心悸

心悸是以心中悸动、惊惕不安甚则不能自主为主症的疾病。临床多呈发作性，每因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪等发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，多为阵发性；病情较重者为怔忡，可呈持续性。西医学中各种原因引起的心律失常，或心功能不全、心肌炎、神经官能症等以心悸为主症者属于本病范畴，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪等原因可致本病相关表现。《素问·平人气象论》云：“乳之下，其动应衣，宗气泄也。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问·痹论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”,“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。对心悸脉象的变化有深刻认识，记载脉律不齐是本病的表现。《素问·平人气象论》曰：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”这是认识到严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。心悸的病名，首见于东汉·张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》和《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,称为“心动悸”“心中悸”及“惊悸”等，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并以炙甘草汤为主治疗心悸。元·朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸。”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动。”明·虞抟《医学正传·惊悸怔忡健忘证》云：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。张景岳《景岳全书·怔忡惊恐》谓：“此证唯阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归原，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。”认为怔忡由阴虚劳损所致。清·李用粹《证治汇补·胸膈门·惊悸怔忡》将心悸分为肝胆心虚、郁痰、停饮、气虚、血虚、痰结、气郁、阴火八个方面。王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》列有“心跳心忙”病证，用血府逐瘀汤治疗心悸。唐容川《血证论》分设“惊悸”“怔忡”专篇，将本病病因病机归于虚、痰、瘀、火四者，所列方药已较为完备。

• 心悸的发生多因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。
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• 心悸病因病机演变图
• 1.体虚劳倦
• 禀赋不足，素体虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏损，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸。《丹溪心法·惊悸怔忡》言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”
• 2.七情所伤
• 平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而发心悸。《济生方·惊悸论治》云：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸，或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸。此外，大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，扰乱心神，亦可发为惊悸。
• 3.感受外邪
• 风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻，发为心悸。或风、寒、湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒均可耗伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温等病，往往伴见心悸。
• 4.药食不当
• 嗜食醇酒厚味、煎炸炙博，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则为悸。清·吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》云：“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动。”或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。中药如附子、乌头、雄黄、麻黄等，西药如洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素等过量或使用不当，或补液过快或过多等，均可引起心悸。
• 心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺等密切相关，基本病机不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。如心之气血不足，心失滋养，血脉鼓动无力或紊乱，或心阳虚衰，血脉瘀滞，心神失于温养，或肾阴不足，不能上制心火，水火失济，不能上制心火，或肾阳亏虚，心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉，或肝失疏泄，气滞血瘀，心血失畅，或脾胃虚弱，气血乏源，宗气不行，血脉凝滞，或脾失健运，痰湿内生，扰动心神，或热毒犯肺，内舍于心，血运失常，或肺气亏虚，失于治节，心脉不畅，均可引发心悸。心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心、水饮凌心或心血瘀阻，气血运行不畅，而发心悸。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。心悸初起以心气虚为常见，表现为心气不足、心血不足、心脾两虚、心虚胆怯和气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振、脾肾阳虚甚或水饮凌心之证，阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚、心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现阴阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，甚则不能自主。可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。2.常伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，甚则晕厥。3.发病常与情志刺激(如惊恐、紧张)及劳倦、饮酒、饱食、服用特殊药物等有关。心电图、动态心电图、X线胸部摄片、心脏超声等检查有助于明确诊断。
• 1.惊悸与怔忡
• 心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无明显诱因亦可发生，常呈持续性，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可渐成怔忡。
• 2.奔豚
• 心悸为心中剧烈跳动，发自心；奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，乃冲气上逆，发自少腹。《难经·五十六难》云：“发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。”并称之为肾积。

• 1.心虚胆怯
• 2.心血不足
• 3.阴虚火旺
• 4.心阳不振
• 5.水饮凌心
• 6.瘀阻心脉
• 7.痰火扰心

1.心悸应辨病与辨证相结合。功能性心律失常多由自主神经功能失常所致，临床以快速型多见。辨证多为气阴两虚、心神不安、肝气郁结，治疗以益气养阴、重镇安神、疏肝解郁为法。器质性心律失常，临床以风湿性心脏病、冠心病、病毒性心肌炎为多见。冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主，常用益气活血之法；风心病伴心律失常者，以“通”为主要治则，常用活血化瘀通络之品；病毒性心肌炎伴心律失常者，在益气养阴、活血通阳基础上可酌加清热解毒之剂。缓慢型心律失常病机主要为心气虚弱，推动气血运行无力；肾阳不足，不能助心阳搏动。治疗应以补心气、温肾阳为法。具体用药，快速型心律失常可加益母草、苦参、莲子心、延胡索等，缓慢型心律失常可加麻黄、细辛、桂枝等。2.根据“久病必虚”“久病入络”的理论，心悸日久，络虚不荣，当以补益与通络并用。3.心律失常的急危重症及处理。临床上心律失常变化往往比较迅速。一般地说室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室早、频发室早、两个室早联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波上，均被认为是危险征象，必须严密观察，及时处理。室性心动过速及室性扑动是严重的心律失常，必须立即处理以防室颤。室颤是快速型心律失常中最为严重的情况，必须争分夺秒给予除颤。

