经断复来

妇女绝经1年或1年以上，又见子宫出血者，称“经断复来”,又称“年老经水复行”,或 “妇人经断复来”。本病始见于《女科百问 · 卷上》之第十一问：“妇人卦数已尽，经水当止而复行者，何也?  答曰： ……七七则卦数以终，终则经水绝止……或劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余，又为邪  气攻冲，所以当止而不止也。”其后各家对本病亦有论述。《傅青主女科》设“年老经水复行” 专篇，认为“经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也”,当“大补肝脾之气与血”以治之。  《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》:“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余；已断复来审其故，邪病相干  随证医。”西医学绝经后出血可参照本病辨证论治。但该病病因复杂，有良恶不同性质，除炎症刺激、 子宫内膜息肉、子宫内膜萎缩等良性因素外，还可由生殖器官肿瘤引起。若为后者所致，不属本 节范畴，应积极配合手术或放、化疗等。

经断复来见于绝经后女性。由于女性经、孕、产、乳等特殊生理，阴血数伤，至年老肾虚， 天癸竭，冲任衰少，故地道不通，经水断绝。若素体气虚或阴虚，或摄生不慎，邪气内伏，冲任 受损，失于固摄，则可发生本病。常见的分型有气虚、阴虚、血热和血瘀。1. 气 虚 素体脾胃虚弱，天癸已竭，或饮食失节，或劳倦过度，损伤脾气，中气不足，冲 任不固，血失统摄，致经断复来。《傅青主女科 · 调经》:“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行 经者，或下紫血块，或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎……然经不 宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也。”2 . 阴虚 素体阴虚，或房劳多产，损伤肾阴，或天癸已竭，阴虚更甚，若房事不节，复伤 肾精，或忧思过度，营阴暗耗，均可致相火妄动，虚火扰及冲任，迫血妄行，以致经断复来。3 . 血热 素体阳盛，或外感热邪，或过食温燥之品，或肝怒化火，火热内蕴，损伤冲任， 血海不宁，热迫血妄行以致经断复来。《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》:“妇人七七四十九岁后，天 癸不行，若止而复来，无他证者，乃血有余，不得用药止之。若因血热者，宜芩心丸……或用益 阴煎。”4 .血瘀 天癸已竭之年，体虚气弱，血行不畅；或情志内伤，肝气郁结，气滞血瘀；或感 受外邪，与血搏结，瘀血内停，瘀阻冲任，损伤胞脉胞络，血不归经，以致经断复来。

• 小结
• 古籍摘要

经断复来

• 1 . 病史 注意询问既往月经史、婚育史、绝经年龄，绝经后有无白带增多及异臭味，有无 性交出血史及癥瘕病史，有无与本病相关诱发因素，如房事不节，情志不遂，过食温补，有无服 用激素或抗凝剂等。2 . 症状 自然绝经1年或1年以上出现阴道流血，出血量多少不一 ，一般为少量出血，少数 如经期出血量，出血时间长短不定，或持续性出血，或间歇性出血。部分患者白带增多，呈血性 或脓血样，有臭味，或伴有下腹痛、下腹部包块、低热等。若出血反复发作，或经久不止，或伴 腹胀、消瘦等要注意恶性病变。3.检查(1)妇科检查  应重点明确出血部位，如出血来自宫颈或宫腔；注意阴道黏膜、阴道流血及 分泌物情况；检查宫颈、宫体、双侧附件大小，有无盆腔包块及压痛；注意腹股沟及其他淋巴结 是否肿大等。(2)辅助检查 ①出血来自宫颈组织，应行宫颈细胞学检查及人乳头瘤病毒筛查，必要时行 阴道镜下宫颈组织活检，以明确出血是否因宫颈炎症、宫颈上皮内瘤变甚至宫颈癌所致。②出血来自宫腔，行妇科超声检查，初步评估绝经后子宫内膜，了解有无生殖器官占位性病变；若怀疑  内膜异常，可行分段诊刮术并将刮出组织送病检，或宫腔镜检查术，对可疑内膜进行病理活检； 若子宫增大或合并盆腔包块者，行盆腔MRI 或 CT 检查，并补充CA125 等肿瘤标志物协助诊断。 ③怀疑卵巢功能性肿瘤如卵巢性索间质肿瘤所致子宫出血，还需检测血清雌二醇(E₂)、 雄激素  等性激素水平。
• 本病多属良性病变，但恶性病变占相当比例，因而必须首先明确出血属良性或恶性，对指导 治疗有重要意义。
• 1 .子宫颈癌
• 绝经后宫颈癌可见阴道不规则流血，常为接触性出血，伴白色或血性、稀薄 如水样或米泔状、有臭味的阴道排液，甚至脓性恶臭白带；妇科检查癌灶向外生长呈乳头状或菜 花样，组织脆，触之易出血；宫颈细胞学和病理活检可以鉴别。
• 2 .子宫颈炎
• 宫颈可因炎症刺激局部充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至 从子宫颈管流出或接触性出血。宫颈分泌物、细胞学检查，或病理活检提示宫颈细胞或组织呈炎 症性改变。
• 3.子宫内膜癌或子宫肉瘤 
• 子宫内膜癌常伴肥胖、高血压、糖尿病、不育、绝经延迟等高  危因素，或乳腺癌、子宫内膜癌家族史，妇科影像学检查、分段诊刮术、宫腔镜有助明确鉴别； 绝经后子宫肉瘤者除常见不规则阴道流血外，同时可见腹痛、子宫不规则增大，阴道超声、盆腔  MRI、诊刮可协助诊断，确诊需手术组织学检查。

