积聚

积聚是以腹内结块，或胀或痛为主症的疾病。积，触之有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病；聚，触之无形，结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。西医学中多种原因引起的腹腔肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的腹部包块，则与“聚”关系密切，可参照本节辨证论治。积聚之名，首见于《黄帝内经》。《灵枢·五变》云：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作。脾胃之间，寒温不次，邪气乃至，蓄积留止，大聚乃起。”《灵枢·百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”对积的病机论述深刻。《黄帝内经》将积聚分为积、瘕、伏梁、肥气、肠覃、息贲、奔豚、瘤等类型。《难经·五十五难》曰：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，提出五脏之积，为后世辨治本证，首开先河。东汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》将积与聚区别开来，指出：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”所制鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。《中藏经》言：“积者系于脏也，聚者系于腑也，癥者系于气也，瘕者系于血也，虫者乃血气食物相感而化也。”对积、聚、瘤、瘕概念做了区分，并给出了较为明确的范畴，同时将虫积分离出来。隋·巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》谓：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”提示外邪侵袭，稽留人体，伤及脏腑，久之可成积聚。明·张景岳《景岳全书·杂证谟·积聚》认为积聚的治疗“不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已”,并创制了化铁丹、理阴煎等方。李中梓《医宗必读·积聚》将攻、补两法与积聚初、中、末三个阶段有机地结合起来，至今对临床仍有重要的指导意义。李梃《医学入门》等医籍指出，积聚在治疗上不但可以采用内服药物，而且还可以运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”,如《金匮要略·疟病脉证并治》将疟后形成的积块(疟母)称为“癥瘕”。此外，宋·王怀隐等《太平圣惠方·治炫癖诸方》记载的疾癖，元·朱丹溪《丹溪心法·积聚痞块》记载的痞块等，按其性质和临床表现，亦均可归入积聚的范围。

• 积聚的发生，多因情志失调、饮食所伤、外邪侵袭以及病后体虚所致，或黄疸、疟疾等经久不愈而成，且常交错夹杂，混合致病。肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结，或兼痰湿凝滞，而成积聚。
• 1.情志失调
• 情志抑郁，肝气不疏，脏腑失和，气机阻滞，血行不畅，气滞血瘀，日积月累，而成积聚。清·尤在泾《金匮翼·积聚统论》云：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”
• 2.饮食所伤
• 酒食不节，饥饱失宜，或嗜食肥甘厚味、辛辣生冷，脾胃受损，运化失健，水谷精微不布，湿浊凝聚成痰，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证；病久入络，痰浊与气血相搏，结为积块，而成积证。宋·王怀隐《太平圣惠方·治食癥诸方》言：“夫人饮食不节，生冷过度，脾胃虚弱，不能消化，与脏气相搏，结聚成块，日渐生长，盘牢不移。”
• 3.外邪侵袭
• 寒、湿、热等多种外邪及邪毒侵袭人体，稽留不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。隋·巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》谓：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”
• 4.他病续发
• 黄疸、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染虫毒，阻滞脉道，气血不畅，脉络瘀阻；虚劳日久，或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞等，皆可导致积聚的形成。
• 积聚的基本病机为气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正虚不甚，病性多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，病性转为虚实夹杂；病至后期，气血衰少，体质羸弱，转为正虚为主。但积聚过程中的虚实仅为相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关，《素问·经脉别论》云：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”积聚的病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积或病后体虚等，其间往往交错夹杂，多因复合，或因实致虚，或因虚致实，气血津液运行失常，导致气滞血瘀结成积聚，故气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理因素。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，二者又有一定区别。病位主要在于肝、脾，病久及肾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。肾主藏精，肝肾同源，脾为先天之本，肾为后天之本，肝脾损伤，久必及肾，邪毒久羁，耗气伤阴，穷必及肾，故积聚后期多表现为肝、脾、肾三脏功能失调。至于积聚的病机转化，部分聚证日久不愈，可由气入血转化成积证。癫积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则瘤积愈加不易消散，甚则逐渐增大，病情进一步发展，还可出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疸；气血瘀阻，水湿泛滥，可出现腹满肢肿等症。积聚与血证、黄疽、鼓胀等病证有较密切的联系。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨初中末期
• 2.辨部位
• 3.辨标本缓急

