心衰

心衰是以乏力、心悸、喘息、肢体水肿为主症的疾病，为多种慢性心系疾病反复发作，迁延不愈，日渐加重的终末期阶段。轻者可仅表现为气短、不耐劳累，重者可见喘息心悸，不能平卧，或伴咳吐痰涎，尿少肢肿，或口唇发绀，甚至出现喘悸不休，汗出肢冷，表情淡漠或烦躁不安等厥脱危象。西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、肺心病等导致的急慢性心力衰竭，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》有对“心胀”“心痹”等心衰相关症状和病机的描述。《灵枢·胀论》云：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·水热穴论》云：“故水病，下为肘肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿。”东汉·张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮……水停心下，甚者则悸，微者短气。”这些描述与心衰的临床特征颇为相似，并载有真武汤、茯苓甘草汤、桂枝甘草汤、葶苈大枣泻肺汤等方剂，至今沿用。西晋·王叔和《脉经·脾胃部》曰：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”首先提出“心衰”一词，但仅指心气衰微的脉象而言。南北朝·陈延之《小品方》云：“先从脚肿，名曰清水，其根在心。”隋·巢元方《诸病源候论·心病候》曰：“心气不足，则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸恍惚……是为心气之虚也。”强调心水以心气虚为本。宋代《圣济总录》谓：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”金·刘完素《素问病机气宜保命集》云：“其肿，有短气，不得卧，为心水。”“心水”被作为一个特定的疾病病名而沿用。元·朱丹溪《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有快快之状，是则为悸。……悸者与之逐水消饮之剂。”提出以逐水消饮法治疗心衰。清·王清任、唐容川等倡导“瘀血”理论，认为“血管无气，必停留而瘀”,“血积既久，亦能化为痰水”,“瘀血化水，亦发水肿”,补充和完善了心衰病机。

• 心衰的发生，多因各种心系疾患，日渐加重，心气亏耗，又因复感外邪、情志刺激或劳倦过度，内外相因，心体受戕，心气、心阳渐次虚衰，行血无力，血脉瘀滞，痰浊内阻，水饮停聚而致。
• https://cdn.zhiyuanzhongyi.com/upload/dev/20221011/71eb7a1b7ea0764d0a391739261d11401ccb0b64103747474.png
• 心衰病因病机演变
• 1.久病耗伤
• 心系疾病反复发作，迁延日久不愈，损及心之体用，或血脉瘀阻，心体失荣，或外邪留伏，中伤心体，或劳倦内伤，心气耗散，诸内外因均可致心之体用俱损，心气、心阴、心阳虚耗，心血瘀阻，水饮内停。
• 2.感受外邪
• 外邪侵袭，肺失宣降，治节失司，通调失职，不能助心行血，血脉瘀滞，水饮内停；痹证日久，内舍于心，心脉痹阻，久则心衰。疫病之邪犯心，心体受损，心气耗伤，而致本病。叶天士《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”
• 3.情志失调
• 暴怒伤肝，疏泄失职，气机郁滞，心血瘀阻。忧思气结，伤脾碍胃，一则化源不足，心气亏虚，二则痰浊内生，心阳受蒙。气血运行受遏，心脉痹阻，心体失养，瘀血、水饮内生，日渐加重。
• 4.劳倦内伤
• 劳倦内伤是心衰加重的关键诱因。劳力过度伤脾或房劳伤肾，进而心体失养，心气内耗，阴阳虚衰，导致瘀血、痰浊、水饮等停聚，发为心衰。《素问·举痛论》云：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”
• 心衰的基本病机为心之气血阴阳亏损，血脉瘀阻，痰浊、水饮停聚。病位在心，涉及肺、脾、肾、肝。盖心主血脉，正常人体血液运行，如环无端，有赖心气、心阳的鼓动。如心气不足，鼓动无力，则血行瘀滞。或心阳不足，温煦失司，虚寒内生，血脉凝滞，痰饮内停。肺朝百脉，主治节，与心共同调节人体气血运行，心气虚弱，肺失治节，血行不畅，肺脉瘀阻，痰饮内停。脾失健运，气血生化乏源，或痰浊瘀阻心脉，久则心气耗损。肝失疏泄，气血失畅，心血瘀阻，或肾阴亏虚，不能濡养心脉，心体失荣，或肾阳衰弱，不能温煦心脉，君火失用，皆可导致虚、瘀、痰、水等并见，发为心衰。病理性质为本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。本虚有气虚、气阴两虚及阳气亏虚；标实主要为瘀血、痰浊、水饮。本虚是心衰的基本病机，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化。本虚和标实的消长决定了心衰的发展演变。总之，心衰的病机关键可用虚、瘀、痰、水四者概括，虚实之间可相互转化。早期主要为心肺气虚，行血无力，瘀血阻滞；中期因气虚难复，痰瘀积久，化赤生新不足，脏腑失荣，而呈气阴两虚之势，或气损及阳，心阳亏虚，瘀血加甚；后期阴损及阳，阳损及阴，阴阳互损，瘀血、痰浊、水饮内聚，虚实夹杂。心气虚衰是基础，逐渐发展为气阴两虚或心阳亏虚，进而致阴阳两虚，甚至阴阳离决。血瘀作为中心病理环节贯穿始终，痰浊和水饮是主要病理产物，整个病情随着心之气血阴阳的日渐虚衰而进展，随瘀血、痰浊、水饮的内聚而日渐加重。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨轻重缓急
• 2.辨标本虚实

