中风

中风是以半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、言语不利，甚则突然昏仆、不省人事为主症的疾病。因其发病骤然，变化迅速，与“风性善行而数变”特点相似，故名中风，又称卒中。西医学中急性缺血性卒中和急性出血性卒中等属本病范畴，可参照本节辨证论治。有关中风的记载始见于《黄帝内经》,书中称卒中昏迷为“仆击”“大厥”“薄厥”,称半身不遂为“偏枯”“偏风”“身偏不用”“风痱”等。其认为感受外邪、烦劳暴怒可诱发本病，与体质、饮食有关。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·通评虚实论》云：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”关于其病机的论述，《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死。”东汉·张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》始有“中风”病名及专篇，认为“脉络空虚，贼邪不泻”为其主要病因病机，按病情分为中络、中经、中腑、中脏，对中风证治也有较为详细的论述。一般认为在唐宋以前，主要以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论，治疗主要以疏风散邪、扶助正气为法。唐宋以后，对中风的病因认识有了较大的突破，突出以“内风”立论。如金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病》力主“心火暴甚”,李东垣《医学发明·中风有三》认为“正气自虚”,“凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾。”元·朱丹溪《丹溪心法·论中风》云：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”王履《医经溯洄集·中风辨》提出“真中风”“类中风”的病名。明·张景岳《景岳全书·非风》提出“中风非风”说，认为中风乃“内伤积损”。李中梓《医宗必读·卷六》首次将中风重证分为闭证和脱证。清·叶天士始明确以“内风”立论，认为：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”提出滋阴息风、滋阴潜阳以及开闭、固脱等法。王清任以气虚血瘀立论，创立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用的方剂。近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯认识到本病的发生主要是因肝阳化风、气血上逆、直冲犯脑所致。

• 中风的发生主要因内伤积损、情志过极、饮食不节、劳欲过度等，以致肝阳暴张，或痰热内生，或气虚痰湿，引起内风旋动，气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，导致血瘀脑脉或血溢脉外。
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• 中风病因病机演变图
• 1.内伤积损
• 年老体弱，正气自虚，或久病迁延，或恣情纵欲，劳逸失度，损伤五脏之气阴，气虚则无力运血，脑脉瘀滞；阴虚则不能制阳，内风动越，而致本病发生。张景岳《景岳全书·非风》指出：“此证多见猝倒，猝倒多由昏愦。本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”
• 2.情志过极
• 七情所伤，肝气郁结，气郁化火，或暴怒伤肝，肝阳暴张，内风动越，或心火暴甚，风火相扇，血随气逆，引起气血逆乱，上冲犯脑，血溢脉外或血瘀脑脉，而发为中风，以暴怒引发本病者为多见。
• 3.饮食不节
• 嗜食肥甘厚味，辛辣刺激，或饮酒过度，伤及脾胃，酿生痰热，痰瘀互阻，积热生风，导致脑脉瘀滞而发中风。张山雷《中风料诠·论昏瞀猝仆之中风无一非内因之风》谓：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致为暴仆偏枯，猝然而发，如有物击使之仆者，故仆击而特著其病源，名以膏粱之疾。”
• 4.劳欲过度
• 烦劳过度，恣情纵欲，耗气伤阴，致使阳气暴张，气血上逆，壅阻清窍，而致血瘀脑脉或血溢脉外，发为中风。或房劳伤肾，肾水不济，引动心火，阳亢风动而致中风。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张。”
• 中风的基本病机为阴阳失调，气血逆乱。病位于脑，与心、肝、脾、肾关系密切。气血不足或肝肾阴虚是致病之本，风、火、痰、瘀是发病之标，如遇到烦劳、恼怒、房事不节或醉酒饱食等诱因，阴阳严重失调，气血发生逆乱而致卒中。按中风的病位浅深、病情轻重的不同，分为中经络和中脏腑两类。中经络之证，病位较浅，每因风痰瘀阻滞经脉，或肝风夹痰，横窜经络，气血不能濡养机体，则见半身不遂，口舌歪斜，言语不利，或仅见口舌歪斜，或伴见半身不遂等症状。若风阳痰火蒙蔽清窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑之证，病位较深。或因络损血溢，瘀阻脑络，而致猝然昏厥仆倒，不省人事。中脏腑因邪正虚实的不同，又有闭、脱之分，又可出现由闭转脱的演变。若风阳痰火蒙蔽清窍，则见昏仆、不省人事、面赤、息粗、肢体拘急等闭证。如风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证。此时精气去而神气脱，表现为口开目合、手撒、汗出肢冷、气息微弱等虚脱之危重证候。恢复期，中经络之证因风、火、痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂、口歪或不语等后遗症，一般恢复较慢。而中脏腑病情危重，如经积极抢救治疗，往往可使病情脱离危险，神志渐趋清醒，转危为安，然恢复期往往因气血失调，血脉不畅而后遗经络病证。综上所述，中风之发生，病机虽较复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚或气血亏虚为其根本。此六端在一定条件下，相互影响，相互作用，而突然发病。有外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。从临床看来，本病以内因引发者居多。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨中经络与中脏腑
• 2.辨闭证与脱证
• 3.辨顺势与逆势