• 1.气虚证
• 2 .阴虚证
• 3 .血热证
• 4.血瘀证
• 其他疗法

经断复来属绝经后特有疾病，相当于西医学绝经后出血，一般指绝经后子宫出血。患者出血 原因复杂，有良恶性质不同，其中良性病变居多，但恶性病变占相当比例，因此临证需首先明确 出血部位、再结合临床表现及辅助检查杳 明出血原因.辨病之良恶性质.排除恶性病变后可参中 医辨证治疗。

• 经断复来
• 本病以绝经后出血为主要表现，出血量一般不多，因此临证主要根据出血的色、质、气味及 其他证候辨病之虚实，或虚实夹杂。 一般而言，血色淡质稀，神疲乏力，脉缓弱者多属气虚；色 鲜红，质稠，腰膝酸软，咽干口燥，阴中干涩热痛，脉细数者多属阴虚；色深红，质稠，带多色 黄，味臭，口苦干，苔黄，脉弦滑者多属血热；血色紫暗有块，腹痛，或伴癥块，舌紫暗，脉涩 者多属血瘀。

本病需借助妇科检查及其他辅助检查，辨明病之良恶属性。良性者可参中医辨证论治，以固 摄冲任为大法，或补虚，或攻邪，或扶正祛邪；恶性者应采用包括手术、放疗、化疗在内的多种 治疗方法，不在本节讨论范围。