• 1.以乏力、心悸、气喘、肢体水肿等为主症。轻者可仅表现为气短、乏力，重者可见喘促，心悸，不能平卧，或伴咳痰，尿少肢肿，或口唇发绀，胁下痞块，颈脉显露，甚至出现喘悸不休，汗出肢冷，表情淡漠或烦躁不安等厥脱危象。2.有心系疾患病史多年，时轻时重，经久难愈。3.多见于中老年人。常因外感、劳倦、情志刺激等诱发或加重。超声心动图、血清B型尿钠肽(BNP)或其前体NT-proBNP浓度测定有助于心衰的明确诊断。
• 1.喘证
• 心衰常见喘促短气之症，多因久患心系疾病而致，发作时除喘促外，尚可伴见心悸、浮肿、尿少等表现；喘证多是由外感诱发或加重的肺系疾病，实者起病急，多兼表证，虚者常反复发作，遇劳尤甚，平素亦可见气怯声低、脉弱等肺肾气虚之证，多伴不同程度的呼吸困难。
• 2.鼓胀
• 心衰后期可出现胁下痞块坚硬，或颈脉显露等瘀血阻滞之证。鼓胀是气、血、水结于腹中，以腹大、肢细、腹壁脉络显露为主，病在肝脾，晚期伴肢体浮肿和尿少等症。《金匮要略》谓：“肝水者，其腹大，不能自转侧……小便续通。”
• 3.水肿
• 心衰后期出现阳虚水泛时可见浮肿、尿少等水饮内停之证。水肿是因肺、脾、肾功能失调，全身气化功能障碍，而致水湿泛溢。“肺水”“脾水”“肾水”可兼见，以身肿、腹大、小便难为主要见症，其肿多从眼睑或下肢开始，继及全身，皮肤光亮或按之如泥，病轻者无喘促、心悸表现，后期水凌心肺才并见喘、悸之症。