• 1.腹内结块，或胀或痛为本病的主要症状。2.聚证以腹中气聚，聚散无常，聚时结块，散则无形，攻窜胀痛，以胀为主，痛无定处，时作时止为临床特征。3.积证以腹内积块，触之有形，固定不移，以痛为主，痛有定处为临床特征。4.本病常有情志抑郁、饮食不节、外邪侵袭，或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢、虚劳等病史。腹部X线、B超、CT、MRI及有关血液检查(如血常规、血清AFP等)和组织病理学检查有助于本病的诊断，可明确病变部位及病情轻重。
• 1.胃痞
• 积聚与胃痞均可因情志失调而导致气滞痰阻，出现胀满等症，但胃痞是指自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形征可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除腹部胀满外，更有聚证发时有形可见，积证可扪及腹内积块，其病变部位重在肝、脾。
• 2.鼓胀
• 两者均可出现腹满等症，积聚的基本病机为肝脾气机阻滞，瘀血内结，而鼓胀的基本病机主要为肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水停腹中。鼓胀虽同见腹部胀大，但伴有皮色苍黄、脉络暴露等特征，触之多无有形肿块，常伴水液停聚。积聚迁延日久可转化为鼓胀。

• 1.聚证
• 2.积证

1.抓主症，明兼证。治疗积聚时，应遵循《素问·至真要大论》所谓“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”“逸者行之”“衰者补之”法则，贯穿调气理血基本大法。积聚各个证型往往兼有郁热、湿热、寒湿、痰浊等病理表现，其中，兼郁热、湿热者尤为多见。至于正气亏虚者，亦有气血阴阳之偏盛不同，临证应根据邪气兼夹与阴阳气血亏虚的差异，相应地调整治法方药。2.明确病位性质，注意药物加减。积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，明确积聚的性质，并适时加减药物。若病位在胃肠，多加导滞通便、散结化瘀之品，如大黄、枳实等；若病在肝胆，则可加行气散结之品，如柴胡、枳壳、木香等。在明确性质的基础上，根据积聚的病位，选用恰当的药物，对提高治疗效果有重要意义。3.顾护正气。积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。如过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴，加重病情。要把握好攻与补的关系及主次轻重，注意“治实当顾虚”,“补虚勿忘实”,可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。《医宗必读·积聚》提出“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。4.适时配合其他之法。在对积证的治疗中，可根据病情需要，选用软坚药和虫类药以破瘀消积。不论初起还是久积，均可配合外治法，如敷贴阿魏膏、水红花膏等，有助于活血散结、软坚消积。此外，尚可配合针灸、气功等疗法。

• 1.辨初中末期
• 积证在临床上可分为初、中、末三期。初期正气尚盛，邪气虽实而不盛，表现为积块形小，按之不坚；中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬；末期正气大伤，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。辨积证初、中、末三期，以知正邪之盛衰，从而选择攻补之法。
• 2.辨部位
• 积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以鉴别。如右胁腹内积块，伴见胁肋刺痛、黄疸、纳差、腹胀等症状者，病在肝；左胁腹积块，伴见患处胀痛、疲乏无力、出血者，病在肝脾；胃脘部有积块，并伴见反胃、呕吐、呕血、黑便等症状者，病在胃；腹部积块伴便秘或腹泻、消瘦乏力或便下脓血者，病在肠。
• 3.辨标本缓急
• 在积聚的病程中，由于病情的发展，常可出现一些危急重症。如出现血热妄行、气不摄血或瘀血内积而吐血、便血；因胃失和降，胃气上逆而剧烈呕吐；因肝胆郁滞，胆汁外溢而出现黄疸等。这些证候对积聚本病而言，属于标，应按照急则治其标或标本兼顾的原则及时处理。

聚证病在气分，重在调气，以疏肝理气、行气消聚为基本治则；积证病在血分，重在活血，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。要注意根据病情发展、病机演变，区分不同阶段，适当调整攻补策略。如积证初期属邪实，应予消散之法；中期邪实正虚，予攻补兼施；后期以正虚为主，应予扶正消积。明·李中梓《医宗必读·积聚》指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”

