经断前后诸证

妇女在经断前后，出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩， 耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状，称为“经断前后诸证”, 亦称“绝经前后诸证”。古代医籍对本病无专篇记载，对其症状的描述可散见于“脏躁”“百合病”“老年血崩”等  病证中，如《金匮要略 · 妇人杂病脉证并治》指出：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作， 数欠伸。”西医学绝经综合征、双侧卵巢切除或放射治疗后卵巢功能衰竭出现绝经综合征表现者，可参照本病辨证治疗。

本病的发生与妇女经断前后的生理特点密切相关。七七之年，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二 脉逐渐亏虚，月经将断而至绝经，在此生理转折时期，受身体内外环境的影响，如素体阴阳有所 偏衰，素性抑郁，宿有痼疾，或家庭、社会等环境变化，易导致肾阴阳平衡失调而发病。 “肾为先天之本”,又“五脏相移，穷必及肾”,故肾之阴阳失调，每易波及其他脏腑。而其 他脏腑病变，久则必然累及肾，故本病之本在肾，常累及心、肝、脾等脏，致使本病证候复杂。 1 . 肾阴虚  肾阴素虚，精亏血少，经断前后，天癸渐竭，精血衰少；或忧思不解，积念在 心，营阴暗耗；或房劳多产，精血耗伤，肾阴更虚；真阴亏损，冲任衰少，脏腑失养，遂致经断 前后诸证。 2 . 肾阳虚  素体肾阳虚衰，经断前后，肾气更虚；或房事不节，损伤肾气；命门火衰，冲 任失调，脏腑失于温煦，遂致经断前后诸证。 3. 肾阴阳俱虚  肾藏元阴而寓元阳，若阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、 温煦脏腑，冲任失调，遂致经断前后诸证。

• 特色经验
• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

经断前后诸证

• 1  .  病史  发病年龄多在44~54岁，若在40岁以前发病者，应考虑为“早发性卵巢功能不 全”。发病前有无工作、生活的特殊改变。有无精神创伤史及双侧卵巢切除手术或放射治疗史。2.  症状  月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出，潮热面红，烦躁易怒，头晕耳鸣，心悸失 眠，腰背酸楚，面浮肢肿，皮肤蚁行样感，情志不宁等症状。3  .  检查 (1)妇科检查  经断后期可见外阴及阴道萎缩，阴道分泌物减少，阴道皱襞消失，宫颈、子 宫可有萎缩。 (2)辅助检查   ①阴道细胞学涂片：阴道脱落细胞以底、中层细胞为主。②生殖内分泌激素 测定：血清FSH 和 E₂ 值测定以了解卵巢功能，绝经过渡期血清FSH>10U/L,     提示卵巢储备功能 下降。闭经、FSH>40U/L   且 E₂<10~20pg/mL,提示卵巢功能衰竭。或行血清抗米勒管激素 (AMH)  检查了解卵巢功能，AMH 低至1 . 1ng/mL 提示卵巢储备功能下降；若低于0.2ng/mL 提示即将绝经；绝经后AMH一般测不出。
• 1.眩晕、心悸、水肿 
• 经断前后诸证的临床表现可与某些内科病，如眩晕、心悸、水肿等 相类似，临证时应注意鉴别。
• 2. 癥瘕
•  经断前后的年龄为癥瘕好发期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加诊察，必要时结合西医学辅 助检查，明确诊断，以免贻误病情。

