肺痿

肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症的疾病。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”西医学中的间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺纤维化等出现本病特征时可归属本病范畴，可参照本节辨证论治。肺痿的病名最早见于东汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病。”其对肺痿的脉因证治均有较为全面的介绍，主要病机有“热在上焦”和“重亡津液”“肺中冷”,所载麦门冬汤、甘草干姜汤沿用至今。隋·巢元方在《诸病源候论·肺萎候》中进一步指出：“津液竭绝，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺萎也。”自唐代开始，中医认识到久嗽、肺痈、肺痨、哮喘等慢性肺系疾病可转化为肺痿，病性以虚为主。唐·孙思邈《千金要方·肺痿》明确提出该病分为热在上焦和肺中虚冷。王焘《外台秘要·咳嗽门》引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿。”说明久嗽劳热熏肺，肺阴大伤，进而发展成肺痿。明·王肯堂《证治准绳·诸血门》云：“久嗽咳血成肺痿。”陈实功《外科正宗·肺痈论》云：“久嗽劳伤，咳吐痰血……咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候传为肺痿。”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿。清代医家对肺痿的辨治认识较为深刻。清·张璐《张氏医通·诸气门下》将其治疗要点概括为“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散火热”七个方面，旨在“以通肺之小管”,“以复肺之清肃”。沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》云：“其症之发，必寒热往来，自汗，气急，烦闷多唾，或带红线脓血，宜急治之，切忌升散辛燥温热。大约此症总以养肺、养气、养血、清金、降火为主。”进一步指出了肺痿的用药宜忌。

• 肺痿的病因可分久病损肺和误治津伤两个方面，以前者为主，引起津气亏损，肺失濡养。
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• 肺痿病因病机演变图
• 1.久病损肺
• 如痰热久嗽，热灼阴伤，或肺痨久嗽，虚热内灼，耗伤阴津，或肺痈余毒未清，灼伤肺阴，或消渴津液耗伤，或热病之后，邪热伤津，津液大亏，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎。若大病久病之后，耗伤阳气，或内伤久咳，冷哮不愈，肺虚久喘等，肺气日耗，渐而伤阳，或虚热肺痿日久，阴损及阳，亦可致肺虚有寒，气不化津，津液失于温摄，反为涎沫，肺失濡养，肺叶渐痿不用。
• 2.误治津伤
• 因医者误治，滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病……或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
• 肺痿的基本病机为肺脏虚损，津气大伤，失于濡养，以致肺叶枯萎。因肺虚有热，热灼肺津，或肺虚有寒，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶弱而不用则痿。清·喻嘉言《医门法律·肺痈肺痿门》云：“肺痿者，肺气萎而不振也”,“其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥”,“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒”。其指出肺脏虚损，津液亡失，则肺叶枯萎而不用。病理性质有肺燥津伤、肺气虚冷之分。清·尤在泾《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”病理表现有虚热、虚寒两类。①虚热肺痿：一为本脏自病转归，一由失治误治或他脏之病导致。因热壅上焦，消灼津液，肺燥津枯，虚热内生，肺燥且热，清肃之令不行，脾胃上输之津液转从热化，煎熬而成涎沫。或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气，肺失宣降，则喘咳气促；虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。②虚寒肺痿：肺气虚冷，不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏，或阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶痿弱不用。肺气虚冷，不能温化、布散脾胃上输之津液，反而聚为涎沫；肺气失于治节，“上虚不能制下”,膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。此外，肺痿无论虚寒、虚热或寒热错杂，病久由气及血，而有血瘀，为虚中夹实。病位在肺，与脾、胃、肾等脏腑密切相关。脾虚气弱，无以生化、布散津液，或胃阴耗伤，胃津不能上输养肺，土不生金，均可致肺燥津枯，肺失濡养；久病及肾，肾气不足，气不化津，或因肾阴亏耗，肺失濡养，亦可发为肺痿。肺痿虚寒、虚热之间可互相转化。如虚热肺痿日久不愈，阴损及阳，进一步发展，可转化为虚寒之候；虚寒肺痿，亦可由寒郁化热，或阳损及阴，从而转化为虚热之证。肺痿日久，迁延不愈，可以转化为虚劳。清·江涵暾《笔花医镜·虚劳论治》曰：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳一也。”

