乳蛾

乳蛾是指因邪客咽喉，喉核(腭扁桃体)肿大，或伴红肿疼痛，甚至化脓溃烂为主症的儿科常见肺系疾病。因喉核肿大，状如乳头或蚕蛾，故名乳蛾。发生于一侧者，名单乳蛾；发生于双侧者，名双乳蛾；喉核溃烂者，名烂乳蛾。本病相当于西医学的扁桃体炎，通常由链球菌感染引起，也可由病毒感染引起。本病一年四季均可发病，较多见于4岁以上的小儿。小儿患者症状较成人重，常伴有高热。多数经积极治疗可获痊愈，但婴幼儿病程较长，也可迁延不愈或反复发作。如不及时治疗，容易出现鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎等并发症，偶可伴发急性肾小球肾炎、风湿性关节炎和风湿性心脏病。

• 咽喉为肺胃之门户，乳蛾的病因，责之于风热邪毒从口鼻而入，侵袭咽喉；或素体肺胃热炽，复感外邪，邪毒上攻咽喉；或邪热伤阴、素体阴虚，虚火上炎；或肺脾气虚，卫表不固，反复不愈。乳蛾的病位主要在肺胃，可累及于肾。病理因素为热毒，病机为热毒壅结咽喉，气血壅滞，肌膜灼伤受损。1.风热犯咽 咽喉为肺胃之门户，风热邪毒从口鼻而入，咽喉首当其冲，热毒结于咽喉，气血壅滞，脉络受阻，肌膜受灼，而发为乳蛾。2.肺胃热炽 小儿因嗜食辛辣炙博之品，胃腑积热，或先天禀受母体胃热，均可造成胃火内炽，上熏咽喉。若复感外邪，或风热犯肺失治，邪热入里，循经上攻咽喉，搏结于喉核，灼腐肌膜，故可见喉核溃烂化脓，咽喉肿痛，发为乳蛾。3.肺肾阴虚 乳蛾缠绵日久邪热伤阴，或温热病后阴液亏损、余邪未清，或素体肺肾阴虚、虚火上炎，搏结喉核，则喉核肿大，日久不消。4.肺脾气虚 患儿素体气虚，卫表不固，反复外感，屡发乳蛾，损脾伤气。肺脾气虚，引起乳蛾反复急性发作，而发作后又不能收敛复原，肥大而不收。
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• 乳蛾病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

重在辨表里、虚实

• 1.病史 常有受凉、外感病史或咽痛反复发作史。2.临床表现 喉核肿大或伴红肿疼痛、咽痒不适为主症，重者喉核溃烂化脓；轻者可无全身症状，重者出现发热恶寒、头身疼痛、咳嗽等症。3.体征 扁桃体红肿，表面可有黄白色脓点，重者腐脓成片，下颌角淋巴结可肿大。4.辅助检查 血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高者，提示细菌感染。
• 与鹅口疮、白喉相鉴别鉴别要点
• 鉴别点乳蛾鹅口疮白喉病原体链球菌为主白色念珠菌白喉杆菌主症发热、咽痛口腔白屑发热、咽部灰白色假膜口腔检查扁桃体肿大充血，或化脓舌、两颊内侧黏膜、软腭、咽喉见白屑、不易清除咽部、扁桃体见白色假膜，不易擦去，强行擦去易出血

• 1.风热犯咽
• 2.肺胃热炽
• 3.肺肾阴虚
• 4.肺脾气虚
• 其他疗法

• 重在辨表里、虚实
• 本病辨证，重在辨表里、虚实，同时还有轻重的辨别。急性乳蛾起病急，病程短，属实热证，一般有表证者为风热犯咽，表证不明显者多为肺胃热炽。慢性乳蛾病程迁延不愈，喉核肥大不收，多属虚证。肺肾阴虚证者多喉核暗红，为阴虚喉核夹热毒未清；肺脾气虚证者多喉核淡白，以气虚为主，卫表不固证为多见。起病急骤，喉核赤肿甚，溃烂化脓，壮热不退，全身症状重，则病重；起病缓慢，喉核赤肿不甚，无溃烂化脓，发热不甚，全身症状不明显，则病轻。反复发作或经久不愈者当注意观察和辨别是否有毒侵心肾变证(如风湿热、急性肾炎等)。