• 1.肾阴虚证
• 2.肾阳虚证
• 3.肾阴阳俱虚证
• 其他疗法

• 夏桂成实用中医妇科学 (中国中医药名家经典实用文库)
• 1.随着⼈⼝的⽼龄化，更年期综合征的发⽣亦与⽇俱增，成为医学界关注的热点。就中医学的整体观念来说，虽然本病的前提在于肾衰，天癸将竭，但却与天、地、⼈三个⽅⾯的阴阳运动失常有关。（1）天者，不仅是指⾃然界的天，⽽且包括⼈体⽣理上的先天之本——肾。⾃然界的⽓候与空⽓质量对⼈体影响⾄关重要。⽓候的变化也是有规律的，也是圆运动的，如春温、夏热、秋凉、冬寒的规律性变化可促进⽣物的⽣⻓收藏变化。⼈体内部⽣、⻓、收、藏的内在变化⾃然也就形成体内阴阳消⻓的变化，进⽽推动了⽣命节律、⽣殖节律及⽉经周期节律的发展。围绝经期由于⽣理上肾衰天癸竭的变化，且经、孕、产、乳数伤于⾎，易处于“阴常不⾜，阳常有余”的状态，加上“年逾四⼗⽽阴⽓⾃半”及⽓候的变化，特别是⽓候过分温热，该凉⽽不凉，或⽓候闷热，空⽓质量不佳等，不利于阴虚之体，将促进⼼肝之⽓⽕外扰，诱发或加剧这⼀时期的综合征。肾为先天之本，肾衰易致天癸的早竭、快竭或应竭未竭，故⽽发病。（2）地者，主要指地⾯上的⽔⼟，其中尤以⽔为重要。⽔者，与天癸之⽔相应，所以李时珍在《本草纲⽬·妇⼈⽉⽔》中谓⽉⽔下应海潮。潮有潮汐，潮⽔涨落的规律与⽉经的阴阳消⻓转化规律有⼀定的相应性。⼀⽉两次的⽔涨⽔落与⼀个⽉经周期中两次转化相应。⼈必须依赖⽔，特别是癸⽔，⽔的多少亦将影响⽉经周期中的转化以及⼼肾肝脾诸脏腑的功能。此外，⽔内微量元素如锌、铜、钙、钾、磷、铁、镁的稀少，亦将影响⼼肾肝脾的功能，诱发和加剧本病的发⽣。（3）⼈者，主要指⼈的⼼理因素与社会因素两个⽅⾯，其中尤以⼼理因素在更年期综合征的发病学上占有重要地位。临床研究发现，神经质者本病的发病率较⾼，⽽且神经质的个性⼼理早在围绝经期前已形成，说明本病防重于治。临床观察亦发现，承受精神创伤或精神紧张、⼼理抑郁的妇⼥，远较⼀个⽣活在和谐欢乐环境中的⼥性更易发⽣更年期综合征。所以，夫妻、⼦⼥、婆媳之间关系处理的好坏，环境的优劣，脑⼒劳动的紧张与否，⽣活是否规律等，对本病的发⽣和加剧有着重要的影响。（4）社会因素，特别是⼈际关系、社会⼯作的紧张程度、⽂化素质等，均与本病有关。在知识型⼥性中，尤以⼯作紧张、睡眠差者发病率为⾼。2.在发病后的病理变化上，本病主要表现为在⼼-肾-⼦宫⽣殖轴的紊乱，其根本在于肾虚，在于肾阴亏虚、癸⽔不充。⼀般来说，年龄在40岁以上者出现肾衰、天癸将竭原属正常的⽣理变化，但如天癸竭过早、过快或紊乱者，必然导致阴虚不能涵养⼼肝，特别是不能涵养⼼⾎⼼神。⼼肾⽔⽕失于交济，⼼⽕偏亢，影响到⼼主⾎脉和⼼主神明的功能失常，故⽽出现烘热汗出、⾯红、⼼悸失眠、烦躁抑郁等，其中以烘热汗出表现最为突出。虽然烘热汗出发⽣于午后或夜间可以⽤阴虚⽕旺来解释，但我们在临床观察中发现，这种烘热如潮⽔上涌，遂之汗出，精神紧张、情绪激动或注意⼒过分集中时容易发作，也常在上午出现，尚不⾜以⽤阴虚⽕旺来解释。