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.以咳吐浊唾涎沫为主要症状。唾呈细沫稠黏，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或不咳，气息短，或动则气喘。2.常伴有面色胱白，或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等。3.有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。肺部高分辨率CT、血气分析等检查有助于本病的诊断。
• 肺痈
• 肺痿多因久病肺虚、误治津气亏损致虚热肺燥或虚寒肺燥而成，以咳吐浊唾涎沫为主症，病性本虚标实而以本虚为主；肺痈多因外感风热、痰热内盛致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓而成，以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症，病性以实为主。若肺痈久延不愈，误治失治，痰热蕴结上焦，熏灼肺阴，可转成肺痿。

• 1.虚热
• 2.虚寒

1.重视调补脾肾。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。2.用药忌燥热、苦寒或祛痰峻剂。肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。3.注意病机演变，法随证转。肺痿有虚热、虚寒之分，二者不仅可以相互转化，甚则可相兼为病，既可见气阴两虚、阴阳互损，也可见虚实寒热错杂之证。病久者也可见血瘀，或兼见痰饮等。因此，在辨治过程中，应时刻注意病机演变，分清主次，抓住主证，兼顾次证，施治方可中的。

辨虚热、虚寒。症见咳吐涎沫，质地黏稠，咳声不爽，气逆喘息，口渴咽干，午后潮热，舌红而干，脉象虚数者，为虚热；症见咳吐涎沫，其质清稀量多，短气乏力，形寒食少，舌质淡，脉虚弱，日久病甚上不制下时，见小便频数或遗尿者，为虚寒。

本病以补肺生津为原则。虚热证，治当清热生津，以润其枯；虚寒证，治当温肺益气，而摄涎沫。应时刻注意保护津液，要重视调理脾肾，培土有助于生金，温肾可以助肺纳气。

• 1.虚热
• 临床表现：咳吐浊唾，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，气急喘促，口渴咽燥，可伴潮热盗汗，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰。治法：滋阴清热，生津润肺。代表方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津、降逆下气，后方养阴润燥、清金降火。常用药：太子参、甘草、大枣、粳米益气生津，甘缓补中；桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁滋肺养阴；杏仁、枇杷叶、半夏化痰止咳，下气降逆。若肺胃火盛，虚烦呛咳者，加芦根、竹茹、竹叶；咳唾浊痰，口干欲饮者，加天花粉、知母、川贝母等；津伤较著者，加北沙参、天冬、玉竹等；潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等。
• 2.虚寒
• 临床表现：咳吐涎沫，质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。证机概要：肺气虚寒，气不化津，津反为涎。治法：温肺益气，生津润肺。代表方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方辛甘化阳、温养肺胃，后方补脾助肺、益气生津。常用药：甘草、干姜温肺脾；人参、大枣、白术、茯苓甘温补脾，益气生津。若肺虚失约，唾沫多而尿频者，加益智仁、白果等；肾虚不能纳气，喘息，短气者，加钟乳石、五味子，另吞服蛤蚧粉。

肺痿是指肺叶痿弱不用的慢性虚损性疾患，以咳吐浊唾涎沫为主症，系多种慢性肺系疾病后期发展而成。病机主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。病位在肺，但与脾、肾等脏密切相关。有虚热和虚寒两大类，以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证，滋阴清热，生津润肺；虚寒证，温肺益气，生津润肺。肺痿属内伤虚证，病情较重而迁延难愈，如及时治疗，调理适宜，可使病情稳定，或带病延年。如治疗不当，或调摄失宜，使病情恶化，预后多不良。

预防的重点在于积极治疗咳喘等肺部疾患，防止其向肺痿转变，同时根据个人情况，加强体育锻炼。慎起居，生活规律，视气候随时增减衣服。时邪流行时，尽量减少外出，避免接触患者。肺痿为慢性虚损性疾病，应避免急躁情绪，坚持长期调治。注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫功能。戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气恢复。饮食宜清淡，忌寒凉油腻。居处要清洁，避免烟尘刺激。

《医门法律·肺痈肺痿门》：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”“凡治肺痿病，奄奄不振……故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪。”《证治汇补·胸膈门》：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡，火炎金燥，如草木亢旱而枝叶萎落也。治宜养血润燥，养气清金，初用二地二冬汤以滋阴，后用门冬清肺饮以收功。”《临证指南医案·肺痿门》：“肺痿一症，概述津枯液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津亡气竭也。”