肺痈

肺痈是以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主症的疾病，属内痈范围。西医学中的支气管扩张合并感染、肺脓肿、化脓性肺炎等属本病范畴，可参照本节辨证论治。肺痈病名，始见于东汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”其认为病因是“风中于卫，呼气不人，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”,指出未成脓时，治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤，已成脓后，治以排脓解毒，用桔梗汤，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期治疗的重要性。隋·巢元方《诸病源候论·肺痈候》认为：“其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈；热又加之，积热不散，血败为脓。”强调肺痈的病机是由正虚感寒，郁热血败所致。唐·孙思邈《备急千金要方·肺脏方》创制苇茎汤，有清热排脓、活血消痈之功，沿用至今。明清时期，医家对肺痈的分期及治法有较深刻的认识。明·陈实功《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜“解散风邪”,已有里热者宜“降火抑阴”,成脓者宜“平肺排脓”,脓溃正虚者宜“补肺健脾”等治法，对后世分期论治影响较大。清·喻嘉言《医门法律·肺痈肺痿门》认为，“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼”而致，认识到他脏及肺的发病机制，治疗上主张以“清肺热，救肺气”为要着。张璐《张氏医通》主张应“乘初起时极力攻之”。沈金鳌《杂病源流犀烛》认为，“肺痈，肺热极而成病也”,力主“清热涤痰”治疗。

• 肺痈发病的主要原因为感受外邪，内犯于肺，或因痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。
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• 肺痈病因病机演变图
• 1.感受外邪
• 风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热，肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，肺络阻滞，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。 清·张璐《张氏医通·肺痈》云：“盖由感受风寒，未经发越，停留肺中，蕴发为热。”
• 2.痰热素盛
• 平素嗜酒太过，或恣食辛辣厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺，或肺经痰热素 盛，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上干于肺，形成肺痈。《张氏医通·肺痈》云：“或夹湿热痰涎垢腻，蒸淫肺窍，皆能致此。”
• 3. 内外合邪
• 如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。清·吴谦《医 宗金鉴·外科心法要诀》指出：“此证系肺脏蓄热，复伤风邪，郁久成痈。”尤其是劳累过度，正 气虚弱，则卫外不固，外邪容易侵袭，导致原有内伏之痰热郁蒸，成为致病的重要内因。明·龚廷贤《寿世保元·肺痈》云：“盖因调理失宜，劳伤血气，风寒得以乘之。寒生热，风亦生热， 壅积不散，遂成肺痈。”
• 肺痈的基本病机为热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。由于邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成脓，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的实热证候，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”清·柳宝诒《柳选四家医案·环溪草堂医案》谓：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”指出“瘀热”的病理概念。病位在肺。由于邪热郁肺，邪阻肺络，肺损络伤而发病。肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。初期(表证期)因风热(寒)之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候；溃脓期，痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，咳出大量腥臭脓痰或脓血痰；恢复期，脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈合。溃后如脓毒不净，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨病期
• 2.辨顺逆

• 1.发病急骤，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，呼吸气粗，咳吐黏浊痰，经旬日左右，咳吐大量腥臭脓痰，气味腥臭，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咳吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则转成慢性。2.有感受外邪的病史，多有原肺系其他痼疾。3.传统验痰法诊断法验痰法：脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰。验口味：口嚼生黄豆或含生豆汁不觉有腥味者。验爪甲：可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓杵样。血白细胞总数检查、痰的病原体检查、胸部X线摄片、肺部CT扫描、支气管碘油造影及纤维支气管镜检查有助于诊断。
• 1.风温
• 风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期极为类似， 颇难鉴别，但肺痈之振寒、咯吐浊痰明显，喉中有腥味。此外，风温经正确及时治疗后，邪在气分而解，病情向愈，如经一周身热不退，或退而复升，应考虑肺痈的可能。
• 2.痰热蕴肺证
• 惹肺系其他疾患表现痰热蕴肺，热伤血络证候时，亦可见发热、咳嗽、胸痛、 咳痰带血等症状，但一般痰热蕴肺证为气分邪热动血伤络，病情较轻；肺痈则为瘀热蕴结成痈， 酿脓溃破，病情较重。在病理表现上有血热与血瘀的区别，临床特征亦有不同，前者咳吐黄稠脓痰，量多，夹有血色，肺痈则咳吐大量腥臭脓血浊痰。若痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展形成肺痈。

• 1.初期
• 2.成痈期
• 3.溃脓期
• 4.恢复期

1.脓液能否排出是治疗成败的关键。在痈脓溃破时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，治当以排脓为主。桔梗常用为排脓的主药，可与薏苡仁、冬瓜仁、浙贝母、瓜蒌皮、桃仁等合用，且用量宜大。排脓不畅者，加皂角刺、金荞麦等。溃脓期气虚而无力排脓者，加生黄芪。脓毒去则正自易复，不可早予补敛，以免留邪，延长病程。恢复期虽属邪衰正虚，阴气内伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久不尽，时轻时重，为邪恋正虚，脓毒未净，虚实错杂，提示邪毒复燃或转为慢性，仍须重视解毒排脓之法。2.防止发生大咯血。本病在成痈溃脓时，若病灶部位有较大的肺络损伤，可以发生大量咳血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。3.慎温补，宜通腑。本病不可滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气。还应注意保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，且热毒之邪亦得从大便而解。