• 1.以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜为主症，病轻者可无昏仆而仅见口舌歪斜及半身不遂等症。2.一般急性起病，渐进加重。发病前多有情志失调、饮食不节或劳累等诱因。3.发病前常有先兆症状，如眩晕、头痛、耳鸣，或一过性言语不利或肢体麻木、视物昏花，一日内发作数次，或几日内多次发作。4.发病年龄多在40岁以上。头部CT、MRI可明确本病诊断。根据病情程度，可分为中经络和中脏腑；根据病程时间，可分为急性期（发病后2周以内，中脏腑可至1个月）、恢复期（2周到6个月）和后遗症期（6个月以上）。
• 1.口僻
• 俗称吊线风。以口眼歪斜、口角流涎、言语不清为主症，常伴外感表证或耳背疼痛，并无半身不遂、口舌歪斜、神志不清等症。不同年龄均可罹患。
• 2.痉证
• 以四肢抽搐、颈项强直甚至角弓反张为特征，甚或神昏，但神昏多出现在抽搐之后，并无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。
• 3.痿证
• 一般起病缓慢，多表现为双下肢痿蹙不用，或四肢肌肉萎缩，痿软无力，与中风之半身不遂不同。

• 1. 中经络
• 2.中脏腑
• 3.恢复期和后遗症期

1.详辨中风之缺血与出血。中风急性期应及时借助头颅MRI或CT等检查，明确是缺血性还是出血性中风，合理制订急性期的辨治方案。出血性中风急性期，大多数表现为中脏的风阳痰火闭证或中腑之腑实瘀热证，有的可表现为脱象，一般超早期应慎用活血化瘀法。缺血性中风急性期多见中经络的重症，多为脑梗死、脑血管痉挛，早期即可采用活血化瘀法治疗。对于风阳痰火证，虽然神志清楚，仍应防其病情恶化，临证时须严密观察。2.正确使用通下之法。中腑因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失用，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配用通下之法，使大便畅通，痰热下泄，则神志可清。但正虚明显，元气欲脱者忌用。3.出血性中风可配凉血化瘀法。脑出血或蛛网膜下腔出血，除痰热阻窍外，尚因气血逆乱，络热血溢，而致瘀热阻窍，临床可见面唇青紫，舌绛或紫暗或暗红，可配合凉血化瘀止血法，以犀角地黄汤与桃仁承气汤为基础方治疗，以行瘀热，也有助于止血。4.预防中风并发症及复发。中风经过救治后，部分患者可逐渐出现近事遗忘，反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以滋补肝肾、化痰开窍、活血通络等法治疗。并发中风后抑郁者，按郁证治疗。若患者在中风病恢复期再次出现眩晕、头痛、肢体麻木等，应积极采取措施，可选用息风化痰、活血通络法治疗，防止中风复作。

• 1.辨中经络与中脏腑
• 中经络中脏腑症状特征半身不遂，肌肤不仁，口舌歪斜神志表现不伴神志昏蒙或神志恍惚伴有神志昏蒙或神志恍惚病变部位病位较浅病位较深病情程度病情较轻病情较重
• 2.辨闭证与脱证
• 闭证脱证病性邪闭于内，多为实证阳脱于外，多为虚证症状、舌、脉神志昏蒙，牙关紧闭，肢体强痉阳闭：兼面赤身热，口臭气粗，躁扰不宁，舌红苔黄腻， 脉弦滑数阴闭：兼面白唇暗，四肢不温，静卧不烦，痰涎壅盛，舌 淡苔腻，脉沉滑或缓昏愦不语，目合口张，肢体松懈，手 撒遗尿，鼻鼾息微，汗多肢冷，舌 痿，脉微欲绝
• 3.辨顺势与逆势
• 中风急性期中脏腑者有顺势和逆势。若中经络渐进加重，出现神志障碍，可发展为中脏腑，属病势逆转，预后较差；起病即中脏腑，或突然神昏、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉，甚至手足厥逆，或见戴阳及呕血，均属逆象，病情危重，预后不良。若神志转清，病情由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。

