肺痨

肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主症的传染性疾病。西医学中的肺结核病以及某些肺外结核出现肺痨表现者属于本病范畴，可参照本节辨证论治。古代文献中有关本病的相关病名很多，大致有两大类：一类以其具有传染性而定名，如尸注、虫症、传尸、鬼症等；一类以其症状特点而定名，如痨瘵、骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。《黄帝内经》有对本病类似的慢性虚损性疾病临床特点的描述，如《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破……肩髓内消。”《灵枢·玉版》云：“咳，脱形，身热，脉小以唉。”东汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“若肠鸣、马刀、侠瘿者，皆为劳得之。”华佗《中藏经·传尸论》详述传尸、鬼痊、尸注等，认识到本病具有传染性。隋·巢元方《诸病源候论·尸注候》有“死后复易旁人，乃至灭门”的记载，说明本病当时流行猖獗。唐·王焘《外台秘要·虚劳骨蒸方》提出“生肺虫，在肺为病”。孙思邈《备急千金要方》把尸注、鬼症、飞尸等列入肺脏方篇，有“肺劳热生虫，在肺”的描述。宋·许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼注》言：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。”指出本病的病因、病位及症状。陈无择《三因极一病证方论》首次出现了“劳瘵”的病名。元·朱丹溪强调“劳瘵主乎阴虚”,确立了滋阴降火的治疗大法。葛可久《十药神书》是现存第一部治疗肺痨的中医专著,收载了治痨十方。明·李梃《医学入门·痨瘵》指出：“潮，汗(或见血，或遗精),咳，泄，分轻重。轻者六症间作，重者六症兼作。”归纳了肺痨常见主症。虞抟《医学正传·痨瘵》提出“杀虫”与“补虚”为两大治疗原则。龚居中《痰火点雪》对痨瘵的病因病机阐发系统而精辟，审证论治周详，预防调护亦多卓识，为虚损痨瘵的重要专著之一。

• 本病是由于正气不足，感染痨虫，侵蚀肺脏，耗损肺阴，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚， 甚则阴损及阳。
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• 肺痨病因病机演变图
• 1.外因为感染痨虫
• 痨虫（又称“瘵虫”）是本病的直接致病因素。肺痨患者具有传染性，与肺痨患者直接接触，痨虫可侵入人体而成病，如饮食、问病、看护、家人相处等，都是导致感染的重要途径。宋·陈无择《三因极一病证方论·痨瘵诸证》云：“诸证虽不同，其根多有虫。”
• 2.内因为正气不足
• 先天禀赋不足，或情志不遂，忧思过度，或劳倦伤脾，或病后失养，均可导致气血不足，正气虚弱，成为痨虫入侵引起发病的主要内因。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》云：“有思虑过度，心气不舒，郁热熏蒸胸中，因生内热，而成痨者。”明·汪绮石《理虚元鉴·虚证有六因》云：“或贫贱而窘迫难堪，此皆能乱人情志，伤人气血。”痨虫和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的基础，正虚而感染痨虫，“两虚相得”为发病的关键。
• 肺痨的基本病机为痨虫蚀肺，肺阴耗损，阴虚火旺，阴损及阳。一般初则致肺失清肃，出现咳嗽、咳痰、胸痛等症，进而阴虚火旺，可见潮热、盗汗等症，或肺中络损血溢，发生咯血等症。病理性质主要以阴虚火旺为主，可致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。病位主要在肺，久则可传脾肾，也可涉及心肝。由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其他脏腑病变耗伤肺气，导致肺虚，则痨虫极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。痨虫致病有“其邪辗转，乘于五脏”等特点。肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，致肺肾两虚，伴骨蒸、潮热、遗精、月经不调等症。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒、胸胁掣痛等症。如肺虚心火乘之，肾虚水不济火，心火偏亢，可伴见虚烦不寐、盗汗等症。脾为肺之母，肺虚子盗母气，则脾亦虚，脾虚不能输化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。肺痨久延而病重者，因精血亏损，可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。或因肺病及肾，肾虚不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天；甚则肺虚不能佐心，不能治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病机也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺，或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨病变部位
• 2.辨病情轻重