治疗以清热解毒、利咽散结为基本原则。根据表里、虚实的不同，风热犯咽者治以疏风清热，消肿散结；肺胃热炽者治以清热解毒，泻火利咽；肺肾阴虚者治以滋阴降火，清利咽喉；肺脾气虚者治以补肺固表，健脾益气。本病在内服药物治疗的同时，还可行局部外喷散剂等综合治疗。

• 1.风热犯咽
• 证候：发热，恶风，咽喉疼痛逐渐加重，吞咽不利，单侧或双侧喉核赤肿，咽痒不适，鼻塞流涕，头痛身痛，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数，指纹青紫。证候分析：本证见于乳蛾初起，风热犯肺，攻于咽喉，搏结于喉核，则咽痛渐重，吞咽不利，喉核红肿，尚未化脓。风热犯肺，肺卫失宣，则见发热重，恶寒轻，鼻塞流涕等风热表证；舌质红、苔薄白或黄、脉浮数或指纹青紫皆为风热之象。辨证要点：喉核赤肿疼痛，兼有风热表证。治法：疏风清热，消肿散结。主方：银翘马勃散(《温病条辨》)加减。常用药：金银花、连翘、马勃、射干、牛蒡子。加减：热重者，加黄芩、石膏、栀子；喉核赤肿者，加桔梗、山豆根、板蓝根；声音嘶哑者，加木蝴蝶、玄参、芦根；咳甚痰多者，加前胡、瓜蒌皮、竹沥。
• 2.肺胃热炽
• 证候：壮热不退，喉核色赤肿大，溃烂化脓，咽痛剧烈，吞咽困难，烦躁不安，口干口臭，大便干燥，小便黄少，舌质红，苔黄厚，脉数，指纹青紫。证候分析：本证因风热犯肺失治，邪热入里；或素体肺胃热盛，复感外邪，循经上攻喉关，郁结于喉核，热邪炽盛，血败肉腐而成脓，故见喉核肿甚化脓，咽痛剧烈等局部症状。热毒炽盛，充斥气分，则壮热不退，烦躁，口干口臭，大便干燥，小便黄少；舌红苔黄厚、脉数或指纹青紫为热盛之象。辨证要点：喉核赤肿明显，溃烂化脓，壮热不退，舌红苔黄厚。治法：清热解毒，泻火利咽。主方：牛蒡甘桔汤(《麻症集成》)加减。常用药：桔梗、玄参、连翘、黄芩、黄连、栀子、甘草。加减：壮热烦渴者，加石膏、知母、大黄；溃烂化脓明显者，加黄连、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、虎杖；喉核、舌质红绛者，加地黄、赤芍、牡丹皮。
• 3.肺肾阴虚
• 证候：喉核暗红肿大或有少许脓液附着，咽干灼热，咽痒微痛，有异物感，日久不愈，手足心热，神疲乏力，或午后低热，颧红，腰膝酸软，虚烦失眠，耳鸣，大便干燥，舌红少苔，脉细数，指纹青紫。证候分析：本证为乳蛾日久不愈，邪热伤阴；或素体肺肾阴虚，虚火上炎，搏结喉核，故见喉核暗红肿大或有少许脓液附着，咽干灼热，咽痒微痛，日久不愈。肺阴不足，则干咳少痰，大便干燥；日久及肾，则神疲乏力，或午后低热，颧红；舌红少苔、脉细数或指纹青紫均为阴虚之象。辨证要点：喉核肿大炊红，咽喉干燥，舌红少苔。治法：滋阴降火，清利咽喉。主方：养阴清肺汤(《重楼玉钥》)加减。常用药：地黄、麦冬、玄参、牡丹皮、赤芍、贝母、甘草、薄荷。加减：喉核肿大明显者，加夏枯草、海藻、板蓝根；干咳无痰者，加天冬、桔梗、紫菀、芦根；低热起伏者，加地骨皮、胡黄连。
• 4.肺脾气虚
• 证候：喉核肥大，色泽淡白，经久不消，反复外感，引起乳蛾屡发，面黄少华，常自汗出，疲乏少力，食欲不振，唇口色淡，舌质淡红，苔薄白，脉无力，指纹淡。证候分析：本证见于平素气虚，乳蛾屡发之小儿。由于小儿肺脾两虚，日久生化乏源，宗气不足，卫外不固，以致乳蛾反复发作，而急性症状缓解后喉核肥大淡白经久不消。其肺虚为主者屡感外邪，喉核淡白肥大，多汗；脾虚为主者面黄少华，疲乏少力，食欲不振；舌质淡红、苔薄白、脉无力、指纹淡为气虚之象。辨证要点：肺虚为主者屡感外邪，喉核淡白肥大，多汗；脾虚为主者面黄少华，疲乏少力，食欲不振。治法：补肺固表，健脾益气。主方：玉屏风散(《究原方》)合异功散(《小儿药证直诀》)加减。常用药：黄芪、白术、防风、茯苓、陈皮。加减：余邪未清者，可加板蓝根、黄芩、玄参、浙贝母；汗多者，加麻黄根、龙骨、浮小麦；食欲不振者，加山楂、鸡内金、谷芽；大便溏薄者，加炒薏苡仁、芡实、山药。
• 其他疗法

