鼻鼽

小儿鼻鼽是小儿时期常见的鼻部疾病。临床以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等为特征。常伴发过敏性结膜炎、湿疹、哮喘、腺样体肥大、鼻窦炎、鼻出血、中耳炎及睡眠呼吸障碍等疾病。本病相当于西医学的变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎等疾病。本病可常年发病，亦可呈季节性发作，春、秋、冬三季多发。具有反复发作的病史，部分患儿可有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾病史或家族史。若积极治疗，可以控制症状，但极易反复发作。

• 小儿鼻鼽的病因有内因和外因之分，内因责之于先天禀赋有异，肺、脾、肾等脏腑虚损，卫外不固，外因责之于风、寒、异气之邪侵犯鼻窍。(一)内因1.肺气虚寒，卫表不固 患儿胎禀不足，肺气虚寒，卫表不固，风寒乘虚而入，邪聚鼻窍，肺气不宣，津液停聚，遂致喷嚏、流清涕、鼻塞等，发为鼻鼽。2.肺脾气虚，清阳不升 小儿喂养不当，脾胃运化力弱，化生不足，脏腑功能失健，鼻窍失养，肺脾气虚，易遭受外邪或异气侵袭，邪聚鼻窍而发为鼻鼽。3.肺肾两虚，温煦失职 先天禀赋不足，肾阳式微，摄纳无权，气不归原，温煦失职，腠理、鼻窍失于温煦，加之肺气虚弱，则外邪、异气易侵，发为鼻鼽。4.肺经伏热，上犯鼻窍 小儿乳食不节，食积化热，郁火内伏于肺经，燥热引动而发作，肃降失职，邪热上犯鼻窍，亦可发为鼻鼽。(二)外因异气所触，引动伏风 先天禀赋有异，体内素有伏风，外风、异味或异物触发，伏风则随之引动，发为本病。肺开窍于鼻，本病虽表现在肺系，但与脾、肾亦有关。病机关键为邪聚鼻窍，肺气不宣，津液骤停。
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• 小儿鼻鼽病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

辨别疾病的寒、热、虚、实

• 1.病史 本病可常年发病，亦可呈季节性发作，春、秋、冬三季多发。具有反复发作的病史，部分患儿可有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾病史或家族史。2.临床表现 以鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等症状出现2项及2项以上，每日症状持续或累计1小时以上为诊断依据。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。症状严重的患儿可有所谓“变应性敬礼”动作，即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。3.体征 发作期常见鼻黏膜苍白、灰白或浅蓝色，水肿，少数鼻黏膜充血，鼻甲肿大，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿可出现变应性黑眼圈、变应性皱褶。在间歇期以上特征不明显。4.辅助检查(1)血常规 白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高。(2)鼻腔分泌物检测 嗜酸性粒细胞检查可呈阳性，肥大细胞(嗜碱粒细胞)检查可呈阳性。(3)皮肤点刺试验、血清总IgE检测、血清特异性IgE检测、血清学过敏原抗体检测 这些检测均有助于本病的诊断。
• 与急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉相鉴别鉴别要点
• 鉴别点变应性鼻炎急性鼻炎慢性鼻炎鼻窦炎鼻息肉发病情况常年发病，亦可呈季节性发作，反复发作无反复发作病史病程较短，数日后可痊愈病程较长常继发于上感或急性鼻炎病史可长可短主症鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞伴眼痒、结膜充血等，有所谓“变应性敬礼”动作鼻塞流涕，可有恶寒发热症状鼻塞多呈间歇性、交替性、位置性，甚至持续性鼻涕量多，颜色浑浊，呈黏脓性或脓性，可有腥臭气味，伴头昏痛或发热进行性鼻塞为主，随息肉体积增大逐渐成为持续性鼻塞。常伴有鼻窦炎，鼻腔分泌物增多。可伴有嗅觉障碍及头痛等症状。体征鼻黏膜苍白、灰白或浅蓝色，水肿，少数充血，鼻甲肿大，鼻腔水样分泌物。变应性黑眼圈、变应性皱褶鼻黏膜淡红鼻黏膜暗红，鼻甲肿大或肥大，其质较硬鼻腔黏膜充血水肿鼻窦区可有压痛鼻镜检查可见鼻腔内有一个或多个表面光滑、灰白色、淡黄色或淡红色的如荔枝肉状半透明肿物。触之柔软，不痛，不易出血。