• 1.典型表现为咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体明显消瘦。不典型者可仅感疲乏无力，微咳，食欲不振，身体逐渐消瘦。2.常有与肺痨患者的长期接触史。痰涂片检查、血沉检查、结核菌素试验、结核分枝杆菌核酸检测、X线摄片、支气管镜等检查可明确诊断。
• 1.虚劳
• 虚劳与肺痨都是慢性虚损性疾病。虚劳是由于脏腑亏损导致多种慢性虚损性疾病的总称，病理性质为五脏虚损，可出现五脏气、血、阴、阳亏虚表现，一般无传染性。肺痨是一个独立性疾病，由于体质虚弱，痨虫侵肺所致，病位主要在肺，病理性质以阴虚为主，主要以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征，具有传染性。
• 2.肺瘿
• 肺痨与肺痿的病位均在肺，肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。肺痿是肺部多种慢性疾患后期的病理转归，以肺叶痿弱不用为特点。肺痨晚期，如出现干咳、咳吐涎沫等症，则属肺痿。

• 1.肺阴亏损
• 2.虚火灼肺
• 3.气阴耗伤
• 4.阴阳两虚

1.病证结合，在辨证基础上加用抗结核杀虫药物。除临床西医采用的抗结核药物，具有“杀虫”作用外，现代药理学研究和临床验证也发现，不少中草药有不同程度的抗结核杀菌作用，如百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳叶等，可在辨证的基础上结合辨病，适当选用。并要求按照西医规范抗结核方案完成全部疗程。中医扶正祛邪方药对于耐药性肺痨的治疗和减轻抗结核药的毒副作用等有一定疗效优势。2.重视培土生金，补脾助肺。因脾为生化之源，为肺之母，脾上输水谷精微以养肺，由肺再布散全身，痨虫蚀肺，除直接耗伤肺阴外，肺虚耗夺母气以自养易致脾虚，而伴见疲乏食少、便溏等脾虚症状；脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚，互为因果，终致肺脾同病。故治疗上除养阴润肺外，当重视补脾助肺，培土生金，以畅化源，药以山药、黄精、茯苓、白术、扁豆、莲肉、薏苡仁、谷芽、橘白等甘淡甘平之品为宜。3.注意虚中夹实，标本同治。本病虽属慢性虚损性疾病，但因感染痨虫致病，要根据补虚不忘治实的原则，同时杀虫抗结核。如阴虚火旺者，当在滋阴基础上参以降火；痰热内郁，咳嗽痰稠，色黄量多，舌苔黄腻，口苦，脉弦滑者，当重视清化痰热，配合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼腥草等；肺痨日久或病情较重，每致肺络损伤，络热血溢，咳血反复难止者，当凉血祛瘀止血，药用三七、血余炭、花蕊石、广郁金、大黄炭等。4.用药忌苦寒太过，以防伤阴败胃。本病有时虽具火旺之象，但本质在于阴虚，故当以甘寒养阴为主，适当佐以清火，不宜单独使用。即使肺火标象明显，亦只宜暂予清降，中病即减，不可徒持苦寒逆折，过量或久用，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。

• 1.辨病变部位
• 依据肺痨咳嗽、咯血、潮热、盗汗等四大主症的主次轻重及其他伴随症状，可辨别病位病性。病变初期在肺，阴虚火旺者常肺肾两虚，气阴耗伤者多肺脾同病。久延病重，由气及阳，阴阳两虚者，属肺、脾、肾三脏皆损，并涉及心、肝。
• 2.辨病情轻重
• 如元气未衰，胃气未伤，无大热，低热轻，无咯血，无短气不续者，病情较轻，多易治；如胃气大伤，大热或低热不退，大量咯血，反复发作，大骨枯槁，大肉陷下，骨枯发焦，喘促，短气不续，动则大汗，声音低微，唇色紫，脉浮大无根，或细而数疾等，病情较重，多难治。

治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则。补虚重在肺、脾、肾，根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，如合并气虚、阳虚者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。《医学正传·劳极》云：“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元。”