《丹溪⼼法》云：“⼼之所藏，在内者为⾎，发外者为汗，盖汗乃⼼之液。”⼼⽕动则汗液外泄，⼼⽓虚则汗液亦能外溢。汗出与⼼密切相关，其烘热也系之于⼼肝，故我们认为本病的根本虽在于肾，在于肾阴癸⽔的不⾜，但发病时主要在于⼼，在于⼼神⼼⾎的功能失常，在于⼼⽕的偏旺，⼼⽓的不⾜。⾄于⼦宫失调，还应包括冲任等⽓⾎失调，既不能应时下泄，势必上逆，促动⼼肝⽓⽕上升，有升⽆降，故⼼肝脑部的⽓⽕更旺。此亦是本病的关键所在。3.在治疗更年期综合征⽅⾯，夏师认为，以下三个⽅⾯的措施⾮常重要：⼀是中医药的滋肾清⼼疗法，⼆是⼼理疏导和调节，三是激素替代疗法，包括镇静剂的应⽤。（1）中医药的滋肾清⼼疗法夏师认为，更年期综合征多由阴虚⽕旺、⼼肾失济，所以病发较剧时当以治⼼为主，清⼼安神为要，病情稳定后当以滋肾为主，养阴为要。初期所⽤的滋肾清⼼汤以及多年摸索改进的清⼼滋肾汤正适合本病，药⽤钩藤、莲⼦⼼、⻩连、紫⻉⻮、合欢⽪、太⼦参、浮⼩⻨、⼴郁⾦、炒枣仁、茯苓、丹参等，必要时可加⼊炙远志、夜交藤、左牡蛎、⾁桂等。在具体使⽤时尚需依据症状加减，如出现上热下寒，在上⼼肝⽕旺，在下脾肾阳虚者，应加⼊仙灵脾、炮姜、⾁桂，甚则补⻣脂、制附⽚等；脾胃失和，脘腹痞胀，⽮⽓频作，⼤便偏溏者，需加⼊煨⽊⾹、砂仁、炒⽩术、陈⽪、佛⼿⽚、娑罗⼦、玫瑰花等；夹有痰浊，胸闷⼝腻痰多者，需加⼊制半夏、陈⽪、⼴藿⾹、⽯菖蒲等。病情稳定后，再从肾阴阳或肝脾论治。夏师认为，45岁以后特别是50岁以后的患者，应着重脾胃，兼顾⼼肝。（2）⼼理疏导和调节①个性⼼理调节：⾸先要客观地评价⾃我，不能蛮横骄躁，亦不能消极悲观，千万要注意防⽌⼼理上的衰⽼观，⼯作、学习、⽣活要有规律，适当地调节节奏，注意劳逸适度，避免忙乱和紧张，克服⼼理上的不平衡，同时注意与他⼈沟通思想，舒畅情怀，培养业余爱好，如种花、养⻥、书画、⾳乐、旅游、打猎等，使⼼理上有所寄托，保持较为稳定和愉快乐观的⼼理状态。②家庭调节：家庭境况的好坏亦有着重要意义。家庭调节主要是家庭成员之间的关系处理，包括处理好夫妻、⺟⼥、婆媳间的关系，要让丈夫、⼦⼥、媳妇等了解更年期的⽣理⼼理变化，请他们谅解和理解，同时患者要提⾼⼼理耐受阈值，有豁达的胸怀，随遇⽽安的⼼境。③社会调节：围绝经期的⼥性对社会竞争已有⼒不从⼼之感，所以社会各阶层对围绝经期妇⼥保健应给予重视，并采取⼀定的措施，避免其较重或过重的⼯作负担，同时注意协调周围的⼈际关系，互谅互让，谦虚谨慎，使其保持⼼境平和。④⽓功疗法：静松功要求思想静，意识放松；调息功，即深呼吸运动；内养强壮功要求意守丹⽥，排除杂念，加强呼吸吐纳等。（3）激素替代疗法更年期综合征是由于卵巢功能减退、雌激素分泌减少所引起的，西医学对本病的治疗以雌激素为主，多主张尽量⽤能控制症状的最⼩剂量。如烦躁、头痛、失眠症状明显者，可适当选⽤⼀些镇静剂，或调节植物神经功能的药物。如地西泮（安定）2.5〜5mg，每⽇2〜3次，⼝服；⾕维素10〜20mg，每⽇3次，⼝服。此外，还可配合服⽤维⽣素B6，复合维⽣素B，维⽣素E及维⽣素A等。