• 王烈医案——摘自《王烈国医大师婴童系列丛书·婴童医案》
• 董某，女，6岁。1979年3月1日就诊。病史：诊前一天夜间起病。症见：寒冷之后发热39.2℃,头痛，咽痛，咽下困难，食纳减少，有时恶心、大便干，小便黄。未经任何治疗来诊。查体：神烦、面赤。扁桃体红肿有脓、颈部及颌下淋巴结肿大，舌苔白厚，舌质红。心肺、腹部未见异常。脉数有力。诊断：急性化脓性扁桃体炎。辨证：乳蛾(肺胃郁热)。治用解毒泻火，清热利咽。处方：黄芩10g,柴胡10g,石膏20g,射干10g,山豆根10g,地黄10g,挂金灯10g,大黄3g,重楼10g,山慈菇5g。水煎服，2日1剂。合用清热散院内制剂(黄芩、栀子、郁金、连翘、黄连、雄黄、牛黄、珍珠等),每次服1g,1日3次。服药2日热降，咽肿减轻，大便调。经治4日痊愈。讨论：本病虽非重症，但是急症，在未用抗生素情况下，仅服4日汤剂和散剂，不但退热，而且化脓及肿痛消失亦快。扁桃体为肺胃之上口，乃咽喉要塞，素有内热，感受外邪，内外热郁，上攻咽喉而病；因此山豆根、挂金灯、山慈菇、重楼合专解毒；大黄泻火；射干利咽；石膏、黄芩、柴胡、生地清肺胃之热，退表里之邪。

1.积极锻炼身体，多做户外活动，增强体质，预防外感。2.注意口腔卫生，积极防治龋齿。3.饮食宜清淡，忌辛辣香燥之品。4.及时彻底治愈本病，防止病情迁延或并发他症。

《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》:“喉咽者，脾胃之候，气所上下。脾胃有热，热气上冲，则喉咽肿痛。夫生肿痛者，皆挟热则为之。若风热毒结于喉间，其热盛，则肿塞不通，而水浆不入，便能杀人。脏气微热，其气冲喉，亦能肿痛，但不过重也。”《重订囊秘喉书·乳蛾》:“有单有双，有连珠……初起，一日疼，二日红肿，三日有形，如有细白星者，若发寒热，即飞蛾之凶症也。四日凶势定，治之，四五日可愈。其症生于喉旁。”《小儿卫生总微论方·卷十九》:“小儿咽喉生病者，由风毒湿热搏于气血，随其经络虚处所着，则生其病。若发于咽喉者，或为喉痹，或为缠喉风，或为乳蛾。”《儒门事亲·卷三》:“《内经》之言喉痹，则咽与舌在其间耳，以其病同是火，故不分也。后之医者，各详其状，强立八名，曰单乳蛾、双乳蛾、单闭喉、双闭喉、子舌胀、木舌胀、缠喉风、走马喉闭。热气上行，结薄于喉之两旁，近外肿作，以其形似，是谓乳蛾。一为单，二为双也。”