肺炎喘嗽

肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、气促、痰鸣等为主要临床特征。俗称“马脾风”。西医学的小儿肺炎以上述症状为主要临床表现者可参考本病论治。本病一年四季均可发生，但多见于冬春季节；任何年龄均可患病，年龄越小，发病率越高，病情越重。本病若治疗及时得当，一般预后良好，若发生变证者则病情危重。

• 肺炎喘嗽的病因包括外因和内因两方面。外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。病位在肺，常累及于脾，重者可内窜心肝。病机关键为肺气郁闭。1.风寒闭肺 风寒之邪外侵，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，肺气上逆，则致呛咳气急；卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布全身，则见恶寒发热而无汗；肺气郁闭，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。2.风热闭肺 风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热，咳嗽；热邪闭肺，水液输化无权，凝聚为痰，加之温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻扇。3.痰热闭肺 邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰热胶结，闭阻于肺，则致咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，充斥内外，则见发热，面赤口渴；肺气郁闭不解，气滞则血瘀，致口唇紫绀。4.毒热闭肺 肺热炽盛，郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则出现高热、咳剧、烦躁、喘憋等本脏重证的表现；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍不利则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟。5.肺阴亏虚 小儿肺脏娇嫩，久热久咳，邪热耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄，脉细数。6.肺脾气虚 体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力；肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。肺主气而朝百脉。小儿肺脏娇嫩，或素体虚弱，感邪之后，病情进展，由肺而涉及其他脏腑。如肺为邪闭，气机不利，气滞血瘀，血行不畅，心失所养，心气不足，心阳不能运行敷布全身，则出现心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，出现邪陷厥阴之变证。
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• 肺炎喘嗽病因病机示意图

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

本病辨证，首辨轻重，次辨风寒、风热、痰热及毒热。

• 1.病史病前常有感冒、咳嗽，或麻疹、水痘等病史。2.临床表现(1)起病较急，常见发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症。(2)新生儿常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。(3)肺炎合并心力衰竭的表现为：①呼吸突然加快，超过60次/分；②心率突然加快，婴儿超过180次/分，幼儿>160次/分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指(趾)甲微血管再充盈时间延长；以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏进行性增大；⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项者即可诊断为心力衰竭。(4)肺炎合并中毒性脑病的表现为：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤呼吸节律不整；⑥有脑膜刺激征。3.体征 肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴干性啰音，如病灶融合，可闻及支气管呼吸音。4.辅助检查(1)外周血检查 ①血白细胞检查：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。②C反应蛋白(CRP):细菌感染时，CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。(2)病原学检查 ①细菌培养：采取咽拭子、痰液、气管吸出物、血液、支气管肺泡灌洗液、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活组织等进行细菌培养，可进行药物敏感试验。②病毒分离：应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离。③病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双份血清特异性IgG有4倍升高，有诊断意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值。④聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA。(3)影像学检查 ①胸部X线：肺纹理增多模糊，可见点状、小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。②胸部CT:支气管肺炎的病变以累及终末细支气管为中心，向周围扩散至小气道和肺泡，如病变以小气道为中心，可见多发病灶和沿支气管分布的渗出性病变，同时局部的肺不张、肺气肿和马赛克样灌注。间质性肺炎改变可见弥漫性磨玻璃样阴影和小叶间隔增宽，小叶内间质增厚，中央性间质增厚的特点。
• 肺炎喘嗽与咳嗽鉴别要点
• 鉴别点肺炎喘嗽咳嗽病因正气不足，感受外邪外邪犯肺、痰浊内生、脏腑失调主症发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻扇咳嗽频繁，可见发热喘气急、气促无气促肺部体征较固定的中细湿啰音干啰音或不固定的粗湿啰音X线检查肺可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影肺纹理增粗模糊、肺门阴影增深

• 1.常证
• 2.变证
• 其他疗法

• 本病辨证，首辨轻重，次辨风寒、风热、痰热及毒热。
• 1.辨轻重 肺炎喘嗽轻证表现为发热、咳嗽、气急，如兼见鼻翼扇动、高热稽留不退、喘憋为本脏重证。若病情进一步进展，出现面色苍白、口唇青紫、四肢厥冷，或神昏谵语、四肢抽搐、口噤项强为危重证，他脏变证。2.辨风寒风热 肺炎喘嗽初起，应分清风寒及风热。感受风寒者多表现为恶寒无汗，咳声不扬，痰多清稀，舌不红苔薄白，脉浮紧；感受风热者多表现为发热微汗，咳声响亮，痰黄黏稠，咽红疼痛，舌红苔薄黄，脉浮数。3.辨痰热毒热 肺炎喘嗽极期，应区分痰热及毒热。若发热，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，泛吐痰涎，舌质红苔黄腻，脉滑数，多以痰热为主；若高热持续，咳嗽剧烈，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，舌红而干苔黄燥，脉洪数，多以毒热为主。

