冒； 肾虚者静息时亦气喘，动则喘甚，伴有面色苍白，畏寒，或腰膝酸软，头晕耳鸣；心气心阳虚者，喘息持续不已，难以平卧，伴有心悸，浮肿，发绀，脉结代。

喘证的治疗应分清邪正虚实。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。对于虚实夹杂、下虚上实、寒热互见者，当按具体情况分清标本，权衡主次，灵活辨证。此外，由于喘证多由其他急慢性疾病发展而来，还应当注意积极治疗原发病，不能见喘治喘。

• 1.实喘
• （1）风寒壅肺临床表现：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多色白清稀，常伴恶寒无汗，头痛鼻塞，或有发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华盖散加减。前方宣肺平喘，散寒解表，解表散寒力强，后方宣肺化痰，降气化痰功著。常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、紫菀、白前化痰利气。若表证明显，寒热无汗，头身疼痛者，加桂枝配麻黄；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫者，加细辛、生姜；咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、苏子宣肺降气化痰。（2）表寒肺热临床表现：喘逆上气，息粗鼻扇，胸胀或痛，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤。常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。若表寒重者，加桂枝；痰热重，痰黄黏稠量多者，加瓜蒌、贝母；痰鸣息涌者，加葶苈子、射干泻肺化痰；津伤渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根。（3）痰热郁肺临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或为血痰，伴胸中烦闷，身热有汗，口渴而喜冷饮，面赤咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。治法：清热化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮汤。常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。若身热重者，加石膏辛寒清气；喘甚痰多，黏稠色黄者，加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，便秘者，加瓜蒌仁、大黄或风化硝。（4）痰浊阻肺临床表现：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息，痰多黏腻色白，咳吐不利，呕恶纳呆，口黏不渴，舌质淡，苔白腻，脉滑或濡。证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰，理气和中，后方降气化痰。常用药：半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。若痰湿较重，舌苔厚腻者，加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便溏者，加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温化寒痰。（5）肺气郁痹临床表现：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋，胸胁闷痛，咽中如窒，喉中痰鸣不著,平素多忧思抑郁，或失眠心悸，或心烦易怒，面红目赤，舌质红，苔薄白或黄，脉弦。证机概要：肝气郁结，气逆犯肺，肺失宣降。治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子。常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。若肝郁气滞较著者，加柴胡、郁金、青皮；心悸，失眠者，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志宁心安神；气滞腹胀，大便秘结者，加大黄即六磨汤，以降气通腑。

喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主症，严重者可致喘脱。病因外感六淫、内伤饮食、情志不畅及久病体虚所致。病位在肺和肾，与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。辨治以虚实为纲。实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别治以温宣、清泄、化痰、降气；虚喘正虚，其治在肾，当培补摄纳，须辨所病脏腑，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，实喘易治，虚喘难疗。虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致疾病反复发作，病情迁延难愈。

对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，顺应季节气候的变化。节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。畅情志，保持情绪乐观稳定，使机体气机调畅。喘证患者应注意早期治疗，力求根治，平素尤需防寒保暖，防止受邪而诱发加重病情。忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，应锻炼有度，避免过度疲劳。

《济生方·喘》：“将理失宜，六淫所伤，或因坠堕惊恐，渡水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通为喘也。”《仁斋直指方论·喘嗽》：“唯夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。……有肺虚夹寒而喘者，有肺实夹热而喘者，有水气乘肺而喘者……如是等类，皆当审证而主治之。”《医宗必读·喘》：“治实者，攻之即效，无所难也。治虚者，补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。故辨证不可不急，而辨喘证为尤急也。”