• 1.辨病期
• 根据其临床表现，辨病程的不同阶段。初起及成痈阶段 ，为热毒瘀结在肺，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。
• 2.辨顺逆
• 溃脓期是病情顺和逆的转折点。顺证见溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，脉象缓滑。逆证见溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻扇，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急。此为肺叶腐败之恶候。

治疗以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓之法。脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。按照有脓必排的要求，尤以排脓为首要措施。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

• 1.初期
• 临床表现：恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚，咳吐白色黏痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥，舌尖红，苔薄黄或薄白少津，脉浮数而滑。证机概要：风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。治法：疏散风热，清肺化痰。代表方：银翘散。常用药：银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒；桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。若内热转甚，身热较重，咳痰黄，口渴者，加生石膏、鱼腥草、炒黄芩；咳甚痰多，加杏仁、贝母、前胡、桑白皮、冬瓜子、枇杷叶；胸痛，呼吸不利，加瓜蒌皮、广郁金；头痛者，加菊花、桑叶。
• 2.成痈期
• 临床表现：身热转甚，汗出身热不解，胸满作痛，转侧不利，咳吐黄稠痰，或黄绿色痰，自觉喉间有腥味，咳嗽气急，口干咽燥，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。证机概要：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。治法：清热解毒，化瘀消痈。代表方：千金苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰泄热，通瘀散结消痈，后方则以降火解毒、清肺消痈为长。常用药：薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化痰行瘀散结；黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根清肺解毒消痈。若热毒内盛者，加金银花、连翘、鱼腥草、金荞麦、蒲公英等；痰热郁肺，咳痰黄稠，加桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳；胸闷喘满、咳唾浊痰量多者，加瓜蒌、桑白皮、葶苈子；便秘者，加大黄、枳实；胸痛甚者，加枳壳、丹参、延胡索、郁金。
• 3.溃脓期
• 临床表现：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，身热，面赤，烦渴喜饮，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。证机概要：热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤。常用药：桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化痰；鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓；银花、黄芩、芦根清解肺热。若痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉；脓出不畅者，加皂角；气虚无力托脓者，加生黄芪；咯血者，加白茅根、藕节、丹参、侧柏叶，或另服三七粉、白及粉；形证俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，予桔梗白散，峻驱其脓。桔梗白散药性猛烈，峻下逐脓的作用甚强，一般不轻易应用，体弱者禁用。
• 4.恢复期
• 临床表现：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食欲改善，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。证机概要：邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗。治法：益气养阴清肺。代表方：沙参清肺汤合竹叶石膏汤加减。前方益气养阴，清肺化痰，后方清热生津，益气和胃。常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹滋阴润肺；党参、太子参、黄芪益气生肌；当归养血和营；贝母、冬瓜仁清肺化痰。若溃处不敛者，加阿胶、白兹；脾虚食少便溏者，配白术、山药、茯苓；低热者，可酌配功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮；邪恋正虚，咳痰腥臭脓浊，反复迁延，日久不净，当扶正祛邪，治以益气养阴，配合排脓解毒法，加鱼腥草、败酱草、金荞麦等；咳嗽，咳吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈者，为邪恋正虚，用桔梗杏仁煎加减，益气养阴，排脓解毒。

肺痈以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要临床表现，属内痈之一。病位在肺，多在肺经痰热素盛或原有肺系疾病的基础上，外感风热毒邪，内外合邪所致。主要病机为邪热郁肺，热壅血瘀而成痈，血败肉腐而成脓。根据病情的发展，其病理演变分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段，治疗主要以清热解毒、化瘀排脓为法。未成脓前应予大剂量清热消痈之品，力求消散；已成脓者，按照有脓必排原则，解毒排脓；脓毒清除后，再予补虚养肺。溃脓期是病情顺和逆的转折点。本病早期及时治疗，在未成脓前得到消散，多可治愈。正气虚弱，或肺有郁热者，治疗后仍见邪恋正虚，则可转成慢性。

素体肺虚或原有其他慢性疾患者，大多肺卫不固，易感外邪，当注意寒温适度，起居有节，谨避风寒，预防外感。在饮食上要忌辛辣、烟酒及肥甘厚腻，宜食清淡之品，多食蔬菜。肺痈患者应安静卧床休息，保持适当的活动，有利于痰的排出，促进康复。多吃水果，如橘子、梨、枇杷等，有润肺生津化痰的作用。可用薏米煨粥食之，可用鲜芦根煎汤代茶。高热者可予半流质饮食。每天观察记录体温、脉象的变化，咳嗽情况，咳痰的色、质、量、味。在溃脓后可根据病位，配合体位引流。咳血者应慎防血块阻塞气道或气随血脱危象。

《辨证录·肺痈门》：“盖肺之所以生痈者，因肺火不散也，然肺火之来，因肺气虚也，肺虚而火留于肺，火盛而后结为痈。”《医门法律·肺痈肺痿门》：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘乎肺，肺受火热熏灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。所结之形日长，则肺日胀而胁骨日昂，乃至咳声频并，浊痰如胶，发热畏寒，日晡尤甚，面红鼻燥，胸生甲错。”《柳选四家医案·环溪草堂医案》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。……初用疏瘀散邪泻热，可冀其不成脓也。继用通络托脓，是不得散而托之，使速溃也。再用排脓泄热解毒，是既溃而用清泄，使毒热速化而外出也。终用清养补肺，是清化余热，而使其生肌收口也。”