肺炎喘嗽的治疗应分标本虚实，实证治标为主，以宣肺开闭，化痰平喘为基本法则。开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者，治以降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘降气；气滞血瘀者，配以活血化瘀；肺与大肠相表里，壮热炽盛时可加通下药以通腑泄热。出现变证者，宜中西医结合治疗，或温补心阳，或平肝息风，随证施治。疾病后期，正虚或邪恋，治疗以扶正为主，兼清解余热。

• 1.常证
• 2.变证
• 其他疗法

• 安效先医案——摘自《安效先治疗小儿支原体肺炎经验》
• 程某，女，7岁，2008年12月12日初诊。患“支原体肺炎”住北京某医院治疗2周出院，现在咳嗽，有痰，夜咳不重，喉间痰鸣，大便不干。查体：咽充血，舌质红、苔白。心肺检查未见异常。辨证属余邪未尽，痰热未清。处方：麻黄5g(炙),杏仁10g,知母6g,黄芩10g,桑白皮10g,地骨皮10g,葶苈子6g,紫苏子6g,五味子6g,芦根、白茅根各10g,仙鹤草10g,百部10g,4剂。2008年12月16日复诊，诉服药后咳嗽减少，阵咳，痰仍多，夜间喉中痰鸣，偶诉腹痛，大便不干。查体：咽红，舌红、苔白腻，心肺检查未见异常。处方：黄芩10g,鱼腥草10g,桑白皮10g,地骨皮10g,杏仁10g,前胡10g,葶苈子6g,紫苏子6g,青黛、海蛤壳(粉)各6g,胆南星6g,仙鹤草10g,百部10g,山药15g。服药5剂后诸症全消。按语：本例支原体肺炎患儿，已在外院住院治疗2周，属肺炎恢复期。表现为体温正常，仍咳嗽，有痰，查体可见咽红，舌质红，热象较明显，提示肺中余邪未尽；仍有痰热，无乏力，口渴及大便干，说明无气阴虚及里热证。遂用麻杏石甘汤合泻白散、苏葶丸加减，以宣肺清热，降气化痰。同时考虑患儿患病时间已有两周，易耗伤气阴，故加五味子收敛肺气，化痰止咳，亦可防麻黄宣发太过。久病入血伤络易成瘀，芦根、白茅根可清肺胃热养阴，同时入血分，可清血分热。服4剂后患儿咳嗽减少，呈阵咳，痰仍多，喉中痰鸣，大便不干，偶有腹痛。查体仍咽红，舌质红、苔白腻。阵咳提示肝经有热，“木火刑金”致肺有余热，舌苔白腻提示患儿痰湿盛，故安老师加黛蛤散继续清肝肺余热同时健脾化痰，加胆南星化顽痰，山药健脾利湿，杜绝生痰之源。

1.积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。2.加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。3.保持室内空气流通，室温以18~20℃为宜，相对湿度60%。4.呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。5.咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸入气管。6.重症肺炎患儿要加强巡视，监测呼吸、心率等，密切观察病情变化。

《诸病源候论·气病诸候》:“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”《小儿卫生总微论方·五脏生病论》:“肺主喘，肺病实则身温闷乱，气促喘急，治当泻之……肺气盛而热，又复有风冷者，则胸满短气、闷乱、喘嗽上气。”《婴童百问·伤寒咳嗽伤风第五十四问》:“小儿感于风寒，客于皮肤，入伤肺经，微者咳嗽，重者喘急。肺伤于寒，则嗽多痰涎，喉中鸣急。肺伤于暖，则嗽声不通壅滞。伤于寒者，必散寒邪。伤于暖者，必泄壅滞。”《幼科发挥·急惊风类证》:“马脾风者，肺胀也。上气喘急，两胁扇动，鼻张闷乱，喘喝声嘎，痰涎壅塞，其证危恶。”《麻科活人全书·气促发喘鼻扇胸高第五十一篇》:“气促之症，多缘肺热不清所致……喘症乃属痰火之候，热邪壅遏肺窍，气道阻塞而然也……如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参甘草主之。”