哮喘

哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作的喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在凌晨和/或夜间发作或加剧。西医学支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参考本病诊治。哮喘有明显的遗传倾向，初发年龄以1~6岁多见。发作有较明显的季节性，秋冬季或换季时发作或加剧。多数患儿经规范治疗后病情可缓解或自行缓解，随年龄增长，大都可以临床治愈。但若失于防治，喘息持续，或反复发作，迁延不愈，可延及成年，甚至遗患终身。

• 哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根；感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等，是哮喘的诱发因素。
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• 哮喘病因病机示意图
• (一)内在因素
• 1.正虚痰伏痰饮的产生与素体肺、脾、肾三脏功能失常有关。小儿时期，若素体肺气不足，津液不能正常宣散敷布，通调水道功能失常，酿湿成痰；脾气不足，水湿不化，则聚湿生痰；肾气不足，不能温煦蒸腾水液，肾阳虚，水泛为痰；肾阴虚，炼津为痰。因此，素体肺、脾、肾不足，导致津液调节失常，水湿停聚，则聚湿生痰，痰饮内伏，俟时而泛肺发病。2.禀赋因素哮喘患儿多为特禀质，常有家族史，既往多有奶癣、瘾疹、鼻勋等病史。
• (二)诱发因素
• 1.外感六淫气候突变，感受外邪，肺卫失宣，肺气上逆，触动伏痰，痰气交阻于气道，则发为哮喘。小儿时期感受六淫之邪是诱导哮喘发作的主要原因。2.接触异物吸入花粉、螨虫、灰尘、烟尘、煤气、油漆、异味，以及动物毛屑、杀虫粉、棉花籽等。这些异物可由气道或肌肤而入，内犯于肺，触动伏痰，阻于气道，影响肺气的宣降，导致肺气上逆，发为哮喘。3.饮食不慎过食生冷酸咸常使肺脾受损，即“形寒饮冷则伤肺”;过食肥甘，常积热蒸痰，使肺气壅塞不利，每能诱发哮喘。4.劳倦所伤哮喘每于过劳或游玩过度而发。劳倦过度耗伤正气，或汗出当风，触冒外邪，引动伏痰，肺气不利而发为哮喘。5.情志失调小儿暴受惊恐，情绪紧张，过度悲伤，所欲不遂，气郁不舒，则气机不畅，升降失常，气逆于上，引动伏痰，发为哮喘。以上各种诱因可单独引发哮喘，亦可几种因素相合致病。
• 本病发病机制是外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。正如《证治汇补·哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”因于外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，发为寒性哮喘；因外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，发为热性哮喘；若外寒未解，内热已起，可见外寒内热之证；若咳喘虽减而未平，动则气喘，时静时止，迁延发作，为正虚邪恋、虚实夹杂之证，风痰壅肺未消而兼见肺脾肾气阴阳不足，偏于肺脾气虚为气虚痰恋证，偏于肾不纳气为肾虚痰恋证；哮喘患儿本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，哮喘反复发作，常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。

• 特色经验
• 预防调护
• 古籍摘要

发作期辨寒热

• 1.病史 多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史，家族哮喘史。有反复发作的病史，发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些致敏物质等。2.临床表现 常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时喘促，气急，哮鸣，咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。3.体征 哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长；严重发作时，哮鸣音减弱甚至完全消失，是病情危重的表现，称为沉默肺。如有肺部继发感染，可闻及中细湿啰音。4.辅助检查(1)血常规 白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。(2)肺功能检查 主要用于5岁以上儿童。可存在可逆性阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阳性，或PEF(呼气峰流速)日间变异率≥13%有助于诊断。(3)过敏原测试 目前常用变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，血清总IgE测定只能反映是否存在特应质。
• 哮喘与肺炎喘嗽鉴别要点
• 鉴别点哮喘肺炎喘嗽病因肺脾肾不足，痰饮内伏，外邪引发正气不足，感受外邪主症哮鸣、气喘、咳嗽为主，多无发热发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻扇咳喘喘症为主，常有喉中哮鸣音，伴见咳嗽咳嗽、气喘，无哮鸣肺部体征以呼气相为主的哮鸣音中细湿啰音X线检查可见肺纹理增多或透亮度增加肺可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影反复发作是否过敏史多有一般无