• 1.聚证
• （1）肝郁气滞临床表现：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，常随情绪波动而起伏，舌淡红，苔薄，脉弦。证机概要：肝失疏泄，气聚腹中。治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散。常用药：柴胡、当归、白芍、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金行气散结；白术、茯苓、生姜、甘草调理脾胃。若兼瘀象，加延胡索、莪术；兼热象，合左金丸。寒湿中阻，脘腹痞满，舌苔白腻者，用木香顺气散。（2）食滞痰阻临床表现：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，重按则胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚成结。治法：导滞通便，理气化痰。代表方：六磨汤。常用药：大黄、枳实通腑导滞；沉香、木香、乌药疏利气机；半夏、陈皮燥湿化痰；山楂、神曲健胃消食。若痰浊中阻，呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜；痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，加苍术、厚朴；脾虚，便溏纳差者，加党参、白术、炒麦芽；蛔虫结聚，阻于肠道而引起者，配服乌梅丸。
• 2.积证
• （1）气滞血阻临床表现：积块软而不坚，固定不移，胁肋疼痛，脘腹痞满，舌暗，苔薄白，脉弦。证机概要：气滞血瘀，痹阻脉络，积而成块。治法：理气活血，通络消积。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方侧重于疏肝行气，后方偏于活血止痛。常用药：柴胡、陈皮、川芎、香附行气疏肝；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。若烦热，口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、黄芩；气滞血阻较甚，兼有寒象者，加肉桂、吴茱萸、当归，或用大七气汤。（2）瘀血内结临床表现：腹部积块明显，硬痛不移，消瘦乏力，纳差，时有寒热，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健。治法：祛瘀软坚，健脾益气。代表方：膈下逐瘀汤。常用药：香附、乌药、枳壳、陈皮疏肝理气宽中；当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛；三棱、莪术活血软坚消积；人参、白术、炙甘草健脾扶正。若积块疼痛甚者，加五灵脂、延胡索、佛手；痰瘀互结者，加白芥子、半夏、苍术，或合鳖甲煎丸。（3）正虚瘀阻临床表现：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，神疲乏力，或呕血、便血、衄血，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。证机概要：瘤积日久，中虚失运，气血衰少。治法：补益气血，活血化瘀。代表方：八珍汤。常用药：人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；当归、白芍、熟地黄、川芎养阴补血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以活血。若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，加生地黄、玄参、枸杞、石斛；牙龈出血、鼻衄者，加丹皮、白茅根、茜草、三七；畏寒肢肿，舌淡苔白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻。

积聚以腹内结块，或胀或痛为主症。病因与体虚复感外邪、情志饮食所伤以及他病日久不愈有关。基本病机为气机阻滞，瘀血内结。病理因素以寒、湿、痰、食、虫为主。病位主要在于肝、脾。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本原则，辨证应区别邪正虚实的主次。聚证以实证多，以理气散结为主，但如反复发作，脾气易损，应适时予培脾运中。积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本法则。积证的治疗应详审初、中、末三期，明辨正邪之盛衰，权衡攻补之应用。本病预后与感邪轻重、体质强弱和治疗是否得当有关。如病情迁延日久，病势进展，可出现出血、黄疸、鼓胀等严重变证，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。

饮食有节，起居有常，注意冷暖，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。此外，在血吸虫流行的区域，要整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。积聚之病，起于情志失和者居多，故调畅情志，避免精神刺激，消除顾虑，保持心情舒畅，对预防积聚发生有重要作用。饮食上，要忌食肥甘厚味、辛辣刺激之品，食物宜新鲜、清淡可口而又富于营养。注意积聚早期的诊治，如出现胃脘痛、胁痛、泄泻、便血等病证，应积极治疗，防止病邪传变。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气机，调肝运脾，防止邪气残留，气血郁结成积。积聚兼有气血损伤者，宜补养气血。另可适当配合外治法、针灸等进行治疗，有助于病情康复。

《素问·举痛论》：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《难经·五十五难》：“病有积有聚，何以别之?然，积者阴气也，聚者阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名曰积，气之所聚名曰聚。故积者，五脏所生，聚者，六腑所生也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处。聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚，故以是别知积聚也。”《景岳全书·杂证谟·积聚》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积，或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。”《金匮翼·积聚统论》：“积者，累积之谓，由渐而成，重而不移。聚者，聚散之谓，作止不常，痛无定所。故曰积者阴气，聚者阳气。积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感，亦能成之。然痰食气血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰食气血，亦未必成积。经云卒然多食饮则肠满，起居不节，用力过度，则络脉伤，血溢肠外，与寒相搏，并合凝聚，不得散而成积，此之谓也。”《杂病源流犀烛·积聚癜瘕炫癖痞源流》：“若积之既成，又当调营养胃，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其自化，夫然后病去而人亦不伤……若积之成，必匪朝伊夕，其所来着渐矣，故积之治亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以渐也。”