心悸应辨虚实，虚者为脏腑气血阴阳亏虚，实者多为水饮、瘀血、痰火上扰。临床也常见虚实夹杂者，宜分清虚实主次。心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响心。故临床亦应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。

心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当虚实兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。

• 1.心虚胆怯
• 临床表现：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细数或细弦。证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸。常用药：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气宁心；天冬、生地黄、熟地黄滋养心血；配伍少许肉桂，有鼓舞气血生长之效；五味子收敛心气。若气短乏力，头晕目眩，动则为甚，静则悸缓，为心气虚损明显，重用人参，加黄芪；心阳不振，加炮附子；心血不足，加阿胶、制何首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。
• 2.心血不足
• 临床表现：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤。常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾，以资气血生化之源；熟地黄、当归、龙眼肉补养心血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚，用炙甘草汤加减；阳虚而汗出肢冷，加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚，重用地黄、阿胶，加北沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心。热病后期损及心阴而心悸者，生脉散加减。
• 3.阴虚火旺
• 临床表现：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。前方滋阴养血，补心安神，后方清心降火，重镇安神。常用药：生地黄、玄参、麦冬、天冬滋阴清热；当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁安养心神；五味子收敛耗散之心气；桔梗引药上行，以通心气。若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟甲、熟地黄、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；阴虚而火热不明显者，单用天王补心丹；阴虚兼有瘀热者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、郁金等。
• 4.心阳不振
• 临床表现：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。前方温补心阳，安神定悸，后方益心气，温心阳。常用药：桂枝、附子温振心阳；人参、黄芪益气助阳；麦冬、枸杞子滋养心阴，取“阳得阴助而生化无穷”之意；炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸。若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、炮附子、肉桂温阳散寒；大汗出者，重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉益气敛汗，或用独参汤煎服，以急救心阳；水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻等；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；阴伤者，重用麦冬、枸杞子，加玉竹、五味子；心阳不振，以致心动过缓者，加蜜麻黄、补骨脂，重用桂枝。
• 5.水饮凌心
• 临床表现：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方：苓桂术甘汤。常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水；桂枝、炙甘草通阳化气；人参、白术、黄芪健脾益气助阳；远志、茯神、酸枣仁宁心安神。若恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜；肺气不宣，肺有水湿，咳喘，胸闷者，加杏仁、前胡、桔梗、葶苈子、五加皮、防己；瘀血者，加当归、川芎、泽兰、益母草；因心衰病而致浮肿、尿少、夜间咳喘或坐起呼吸者，重用温阳利水之品，用真武汤加减。
• 6.瘀阻心脉
• 临床表现：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎。常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气通脉止痛；生地黄、当归养血活血。若气滞，加柴胡、枳壳；气虚，加黄芪、党参、黄精；血虚，加制何首乌、枸杞子、熟地黄；阴虚，加麦冬、玉竹、女贞子；阳虚，加炮附子、肉桂、淫羊藿；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉。
• 7.痰火扰心
• 临床表现：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。治法：清热化痰，宁心安神。代表方：黄连温胆汤。常用药：黄连、栀子苦寒泻火，清心除烦；竹茹、半夏、胆南星、瓜蒌、陈皮清化痰热，和胃降逆；生姜、枳实下气行痰；远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神。若痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石；火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地黄；脾虚者，加党参、白术、谷芽、麦芽、砂仁。

心悸多因体虚劳倦、情志内伤、外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。病位在心，涉及肝、脾、肺、肾。病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养，实为痰、饮、瘀、火扰动心神。虚实常相互夹杂。治疗上，虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；实证者，或行气祛瘀，或清心泻火，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。各证都可配合应用安神之品。虚者常配以养血安神之品，实者则配用重镇安神药物。心悸的预后与病情轻重、治疗得当与否有关。反复发作或长时间持续发作，病程较长，预后较差。若出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，不及时抢救，预后极差，严重者可发生猝死。

注意保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志刺激以及思虑过度。居住环境宜安静，避免噪声、突然性声响等不良刺激。室内空气宜清新，温度适宜，避免外邪侵袭。心悸轻者可适当参加锻炼，调畅气机，怡神养心。久病或心阳虚弱者以休息为主，避免过劳耗伤心气。虚证患者饮食方面需注意加强营养，补益气血。实证患者则需根据病情当有所忌食。如痰浊盛者，忌食肥甘、辛辣、酒醴等；伴有水肿者当限制水量和低盐等。病势缠绵者应坚持长期治疗，增强抗病能力。

《素问·三部九候论》：“参伍不调者病”,“中部乍疏乍数者死，其脉代而钩者，病在络脉”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱者为悸”;“心下悸，半夏麻黄丸主之”。《证治准绳·惊悸恐》：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守矣，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也。”“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动，而为悸也；血虚者安然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”《景岳全书·怔忡惊悸》：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也。……此证唯阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归原，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微动亦微，虚甚动亦甚。凡患此者，速宜节欲、节劳，切戒酒色。”《医学衷中参西录·论心病治法》：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故作惊悸也。宜清痰之药与养心之药并用。方用二陈汤加当归、菖蒲、远志煎汤，送服朱砂细末三分，有热者加玄参数钱，自能安枕熟睡而无惊悸矣。”