• 1.肺气虚寒
• 2.肺脾气虚
• 3.肺肾两虚
• 4.肺经伏热
• 其他疗法

• 辨别疾病的寒、热、虚、实
• 通过主要症状，首先辨别疾病的寒、热、虚、实，再结合全身兼症，辨别病位归属于何脏腑。鼻黏膜色淡，鼻甲肿胀，多属气虚或阳虚；鼻黏膜色红，鼻甲肿胀多属热证。肺气虚寒，卫表不固，则症见鼻痒、喷嚏连作、流清涕、鼻塞遇风冷加重、畏寒怕风、自汗等，体征见鼻黏膜色淡、鼻甲肿胀。脾气虚弱，清阳不升，则症见鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞，劳累后加重，纳呆、便溏等，体征见鼻黏膜色淡，鼻甲肿胀。肾阳不足，温煦失职，则症见鼻痒、喷嚏连作、流清涕量甚多、腰膝酸软、四肢不温、怕冷，鼻道可见水样分泌物、下鼻甲肿胀苍白等。肺经伏热，上犯鼻窍，则症见鼻痒、喷嚏连连、流清涕、鼻塞，症状多在遇热或闷热天气发作，伴口干、烦热等，体征可见鼻黏膜色红、鼻甲肿胀。

本病治疗多从肺入手，兼顾脾、肾。发作期当消风通窍，攻邪以治其标，间歇期应补虚固表，扶正以治其本，坚持较长时期的治疗。根据辨证分别治以温肺散寒，益气固表；益气健脾，升阳通窍；温肺补肾，通利鼻窍；清宣肺气，通利鼻窍。

• 1.肺气虚寒
• 证候：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，语声低怯，面色苍白，或见咳嗽痰稀，鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。舌质偏淡或淡红，苔薄白，脉虚弱，指纹淡红。证候分析：本证多发于寒冷季节，肺气虚损，卫表不固，风寒异气乘虚而入，故鼻痒遇寒而发；邪正相搏，则喷嚏频频；肺失通调，气不摄津，则涕清如水；肺气虚弱，则气短懒言、语声低怯；肺卫不固，腠理疏松，故畏风怕冷，自汗；面色苍白、舌质淡、苔薄白、脉虚弱为肺气虚寒之征。辨证要点：鼻痒、喷嚏频发、流清涕、鼻塞、畏风怕冷、自汗，或见鼻黏膜淡红或苍白、下鼻甲肿大、鼻道水样分泌物。治法：温肺散寒，益气固表。主方：温肺止流丹(《辨证录》)加减。常用药：党参、黄芪、白术、防风、桂枝、荆芥、细辛、苍耳子、辛夷、白芷、甘草。加减：鼻痒甚者，加蝉蜕、乌梅；喷嚏多者，加蒺藜、五味子；流涕多者，加苍术、鱼脑石；畏风寒者，加麻黄、干姜；多汗者，加龙骨、牡蛎。
• 2.肺脾气虚
• 证候：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，面色萎黄，食少纳呆，消瘦，腹胀，大便溏薄，四肢倦怠乏力，鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。舌淡胖，苔薄白，脉弱，指纹淡。证候分析：脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，风寒异气乘虚而入，则鼻痒；正气格邪外出，则喷嚏频频；脾不运湿，停聚鼻窍，故鼻塞、流清涕；脾失健运，输布失职，则脘腹胀满，大便溏薄，食少纳呆；四肢倦怠、舌淡胖、脉弱均为气虚之征。辨证要点：鼻痒、喷嚏频发、流清涕、鼻塞、鼻黏膜淡红或苍白、下鼻甲肿大、鼻道水样分泌物，伴见纳呆、便溏等脾气虚表现。治法：益气健脾，升阳通窍。主方：补中益气汤(《内外伤辨惑论》)加减。常用药：黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、升麻、陈皮、柴胡、辛夷、白芷。加减：大便溏薄者，加葛根、芡实；畏风恶寒者，加桂枝、川芎；清涕如水量多者，加苍术、干姜；脘腹饱胀者，加砂仁、木香；食欲不振者，加山楂、谷芽。
• 3.肺肾两虚
• 证候：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，面色咣白，形寒肢冷，腰膝酸软，神疲倦怠，小便清长，鼻黏膜苍白，鼻道水样分泌物。舌质淡，苔白，脉沉细，指纹沉淡。证候分析：肾阳不足，温煦失职，风寒异气易从口鼻、肌表入侵，则发鼻痒；正邪相争，故喷嚏频频；肾阳虚弱，气化失职，寒水上泛，津停鼻窍，故鼻塞，清涕如水；面色咣白、形寒肢冷、神疲倦怠、腰膝酸软、小便清长、舌质淡、苔白、脉沉细等均为肾阳虚之征。辨证要点：鼻痒、喷嚏频发、流清涕、鼻黏膜苍白、鼻道可见水样分泌物，伴见形寒肢冷、腰膝酸软等肾阳不足表现。治法：温肺补肾，通利鼻窍。主方：肾气丸(《金匮要略》)加减。常用药：地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、肉桂、附子、细辛、苍耳子、辛夷。加减：大便溏薄者，加肉豆蔻、补骨脂；小便清长者，加益智、乌药；鼻痒多嚏者，加乌梅、五味子；清涕长流者，加苍术、桂枝；畏风易感者，加黄芪、白术、防风；多汗者，加龙骨、牡蛎。
• 4.肺经伏热
• 证候：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕或黏稠涕，鼻塞，嗅觉减退，可伴有咳嗽、咽痒、口干烦热，或见鼻衄，鼻黏膜色红，鼻甲肿胀，鼻腔干燥。咽红。舌质红，苔黄，脉数，指纹淡紫。证候分析：邪热久郁肺经，肺失清肃，又复感温热邪气，两邪相搏则发为鼻痒、喷嚏；邪热迫津外泄则流清涕或黏稠涕；邪热煎熬津液，故口干烦热；舌质红、苔黄、脉数为肺热之征。辨证要点：鼻痒、喷嚏频发、流清涕或黏稠涕、鼻塞，伴口干烦热，或见鼻衄、鼻黏膜色红、鼻甲肿胀、鼻腔干燥。治法：清宣肺气，通利鼻窍。主方：辛夷清肺饮(《医宗金鉴》)加减。常用药：辛夷、黄芩、栀子、麦冬、百合、石膏、知母、甘草、枇杷叶、菊花、薄荷。加减：外感风邪者，加防风、白芷；鼻痒喷嚏者，加蒺藜、徐长卿；鼻流浊涕者，加黛蛤散、苍术；鼻流脓涕者，加胆南星、鱼腥草、龙胆；鼻干无涕者，去石膏、知母，加南沙参、黄精、乌梅、五味子；咽痒者，加蝉蜕、牛蒡子；咽红肿者，加金银花、败酱草；咳嗽者，加桔梗、前胡。
• 其他疗法