• 1.气虚证
• 主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血量稍多，色淡质稀；小腹空坠，神疲乏力，气 短懒言，面色觥白；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。 证候分析：气虚中气下陷，冲任不固，故经水复来，血量稍多，小腹空坠；气虚脾弱，生化 之源不足，故流血色淡质稀；中气不足，故神疲乏力，气短懒言；中阳不振，则面色咣白；舌淡 红，苔薄白，脉缓弱，也为气虚之征。 治法：补气养血，固冲止血。 方药：安老汤(《傅青主女科》)。 安 老 汤 ： 人 参 黄 芪 熟 地 黄 土 炒 白 术 当 归 山 茱 萸 阿 胶 黑 芥 穗 香 附 木 耳 炭 甘草 方中人参、黄芪、土炒白术补中益气，固摄止血；熟地黄、山茱萸、阿胶、当归养精益血， 阿胶兼可止血；香附理气，与补气养血药同用，使补而不滞；黑芥穗、木耳炭黑以制红，加强止  血之力；甘草调和诸药。全方以补气固冲摄血治本，养血止血治标，标本同治，故可收止血  之功。
• 2 .阴虚证
• 主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，量不多，色鲜红，质稍稠；腰膝酸软，潮热盗 汗，心烦失眠，头晕耳鸣，咽干口燥，大便燥结；阴中干涩或灼热疼痛，外阴瘙痒；舌红，苔 少，脉细数。 证候分析：阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行，故经水复来；阴虚血少，血为热灼，故量不  多，色鲜红而质稍稠；肾阴不足，外府不荣，故腰膝酸软；髓海空虚，清窍失养，故头晕耳鸣； 阴虚阳浮，故潮热盗汗；阴虚内热，虚火扰神，故心烦失眠；阴虚津亏，故咽干口燥，大便燥  结；肝经绕阴器，肾司二阴，肝肾阴虚，精血不足，外阴失养故外阴瘙痒，阴中干涩或灼热疼  痛；舌红，苔少，脉细数，俱为阴虚之征。 治法：滋阴凉血，固冲止血。 方药：知柏地黄丸(方见经行口糜)加阿胶、龟甲。 方中知母、黄柏滋阴清热，泻相火；熟地黄、山药、山茱萸补益肝肾之阴；丹皮清热凉血； 泽泻清泻相火；茯苓健脾利湿；阿胶养血止血；龟甲滋阴固冲止血。全方共奏滋阴凉血止血  之功。 若兼心烦急躁者，酌加郁金、栀子以疏肝清热；外阴瘙痒甚者，酌加白蒺藜、荆芥、何首乌 以养血祛风止痒；大便燥结者，酌加胡麻仁、柏子仁润肠通便。
• 3 .血热证
• 主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，色深红，质稠；带下增多，色黄，有臭味；口苦 口干，小便短赤，大便秘结；舌红，苔黄，脉弦滑。 证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经水复来；血被热灼，故血色深红，质稠；热灼伤津， 故口苦咽干，小便短赤，大便秘结；热毒蕴结胞宫，故带下色黄，有臭味；舌红，苔黄，脉弦 滑，也为血热之征。 治法：清热凉血，固冲止血。 方药：益阴煎(《医宗金鉴》)酌加生牡蛎、茜根、地榆。 益 阴 煎 ： 生 地 黄 知 母 黄 柏 龟 甲 砂 仁 炙 甘 草 方中生地黄、茜根、地榆清热凉血止血；知母、黄柏滋阴清热泻火；龟甲、生牡蛎固冲止 血；少佐砂仁养胃醒脾，行气宽中；炙甘草补中并调和诸药。全方清热凉血泻火，血无热迫，冲 任自固，血无妄行之弊矣。 兼有湿热，带下量多、色黄，酌加车前子、土茯苓、薏苡仁以清热利湿止带；出血量多或反 复发作，气味腐臭者，酌加白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲以清热解毒。
• 4.血瘀证
• 主要证候：绝经1年或1年以上经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；小腹疼痛拒按，或 胞中有癥块；舌紫暗，脉弦涩或涩。 证候分析：瘀阻冲任，血不循经，故经水复来，血色紫暗有块，量多少不一；瘀阻胞脉，气 血运行不畅，故小腹疼痛拒按；瘀血蓄于胞中，久则聚结成癜，故胞中有块；舌紫暗，脉涩，亦 血瘀之征。 治法：活血化瘀，固冲止血。  方药：当归丸(《圣济总录》)。 当 归 丸 ： 当 归 芍 药 吴 茱 萸 大 黄 干 姜 附 子 细 辛 丹 皮 川 芎 虻 虫 水 蛭 厚 朴 桃 仁 桂 枝 方中当归、赤芍、川芎、桂枝活血祛瘀；虻虫、水蛭祛瘀消积；大黄、丹皮、桃仁凉血祛  瘀；吴茱萸、干姜、附子、细辛温经散瘀；厚朴行气以助散结之力。全方活血祛瘀，消积化瘀， 癜结散，冲任通，血循常道，不致妄行则血能自止。本方攻破力猛，体实而瘀血内结者方可用。 若瘀积化热，症见手足心热，或低热不退，口干渴饮，尿赤便结，舌暗，苔黄而干，脉弦数 者，去吴茱萸、干姜、附子、细辛、川芎，加田三七、地榆、贯众；小腹疼痛剧者，酌加罂粟 壳、延胡索；久病体虚，面色苍白，形体羸瘦，气短气促，饮食减少者，去虻虫、大黄，加黄 芪、白术、太子参。
• 其他疗法

生理性或良性患者，预后好。恶性病变所致类似症状，因患者病情及病程不同，预后不同。 如恶变早发现、早确诊，经积极治疗者，预后较好；若病变恶性程度高、确诊不及时、错过早期  治疗时机者，预后不良。对经检查未发现异常者，仍要定期追踪随访，防止癌变。

《傅青主女科 ·调经》:“妇人有年五十外或六、七十岁忽然行经者，或下紫血块、或如红血 淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎!夫妇人至七七之外，天癸已竭，又不服 济阴补阳之药，如何能精满化经，一如少妇。然经不宜行而行者，乃肝不藏脾不统之故也，非精 过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之炎，二火交发，而血乃奔矣，有似行经而实非经也。此 等之症，非大补肝脾之气与血，而血安能骤止。方用安老汤。” 《医宗金鉴 ·妇科心法要诀》之“妇人经断复来”篇：“妇人七七天癸竭，不断无疾血有余； 已断复来审其故，邪病相干随证医。”“经断复来血热甚，芩心醋丸温酒吞。益阴知柏龟生地，缩砂炙草枣姜寻。血多热去伤冲任，十全大补与八珍。暴怒忧思肝脾损，逍遥归脾二药斟。”