中风急性期，当急则治其标，以祛邪为主，常用平肝息风、化痰通腑、活血通络等治法。如为中脏腑者，当以醒神开窍为主，闭证宜清热开窍或化痰开窍，脱证则回阳固脱，如内闭外脱并存，则醒神开窍与扶正固本兼用。中风恢复期和后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，常平肝息风、化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用。

• 1. 中经络
• （1）风痰入络临床表现：肌肤不仁，甚则半身不遂，口舌歪斜，言语不利，或睿涩或不语。平素头晕、目眩。舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻。治法：息风化痰，活血通络。代表方：半夏白术天麻汤合桃仁红花煎加减。前方化痰息风，补脾燥湿，后方活血化瘀，行气散结。常用药：半夏、茯苓、陈皮、甘草补脾益气；白术燥湿化痰；桃仁、红花逐瘀行血；香附、青皮、延胡索理气行血；天麻平息内风；生姜、大枣调和营卫。便秘，加大黄、黄芩、栀子清热通便，或合星蒌承气汤加减。烦躁不安，失眠，口干，加生地黄、沙参、夜交藤养阴安神。若痰涎壅盛，口喝不语，半身不遂，用真方白丸子以化痰通络。（2）风阳上扰临床表现：半身不遂，肌肤不仁，口舌歪斜，言语謇涩，或舌强不语。平素急躁易怒，头痛，眩晕耳鸣，面红目赤，口苦咽干，尿赤，便干。舌质红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。证机概要：肝阳化风，风阳上扰，横窜经络。治法：清肝泻火，息风潜阳。代表方：天麻钩藤饮。常用药：天麻、钩藤平肝息风；珍珠母、石决明镇肝潜阳；桑叶、菊花、夏枯草清肝泻热；黄芩、山栀清肝泻火；牛膝活血化瘀，引气血下行。若头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝息风；急躁易怒明显，加牡丹皮、生白芍清泻肝火；便秘不通，加生大黄、玄参清热通便；下肢重滞，加杜仲、寄生补益肝肾；夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加胆南星、郁金。（3）阴虚风动临床表现：半身不遂，一侧手足沉重麻木，口舌歪斜，舌强语謇。平素头晕头痛，耳鸣目眩，双目干涩，腰酸腿软，急躁易怒，少眠多梦。舌质红绛或暗红，苔少或无，脉细弦或细弦数。证机概要：肝肾亏虚，风阳内动，上扰清窍。治法：滋养肝肾，潜阳息风。代表方：镇肝息风汤。常用药：天麻、钩藤平肝息风；白芍、天冬、玄参、枸杞子滋阴柔肝息风；龙骨、牡蛎、龟甲、代赭石镇肝潜阳；牛膝、当归活血化瘀，且引血下行。若痰盛者，去龟甲，加胆南星、竹沥以清热化痰；心烦失眠者，加黄连、莲子心、栀子、首乌藤清热除烦；头痛重者，加生石决明、珍珠母、夏枯草、川芎镇肝止痛，或加地龙、全蝎以通窍活络。
• 2.中脏腑
• （1）闭证1）痰热腑实临床表现：平素头痛眩晕，心烦易怒。突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神志欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。治法：通腑泄热，息风化痰。代表方：桃仁承气汤。常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实通腑泄热，凉血化瘀；陈胆星、黄芩、全瓜蒌清热化痰；桃仁、红花、丹皮凉血化瘀；牛膝引气血下行。若头痛，眩晕严重者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安，彻夜不眠，口干，舌红，加生地黄、沙参、夜交藤养阴安神。2）痰火瘀闭临床表现：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。治法：息风清火，豁痰开窍。代表方：羚角钩藤汤，另服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。常用药：羚羊角（或山羊角）、钩藤、珍珠母、石决明平肝息风；胆星、竹沥半夏、天竺黄、黄连清热化痰；石菖蒲、郁金化痰开窍。若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石等清肝镇摄之品；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，加生大黄、桃仁、赤芍、元明粉、枳实；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，加沙参、麦冬、石斛、生地黄。3）痰浊瘀闭临床表现：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。治法：化痰息风，宣郁开窍。代表方：涤痰汤，另用苏合香丸宣郁开窍。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹化痰；郁金、丹参、石菖蒲、胆南星活血豁痰开窍；僵蚕息风化痰。若动风者，加天麻、钩藤以平息内风；有化热之象者，加黄芩、黄连、丹参。见戴阳证者，属病情恶化，急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。（2）脱证临床表现：突然昏仆，不省人事，目合口张，肢体软瘫，鼻鼾息微，肢冷汗多，大小便自遗，舌质痿，脉细弱或脉微欲绝。证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。代表方：参附汤合生脉散加减。前方回阳益气救脱，后方益气养阴。常用药：人参、附子、干姜补气回阳；五味子、山萸肉滋阴敛阳。若汗出不止者，加炙黄芪、生龙骨、煅牡蛎益气收敛固涩；舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。面赤足冷，虚烦不安，脉极弱或突然脉大无根，是由于真阴亏损，阳无所附，而出现虚阳上浮欲脱之证，用地黄饮子，或参附注射液或生脉注射液静脉滴注。
• 3.恢复期和后遗症期
• 中风病急性阶段经积极治疗，神志渐清，痰火渐平，风退瘀除，饮食稍进，渐入恢复期。恢复期和后遗症期有半身不遂、口歪、语言謇涩或失音等症状，也有郁病、痴呆等并发症，仍须积极进行康复治疗和训练。针灸与药物治疗并进可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本之法。（1）风痰瘀阻临床表现：舌强语睿或失语，口舌歪斜，半身不遂，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑，苔滑腻，脉弦滑或涩。证机概要：风痰阻络，气血运行不利。治法：搜风化痰，行瘀通络。代表方：解语丹。常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮息风化痰；地龙、僵蚕、全蝎搜风通络；远志、菖蒲化痰宣窍；豨签草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络。若痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化热痰；肝阳上亢，头晕头痛，面赤，舌质红，苔黄，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳；咽干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥。（2）气虚络瘀临床表现：偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。证机概要：气虚血滞，脉络瘀阻。治法：益气养血，化瘀通络。代表方：补阳还五汤。常用药：黄芪以补气养血；桃仁、红花、赤芍、当归、赤芍养血活血，化瘀通经；地龙、牛膝引血下行兼以通络。若血虚甚者，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加续断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝。（3）肝肾亏虚临床表现：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌质红，脉细，或舌质淡红，脉沉细。证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。治法：滋养肝肾。代表方：左归丸合地黄饮子加减。前方功专填补肝肾真阴，后方滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天、肉苁蓉补肾益精，加附子、肉桂引火归原；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。