• 1.气虚血瘀
• 2.气阴两虚
• 3.阳虚水泛
• 4.喘脱危证

1.益气活血法贯穿始终。心之气血阴阳亏虚为心衰之本，血瘀、痰浊、水饮等标实证多得之于本虚。《医林改错·论小儿抽风不是风》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”水之行止，亦听命于气，血脉瘀滞，水津外泄，发为水肿。血瘀和气虚均会影响水液运行而致水停留饮，导致疾病进展。水饮、瘀血日久又进一步损伤心阳，而使虚者更虚，实者更实，形成恶性循环。因此，气虚血瘀往往贯穿疾病始终，防治本病应以益气活血法为主，随证变通。2.扶正养阴需要重视。心衰多发于中老年人，《素问·阴阳应象大论》云“年四十而阴气自半也”,阴虚是该年龄段患者的常态；心生血，心气亏虚，无以奉心化赤，则新血难生，脏腑失荣；加之治疗过程每以利水大剂，加剧伤阴耗液。阴血为物质基础，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”,可见兼顾阴津是心阳得复的前提。3.遣方用药可病证结合。不同疾病导致的心衰有其不同的演变规律和用药特点。胸痹之心衰常因心脉痹阻而出现胸痛时作，在辨证用药基础上，可酌加桂枝、降香、檀香、细辛等芳香温通之品；喘证、肺胀之心衰常因感受外邪诱发或加重，在辨证时要注重祛邪；由痹证发展为心痹，进而发生心衰，多有风寒湿邪留伏，常酌加威灵仙、豨签草、桑寄生等以祛风除湿。4.早期识别心衰，既病防变。既往认为喘、悸、肿是心衰的三大共性特征，但部分患者起病隐匿，仅表现为活动后气短、心悸、纳差、乏力、疲惫等症，早期准确识别，积极控制，才能既病防变，阻遏进展。

• 1.辨轻重缓急
• 轻者仅表现为气短、乏力，重者则可见喘息心悸、不能平卧、尿少肢肿、口唇发绀，甚至喘悸不休、汗出肢冷、表情淡漠或烦躁不安等厥脱危象。
• 2.辨标本虚实
• 心衰的病位在心，属本虚标实之证，总以心之阳气虚衰为本，痰、瘀、水停聚为标，病理演变可从心、肺渐及脾、肾，并逐步损阴伤阳，但终以心虚为主。本虚需辨气、血、阴、阳及脏腑之异，标实需明瘀血、痰浊的程度和饮邪的有无。随病情进展可渐次出现“瘀久成积”和“瘀血化水”的标实重症。

心衰的治疗原则为补虚泻实，常以益气养阴温阳、活血化痰利水为基本治法。根据邪正关系，权衡缓急，或补或攻，或攻补兼施。临床可结合病期随证治之，急性加重期多表现为本虚不支，标实邪盛，甚至阴竭阳脱，既要积极固护气、血、阴、阳以治本，更需加强活血、化痰、利水、解表、清热以治标，必要时需急救回阳固脱；稳定期多表现为本虚明显，标实不甚，应予益气、养阴或温阳，酌情兼以活血化瘀、化痰利水以治标。