• 1.肺阴亏损
• 临床表现：干咳，咳声短促，少痰，或痰中有时带血，如丝如点，色鲜红，兼午后手足心热，皮肤干灼，或少量盗汗，口干咽燥，胸闷隐痛，舌质红，苔薄少津，脉细或兼数。证机概要：肺阴耗伤，津不上承，肺失滋润，肺损络伤。治法：滋阴润肺。代表方：月华丸。常用药：沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄滋阴润肺；百部、川贝母润肺止嗽，兼能杀虫；阿胶、三七止血和营；茯苓、山药甘淡健脾补气。若痰中带血，加白及、白茅根、藕节、仙鹤草和络止血；低热不退，加银柴胡、功劳叶、地骨皮清虚热，兼以杀虫；口干咽燥，加玉竹、百合滋补肺阴；神疲食少，加太子参甘平养胃。
• 2.虚火灼肺
• 临床表现：咳呛气急，痰少质黏，或咳痰黄稠量多，或时时咯血，血色鲜红，午后潮热，或骨蒸，盗汗量多，或五心烦热，颧红，口渴，心烦失眠，急躁易怒，胸胁掣痛，或男子梦遗，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，虚火灼津，灼伤肺络，阴精耗损。治法：补益肺肾，滋阴降火。代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。前方滋养肺肾，后方滋阴清热除蒸。常用药：生地黄、熟地黄、百合、麦冬、玄参滋阴润肺生津；鳖甲、知母、秦艽、银柴胡、地骨皮、青蒿滋阴清热除蒸；川贝母、甘草、桔梗化痰补肺止咳；当归、白芍养血柔肝；白及、百部补肺止血杀虫。若咳痰量多黄稠，加桑白皮、海蛤壳、鱼腥草清化痰热；咳血不止，加紫珠草、牡丹皮、大黄炭或十灰散凉血止血；盗汗多，加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦敛营止汗；胸胁掣痛，加川楝子、延胡索、郁金和络止痛；心烦失眠，加酸枣仁、夜交藤、珍珠母宁心安神。
• 3.气阴耗伤
• 临床表现：咳嗽无力，气短声低，痰中偶夹有血，血色淡红，午后潮热，热势不高，面色酰白，颧红，少量盗汗或自汗，神疲倦怠，食欲不振，舌质嫩红，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。证机概要：阴伤气耗，清肃失司，肺虚络损，气阴亏损。治法：养阴润肺，益气健脾。代表方：保真汤。常用药：人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾之气；麦冬、天冬、生地黄、五味子滋阴润肺；当归、白芍、熟地黄滋补阴血；地骨皮、黄柏、知母滋阴退热；白及、百部补肺杀虫，止咳止血。若咳嗽痰稀，加紫菀、款冬花温润止嗽；咯血，加阿胶、仙鹤草、三七配合补气药益气摄血；便溏，腹胀，食少，去知母、黄柏苦寒伤中及生地黄、熟地黄、当归滋补碍脾之品，加白扁豆、山药、薏苡仁、莲子甘淡健脾。
• 4.阴阳两虚
• 临床表现：咳逆喘息少气，痰中或见夹血，血色暗淡，形体羸弱，劳热骨蒸，面浮肢肿，兼潮热，形寒，自汗，盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫肢冷，五更泻，口舌生糜，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌光质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕，脉细而数，或虚大无力。证机概要：阴伤及阳，肺脾肾俱虚，肺虚气逆，精气虚竭。治法：滋阴补阳，培元固本。代表方：补天大造丸。常用药：人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气；麦冬、生地黄、五味子滋养肺肾之阴；阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟甲培补阴精；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。若肾虚气逆喘息者，加冬虫夏草、诃子、紫石英；心慌者，加柏子仁、丹参、五味子；五更泄泻者，合四神丸补肾固肠；阳痿遗精者，加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；月经不调或经闭者，加芍药、丹参、牡丹皮、益母草活血调经。

肺痨是由正气不足、痨虫侵蚀肺脏所致的具有传染性的慢性虚损性疾患。临床以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主症。痨虫感染是发病的唯一外因，正气虚弱是发病的主要内因。基本病机为痨虫蚀肺，肺阴耗损，阴虚火旺，阴损及阳。病位主要在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，可涉及心肝。本病应以西医抗结核治疗为主，中医以补虚培元和抗痨杀虫为治疗原则。本病病程长短不一，轻者及时治疗，大都得以痊愈，重者失治误治，或年老体弱，正气大虚者，病程长，容易变生他证。

本病应注意防重于治。接触患者时，应戴口罩，避免传染。饮食适宜，不可饥饿。若体虚者，可服补药。肺痨患者要安心接受治疗，勿随地吐痰，病室应经常通风。应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激、动火燥液之物。如见咯血，应卧床休息和积极治疗。

《古今医鉴》：“治之之法，滋阴降火是澄其源也，消痰和血，取积追虫是洁其流也……医者可不以补虚为主，而兼祛邪矣乎?”《十药神书》：“万病莫若痨证，最为难治……医者不穷其本，或投之大寒之剂，或疗之大热之药。殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内……如呕吐咯嗽血者，先以十灰散劫住，如甚者再以花蕊石散主之。大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此其理也。”《明医杂著·痨瘵》：“此名痨瘵，最重难治，轻者必用药数十服，重者期以岁年。然必须病人爱命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无用也。此病治之于早则易，若到肌肉消灼，沉困着床，脉沉伏细数，则难为矣。”