本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理变化，出 现诸多证候。临床以肾阴虚居多，由于体质或阴阳转化等因素，亦可表现为偏肾阳虚，或阴阳两 虚，并由于诸种因素，绝经前后常可兼夹气郁、血瘀、痰湿等复杂病机。本病证候复杂，常寒热错杂，虚实并存，涉及多个脏腑，故在治疗时要注意同时兼顾。

• 经断前后诸证
• 本病发生以肾虚为本，临证应主要根据临床表现、月经紊乱的情况及舌脉辨其属阴、属阳， 或阴阳两虚。

本病治疗应注重固护肾气，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，更不可妄用克伐，以免 犯虚虚之戒。若涉及他脏者，则兼而治之。

• 1.肾阴虚证
• 主要证候：经断前后，头晕耳鸣，腰酸腿软，烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干， 或皮肤瘙痒，月经周期紊乱，量少或多，经色鲜红；舌红，苔少，脉细数。 证候分析：经断前后，天癸渐竭，肾阴不足，精血衰少，髓海失养，故头晕耳鸣；腰为肾  府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；水亏  不能上制心火，心神不宁，故失眠多梦；肾阴不足，阴虚内热，津液不足，故五心烦热，口燥咽 干；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；肾虚天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常， 故月经周期紊乱，经量少或多，色鲜红。舌红，苔少，脉细数，为肾阴虚之征。 治法：滋肾益阴，育阴潜阳。 方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加生龟甲、生牡蛎、石决明。 六味地黄丸 ： 熟地黄山药山茱萸茯苓牡丹皮泽泻 方中熟地黄、山茱萸、龟甲滋阴补肾；山药、茯苓健脾和中；生牡蛎、石决明平肝潜阳；牡 丹皮、泽泻清泄虚热。全方共奏滋阴补肾、育阴潜阳之功效。 若出现双目干涩等肝肾阴虚证时，宜滋肾养肝，平肝潜阳，以杞菊地黄丸(《医级》)加减； 若头痛、眩晕较甚者，加天麻、钩藤、珍珠母以增平肝息风潜镇之效；若肾阴亏，伴情志不遂， 以致肝郁化热者，症见头晕目眩，口苦咽干，心胸烦闷，口渴饮冷，便秘溲赤，治宜滋阴疏肝， 方用一贯煎(方见经行乳房胀痛);若肾水不足，不能上济于心，而致心肾不交，症见心烦失眠， 心悸易惊，甚至情志失常，宜滋阴补血，养心安神，方用天王补心丹(《摄生秘剖》)。若头晕目 眩、耳鸣严重，加何首乌、黄精、肉苁蓉滋肾填精益髓。
• 2.肾阳虚证
• 主要证候：经断前后，头晕耳鸣，腰痛如折，腹冷阴坠，形寒肢冷，小便频数或失禁；带下 量多，月经不调，量多或少，色淡质稀，精神萎靡，面色晦暗；舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。 证候分析：经断前后，肾气渐衰，肾主骨生髓，腰为肾府，肾虚则髓海、外府失养，故头晕 耳鸣，腰痛如折；肾阳虚下焦失于温煦，故腹冷阴坠；膀胱气化失常，关门不固，故使小便频数 或失禁；气化失常，水湿内停，下注冲任，损伤带脉，约固无力，故带下量多；肾阳虚冲任失 司，故月经不调，量多或少；血失阳气温化，故色淡质稀；肾阳虚惫，命门火衰，阳气不能外 达，经脉失于温煦，故形寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟，为肾阳虚 衰之征。 治法：温肾壮阳，填精养血。 方药：右归丸(方见崩漏)。 若肾阳虚不能温运脾土，致脾肾阳虚者，症见腰膝酸软，食少腹胀，四肢倦怠，或四肢浮 肿，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脉沉细缓，治宜温肾健脾，方用健固汤(方见经行泄泻)加补 骨脂、淫羊藿、山药。
• 3.肾阴阳俱虚证
• 主要证候：经断前后，乍寒乍热，烘热汗出，月经紊乱，量少或多，头晕耳鸣，健忘，腰背 冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱。 证候分析：经断前后，肾气渐衰，阴阳失调，营卫不和，则乍寒乍热，烘热汗出；冲任失  调，则月经紊乱，量少或多；肾虚精亏，脑髓失养，则头晕耳鸣，健忘；肾阳不足，失于温煦， 则腰痛。舌淡，苔薄，脉沉弱，均为肾阴阳俱虚之征。 治法：阴阳双补。 方药：二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸(方见经期延长)加何首乌、龙骨、牡蛎。 二 仙 汤 ： 仙 茅 淫 羊 藿 当 归  巴 戟 天 黄 柏 知 母 方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温补肾阳；知母、黄柏滋肾坚阴；当归养血和血；旱莲草、女贞 子滋肝肾之阴；加何首乌补肾育阴，生龙骨、牡蛎滋阴潜阳敛汗。全方共奏温阳补肾、滋阴降 火、潜阳敛汗之功。 如便溏者，去当归，加茯苓、炒白术以健脾止泻。
• 其他疗法