• 1.气虚血瘀
• 临床表现：胸闷气短，喘息，心悸，活动后诱发或加剧，神疲乏力，倦怠懒言，自汗，口唇发绀，或胸部闷痛，或肢肿时作，喘息不得卧，舌淡胖或淡暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。证机概要：心气不足，血行瘀滞。治法：益气温阳，活血祛瘀。代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减。前方补气温阳为主，后方重在活血行气。常用药：人参、黄芪、白术补益心脾；桂枝、甘草温通心阳；丹参、川芎、赤芍、当归、生地黄、桃仁、红花、牛膝等活血化瘀，和营通脉。若气虚甚者，重用黄芪；血瘀阻络者，加三七、地龙等；痰浊者，加瓜蒌、薤白、半夏、茯苓、陈皮等；痰热者，合用小陷胸汤、黄连温胆汤加减；水饮者，加葶苈子、茯苓皮、泽泻、车前子、大腹皮、五加皮等；胸痛较著者，加檀香、降香、郁金、蒲黄等；心悸频作，发无定时，加生龙骨、生牡蛎等。中成药可用黄芪注射液、芪参益气滴丸等。
• 2.气阴两虚
• 临床表现：胸闷气短，喘息，心悸，动则加剧，神疲乏力，口干，五心烦热，两颧潮红，或胸痛，人夜尤甚，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，易汗，舌暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。证机概要：气阴虚损，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散。常用药：人参、黄芪、麦冬、五味子益气养阴；丹参、生地黄、红花、川芎、赤芍、当归等活血通脉；炙甘草调和诸药。若偏于阴虚者，加二至丸、黄精、石斛、玉竹等；内热明显或由外感诱发者，加连翘、白花蛇舌草、重楼等；肺热壅盛，咳吐黄痰者，加清金化痰汤或越婢加半夏汤加减。中成药如生脉胶囊、补益强心片或参麦注射液。
• 3.阳虚水泛
• 临床表现：心悸，喘息不得卧，面浮肢肿，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口唇发绀，胸部刺痛，或胁下痞块坚硬，颈脉显露，舌淡胖有齿痕，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或结、代、促。证机概要：阳气衰弱，水饮上泛，凌心射肺。治法：益气温阳，活血利水。代表方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。前方偏重温阳利水，后方偏重泻肺行水。常用药：附子、生姜、桂枝温阳通脉；人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，渗湿利水；葶苈子泻肺行水；猪苓、泽泻利水消肿；丹参、川芎、芍药、泽兰活血利水。若饮邪暴盛，泛溢肌肤，加椒目、防已、香加皮、大腹皮等；畏寒肢冷、腰膝酸软等明显者，加仙茅、淫羊藿、鹿角霜等；胁下痞块坚硬，乃血瘀日久，积块已成，加鳖甲煎丸。中成药可用芪苈强心胶囊、参附强心丸等。心衰急性加重可选用参附注射液输注。
• 4.喘脱危证
• 临床表现：喘悸不休，不能平卧，面色晦暗，表情淡漠，或烦躁不安，大汗淋漓，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。证机概要：心肾阳衰，肺气欲绝，痰瘀交阻。治法：益气回阳固脱。代表方：四逆加人参汤。常用药：人参大补元气；附子回阳救逆；炙甘草、干姜鼓舞心阳。若大汗不止，加山茱萸、五味子；肢冷如冰，为阳虚暴脱危象，急用参附注射液输注。

心衰是多种慢性心系疾病的终末阶段。病因以久病耗伤、感受外邪、情志失调、劳倦内伤等为主，病机概括为虚、瘀、痰、水，病位在心，涉及肺、肝、脾、肾诸脏。轻证起病隐匿，可仅表现为劳累后气短、心悸等心肺气虚或气阴两虚证候，易与其他心系疾患混淆而造成漏诊；重证往往喘、悸、肿三者并见，呈典型的心肾阳虚、水湿泛溢表现，以慢性进行性加重为发展态势，甚者可出现喘悸不休、汗出肢冷、脉微欲绝等厥脱危象。治疗原则为补虚泻实。根据邪正关系，权衡缓急，或补或攻，或攻补兼施。需结合病期、病因，综合把握疾病的总体发展演变规律，治疗以益气养阴温阳、活血化痰利水为主，治疗过程应具有连续性，加重期和缓解期需分治、并治，以达到防、治、康、养兼顾，减少疾病复发的目的。

心衰每因外感、情志或过劳等因素诱发或加重，故应调摄精神，避免情绪过激，保持心情平和；冬春季节交替，气候骤变时注意增减衣服，佩戴口罩，预防感冒；同时需劳逸适度，避免过度劳累造成心气骤然耗散。平素饮食清淡，不过食咸味及膏粱之品，戒烟限酒，并可适度运动，如选择散步、太极拳、五禽戏等方式，以提高身体素质。做到勤监护(呼吸、尿量)、慢调理、长维持，促进病情长期稳定。

《金匮要略·水气病脉证并治》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”《诸病源候论·心病候》：“心气不足，则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲，是为心气之虚也，则宜补之。”《医确·肿胀》：“气、血、水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者。”