• 1.发作期
• 2.迁延期
• 3.缓解期
• 其他疗法

• 发作期辨寒热
• 1.发作期辨寒热 发作期以邪实为主，重点辨寒热。若哮喘发时痰白清稀或泡沫痰，伴形寒肢冷，或伴风寒表证者，多属寒性哮喘；若哮喘发时痰黄质稠难咯，伴心烦便秘，面赤唇红者，多属热性哮喘；若发时咳嗽痰鸣，咳痰黏稠色黄，但见流清涕，或恶寒发热，为寒热错杂之外寒内热证。2.迁延期辨邪正虚实 迁延期哮喘症状虽有所减轻但尚未完全平息，时作时止。若静时不发，活动则喘鸣发作，汗多易感，纳呆便溏为气虚痰恋证；若咳喘痰鸣久作未止，动则喘甚，喘息无力，畏寒肢冷为肾虚痰恋证。3.缓解期辨脏腑 重点辨肺、脾、肾。若自汗出，反复感冒，痰多、便溏，属肺脾气虚；若食少便溏，动则气短，面色咣白，形寒肢冷，则属脾肾阳虚；若面色潮红，消瘦气短，干咳少痰，舌红少苔，脉细数，属肺肾阴虚。4.辨轻重险逆 发时哮鸣喘息气促，短期内即逐渐平复，其证为轻。哮喘持续不平，咳嗽喘鸣气促，呼吸困难，不能平卧，则属重证。若哮发急剧，张口抬肩，面色青灰，面目浮肿，肢静身冷，则为险逆之候。

哮喘应坚持长期、规范、个体化的治疗原则，按发作期、迁延期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实而随证施治。如寒邪应温，热邪应清，痰浊宜涤，表邪宜散，气逆宜降等。迁延期祛邪兼顾扶正，祛邪不宜攻伐太过，扶正需辨别本虚脏腑，补其不足。缓解期当扶正以治其本，以补肺固表，补脾益肾为主，调整脏腑功能，祛除生痰之因。哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。本病应重视缓解期的治疗，以图不发。

• 1.发作期
• 2.迁延期
• 3.缓解期
• 其他疗法

• 汪受传医案——摘自《审思斋幼幼论丛·汪受传儿科医案》
• 张某，男，4岁。2015年10月12日初诊。主诉：咳喘1周。患儿1周前受凉，咳嗽阵作，喉间有痰，咯痰黄黏，鼻塞，流清涕，偶有喷嚏，可闻喘鸣，运动后明显。晨起有口气，纳差，夜寐不实，大便尚可，小便色黄，肢冷，性情急躁。咽红，两肺听诊满布哮鸣音。舌质红，苔薄黄。既往有多次哮喘发作史。诊断为哮喘，辨证为风寒束表，痰热内蕴(外寒内热证)。治以解表清里，定喘止咳。处方：炙麻黄4g,桂枝6g,杏仁10g,前胡10g,葶苈子10g,紫苏子10g,白芥子5g,细辛3g,广地龙6g,石膏15g(先煎),黄芩10g,甘草3g。4剂，每日1剂，水煎服。10月16日二诊：药后症状缓解，咳喘减轻，前方去白芥子、石膏，再进7剂。每日1剂，水煎服。10月23日三诊：喘息症状消失，咳嗽偶作。改迁延期证治，症状完全缓解后再以扶正固本为主，共治疗2个月。5个月后因他病就诊，诉哮喘未发。按语：大青龙汤原为仲景治疗太阳中风而兼热中者设，柯韵伯认为风盛于表，非发汗不解；阳郁于内，非大寒不除。本案证属外感后表寒未解，痰热内蕴，肺失宣肃。以炙麻黄、桂枝、细辛消风祛寒，杏仁、前胡、白芥子降气化痰，止咳平喘。葶苈子、紫苏子、广地龙、胆南星泻肺涤痰，消风平喘，石膏、黄芩清泄肺热，甘草调和诸药。全方共奏解表清里、定喘止咳之功。哮喘患儿往往屡次发作，外感风寒引发为常见，但在病程中又常有外寒未解、里热已生，寒热并见者，仲景大青龙汤用之合拍，而哮鸣喘促，加诸子有加速降逆平喘之功。

1.积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素，如海鲜发物，冰冷饮料，咸、甜等食物及尘螨、花粉、烟雾、漆味等刺激性气味等。2.注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变、换季时或流感流行时，要预防外感诱发哮喘。3.发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。4.普及防治知识，加强自我管理教育，调动患儿及家长的抗病积极性，鼓励患儿参加日常活动和适当体育锻炼以增强体质。5.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。6.食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。7.哮喘发作期注意呼吸、心率等变化，及时发现病情变化，给予相应处置。

《丹溪心法·喘论》:“哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要。”《伤寒论·第四十条》:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”《幼科发挥·喘嗽》:“或有喘病，遭寒冷而发，发则连绵不已。发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”