中风是以发病突然，昏倒不省人事，口眼歪斜，半身不遂，或仅有口歪，半身不遂，或语言不利为临床特征。中风的形成原因有情志不调、久病体虚、饮食不节、素体阳亢等。烦劳、恼怒、醉饱无常、气候变化等常为诱发因素。病位在脑，涉及心、肝、脾、肾。病理基础为肝肾阴虚或气血不足，病理因素为火、风、痰、气、血、虚。病机主要为阴阳失调，气血逆乱，上冲于脑。轻者中经络，重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分。闭证邪势盛，多见痰火内闭；脱证正气虚，可致阴竭阳亡。治疗中经络，宜平肝息风，化痰通络。治疗中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜息风清火，豁痰开窍；脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主。少数为络脉空虚，风邪侵袭所致，或原系阴虚阳亢，痰湿内盛之体，复加外感风邪而发病，治以祛风通络，佐以扶正。本病急性期及时救治，恢复期应积极治疗，可以减少复发率，降低病死率和病残率。

避免内伤积损，避免情志过极，改变不良饮食习惯，少食肥甘厚腻、辛辣刺激之食物，坚持体育运动等，以减少中风发生的风险。重视中风先兆症状，如中老年人，经常出现一过性头晕、肢麻肉睏者，乃中风先兆，应及早治疗，以防中风的发生。中风急重症患者宜采取针对性调护措施，密切观察病情变化，重点观察神志、瞳神、气息、脉象等变化，采取相应的救治措施。加强护理，防治褥疮、肺部感染等并发症。适当体育锻炼，饮食宜清淡，保持大便通畅，戒烟酒，避免精神刺激，保持心情舒畅和情绪稳定。尽早进行康复训练。

《素问·调经论》：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喝僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”《医经溯洄集·中风辨》：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”“殊不知因于风者，真中风也。因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。辨之为风，则从昔人以治。辨之为火、气、湿，则从三子以治，如此庶乎析理明而用法当矣。”《景岳全书·非风》：“凡非风口开眼闭，手撒遗尿，吐沫直视，声如鼾睡，昏沉不醒，肉脱筋痛之极，发直摇头上窜，面赤如妆，或头重面鼻山根青黑，汗缀如珠，痰声辘辘者，皆不治。非风之脉，迟缓可生，急救弦大者死。”《临证指南医案·中风》华岫云按：“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋养，故肝阳偏亢，内风时起，治以滋液息风，濡养营络，补阴潜阳。……或风阳上僭，痰火阻窍，神志不清，则有至宝丹芳香宣窍，或辛凉清上痰火。”