• 盛丽先医案——摘自《名老中医师承工作室系列丛书·盛丽先儿科临证经验》
• 患儿金某，男，2岁6个月，2013年4月8日初诊。主诉：流清涕2月余。患儿2个月前受凉后出现流清涕，量多，晨起明显，喷嚏，鼻痒，无鼻塞，无咳嗽，无发热，无呕吐腹泻，胃纳欠振，大便正常。舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。曾自服感冒药，未见明显好转，五官科诊断为过敏性鼻炎，予鼻喷剂治疗，家长考虑为激素类药物未用，转诊中医。中医诊断为鼻(肺脾气虚，风邪恋肺)。治以益气固表，健脾升清。处方：生黄芪9g,炒白术9g,防风6g,升麻3g,柴胡6g,陈皮6g,太子参9g,茯苓9g,桂枝3g,甘草6g,生麦芽12g,五味子6g。7剂。二诊：流涕明显减少，仍未尽，清涕，无咳嗽，无发热，服药后易呕吐，大便偏烂，日解1~2次，胃纳欠振，咽部不红，舌淡红，苔薄腻。指纹淡紫。治以益肺健脾，和胃助运。处方：姜半夏6g,茯苓9g,陈皮6g,甘草6g,炒白术9g,太子参6g,炒谷芽10g,炒麦芽10g,防风3g,生黄芪9g,炙枇杷叶9g。7剂。按语：患儿肺脾气虚，风邪恋肺，在益肺健脾的同时，配伍风药升麻引甘温之药上行，柴胡引少阳之气助脾升运，药证相符，标本兼治。

1.锻炼身体，增强免疫能力，防止受凉。2.注意室内卫生，经常除尘去霉，勤晒被褥，避免与宠物接触。3.注意观察，寻找诱发因素，若有发现，应尽量避免。4.在寒冷、扬花季节及雾霾等不良天气时，出门戴口罩，减少和避免各种尘埃、花粉、污染物的刺激。5.避免接触或进食易引起机体过敏之物，如羽毛、兽毛、鱼虾、海鲜等，忌辛辣刺激食物。6.按揉迎香穴，每次100下，每日1~2次。

《刘河间医学六书·素问玄机原病式》:“勋者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”《医法圆通·卷一》:“按鼻流清涕一证……从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出……肾络于肺，肾阳衰则阴寒生，不可收束津液，故而清涕出，其人定无外感之证。”《景岳全书·杂证谟》:“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅闭而多嚏，此证多在太阳经，宜用辛散解表自愈。”