1.部分⼥性在⾃然绝经前后因肾⽓衰、天癸竭、阴精不⾜、⼼肝失养⽽出现⽉经紊乱或绝⽌、烘热汗出、头昏⽿鸣、烦躁不安、⼼情抑郁、⼼悸失眠、神疲乏⼒等症状，称为更年期综合征，⼜称绝经前后诸证。本病经过中医的辨证治疗及⼼理疏导和⽣活调摄，预后尚好。2.妇⼥更年期肾⽓渐衰，天癸将竭，冲任⼦宫功能减退，⽉经紊乱⽽⾄断绝，原为⾃然的⽣理现象，但若肾衰天癸竭的程度过早或过速，或社会、⼼理等因素的⼲扰较强，可引起肾之阴阳失衡，⼼肝⽓⽕偏甚，冲任⽓⾎不再下泄，上逆犯于⼼、肝、脾⽽出现⼀系列症状。3.治疗⽅⾯，发作时宜清⼼安神、调理⼼肝为主，兼顾肾阴；待症状稍微缓解后，则应从肾脾论治，仍当兼顾⼼肝。4.本病应避免精神刺激，注意调节⽣活节律，更年期饮⻝尚需注意以下三个⽅⾯：①多进含钙类⻝物。②多进养⾎降压之品。③多进滋阴软化⾎管之品。

• 夏桂成实用中医妇科学 (中国中医药名家经典实用文库)
• 许某，⼥，60岁，退休教师，连云港新浦⼈。2003年8⽉17⽇初诊。患者绝经8年，失眠3年。近3年来夜寐⽋安，或难以⼊睡，或易惊醒，伴四肢⿇⽊，胸闷⼼慌，坐⽴不安，⼼烦易怒，纳⾕⽋⾹，⼝⼲不欲饮，⾆质淡红，有紫⽓，苔腻，脉细弦。既往⽉经尚正常，有“⾼⾎压”、“浅表性胃炎”病史20年。证属肾阴不⾜于下，⼼肝郁⽕痰湿扰动于上，拟清⼼健脾，疏肝理⽓，化痰安神。⽅取清⼼滋肾汤、越鞠⼆陈汤合⻩连温胆汤加减，处⽅：钩藤（后下）10g，⻩连5g，莲⼦⼼5g，⻘⻰⻮（先煎）10g，合欢⽪10g，制苍术10g，⼴郁⾦10g，⼴陈⽪10g，陈胆星10g，茯苓10g，制半夏6g，炒荆芥6g。以此⽅进退，服药28贴后，患者睡眠明显改善。按语：患者年过半百，肾阴亏虚，不能涵养⼼肝，⼼肾⽔⽕失于交济，⼼⽕偏亢，上扰⼼神，因⽽夜寐⽋安，或难以⼊睡，或易惊醒，伴坐⽴不安，⼼烦易怒；肾为先天之本，脾为后天之本，脾赖肾阳的温煦，先天之精靠后天⽔⾕之精的滋养，肾阳不⾜，⽕不暖⼟，脾运失常，故产⽣痰浊郁⽕等，症⻅四肢⿇⽊，胸闷⼼慌，纳⾕⽋⾹，⼝⼲不欲饮等。本病的根本虽在于肾，在于肾阴癸⽔的不⾜，但发病时主要在于⼼，包括肝在内，证属肾阴不⾜于下，⼼肝郁⽕痰湿于上，是以治⼼为主，清⼼安神为要，证候稳定后，再以滋肾为主，养阴为要。夏师多年摸索改进的清⼼滋肾汤清⼼滋肾，健脾和胃，正适合本病，临床疗效较好。

本病持续时间长短不一，短则数月，长者数年，严重者甚至可持续5~10年，如未及时施治 或因误治易发生情志异常、心悸、心痛、贫血、骨质疏松症等疾患。

《金匮要略 · 妇人杂病脉证并治》:妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里 急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之。 《景岳全书 · 妇人规》:妇人于四旬外，经期将断之年，多有渐见阻隔，经期不至者。当此之 际，最宜防察。若果气血和平，素无他疾，此固渐止而然，无足虑也。若素多忧郁不调之患，而见 此过期阻隔，便有崩决之兆。若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚，此因隔而崩者也。