痴呆

痴呆是以获得性智能缺损为特征，以善忘、失语、失认、失用、执行不能或生活能力下降等为主症的疾病，又称呆病。西医学中的阿尔茨海默病、血管性痴呆以及路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆、麻痹性痴呆、中毒性脑病等具有痴呆特征者，可参照本节辨证论治。关于脑与精神、意识、思维、智力的关系，历代医家都有认识。《素问·脉要精微论》谓：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”《灵枢·天年》云：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”认识到老年人思维障碍与五脏气血盛衰有关。晋·王叔和《脉经·卷二》称为“健忘”。隋·巢元方《诸病源候论·多忘候》称为“多忘”。唐·孙思邈《备急千金要方·卷十二》称为“好忘”等。明·张景岳《景岳全书》中提出了“痴呆”病名，设“癫狂痴呆”专论，该书谓：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆。”指出痴呆的预后在于“胃气之强弱”,创立了七福饮和大补元煎等方剂。清·陈士铎《辨证录·呆病门》谓：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”强调因郁、因痰致呆，治宜“开郁逐痰，健胃通气”,创制洗心汤、转呆丹等方。叶天士《临证指南医案·中风》谓：“初起神呆遗溺，老人厥中显然。”对中风神呆有了一定认识。沈金鳌《杂病源流犀烛·中风源流》“中风后善忘”等，是中医学较早关于血管性痴呆的记载。王清任《医林改错·脑髓说》谓：“灵机记性，不在心在脑。”“高年无记性者，脑髓渐空。”强调年老肝肾亏损、脑髓失充是本病的主要原因。

• 本病的发病多因先天不足，或后天失养，或年迈体虚，或久病不复，肾虚精少，髓海不足，元神失养，而渐致痴呆；或因久郁不解，或中风外伤，或外感热毒等，导致损伤脑络，脑气不通，神明不清，而突发痴呆。
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• 痴呆病因病机演变图
• 1.禀赋不足
• 先天禀赋不足，髓海不充，延至成年，以致髓海渐空，元神失养，发为痴呆。
• 2.后天失养
• 起居失宜，或饮食失节，或劳逸失度等，脾虚胃弱，痰湿内生，上蒙清窍。清·陈士铎《辨证录·呆病门》云：“人有一时而成呆病者，全不起于忧郁……谁知是起居失节，胃气伤而痰迷之乎。”
• 3.年老肾虚
• 年老肾衰，肾精日亏，不能生髓，髓海空虚，髓减脑消，则神机失用而成痴呆。年高气血运行迟缓，血脉瘀滞，脑络瘀阻，亦可使神机失用而发生痴呆。
• 4.情志所伤
• 郁怒伤肝，肝气郁结，肝气乘脾，脾失健运，聚湿生痰，蒙蔽清窍，使神明被扰，神机失用；肝郁日久化火，上扰神明，则性情烦乱，哭笑无常；思虑伤脾，脾虚气血生化无源，气血不足，脑失所养，神明失用，或脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙而致痴呆；或惊恐伤肾，肾虚精亏，髓海失充，脑失所养，皆致神机失用，神情失常，发为痴呆。
• 5.久病耗损
• 患中风、眩晕等病日久，或失治误治，耗伤正气，肝肾亏损，气血亏虚，致脑髓失养或脑窍不荣；久病人络，血行不畅，致脑脉痹阻，清窍失养，神机失用，而发为痴呆。清·吴鞠通《吴鞠通医案·中风》云：“中风神呆不语，前能语时，自云头晕，左肢麻，口大歪。”此外，颅脑外伤或外感热毒，损伤脑络，均可发为痴呆。
• 痴呆的基本病机为髓减脑消，神机失用。髓减脑消可由肾精不足或气血亏虚而致，髓海失充，脑失所养。亦可由痰瘀实邪痹阻脑络，或火热扰及清窍，清窍失养所致。病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调相关，尤其与肾虚关系密切。病理因素主要为痰、瘀、火。痰多由先天肾虚，肾不主液，津液上泛为痰，加之后天失养，脾胃失于运化，津液聚而化痰，或由情志久郁，肝失疏泄，液滞成痰；瘀，多由久病所致，尤其是中风瘀血痹阻脑络；火多由痰瘀蕴久所生，或由情志所伤，气机郁而化火，心肝火旺。病理性质属本虚标实。本虚为肾精不足、气血亏虚。肾精不足则髓海空虚，气血亏虚则脑脉失养。标实为痰浊、瘀血痹阻脑络。其中，痰、瘀、火等实邪之间相互影响，相互转化，如痰浊、瘀血相兼致痰瘀互结，使病情缠绵难愈。而肝郁、痰浊、血瘀可以化热，而形成肝火、痰热、瘀热，上扰清窍。若进一步发展，火邪可耗伤肝肾之阴，致水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，阳亢风动，上扰清窍，而使痴呆加重。此外，虚实之间也可相互转化。实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足，或耗伤心阴，神明失养，或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可因虚致实，虚实兼夹，而成难治之证。一般初期多虚，表现为髓海不足、脾肾亏虚、气血不足，以智能缺损为主，少见情志异常，病情相对稳定，属平台期；中期虚实夹杂，表现为痰浊蒙窍、瘀血阻络、心肝火旺，智能缺损症状较重，常伴情志异常，病情明显波动，即波动期；后期因痰浊、瘀血、火热久蕴而生浊毒所致，正衰邪盛，多以正气虚极和热毒内盛为主，病情明显恶化，智能丧失殆尽，兼神惫如寐，或知动失司，或形神失控，或虚极风动，为下滑期。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.识病期
• 2.辨虚实
• 3.辨脏腑

• 1.善忘，包括短期记忆减退与长期记忆减退。2.智能缺损，包括失语(如找词困难、语言不连贯、错语)、失认(如不能辨认熟人或物体)、失用(如动作笨拙、系错纽扣)、执行不能(如反应迟钝或完成任务困难等)等1项或1项以上损害。3.生活能力下降，即生活或工作能力部分或完全丧失。4.除外引起智能缺损的其他原因，如郁证、癫狂、谵妄等。神经心理学检查、日常生活能力量表测试有助于本病的临床诊断和鉴别，而详问病史及MRI扫描或PET-CT或脑脊液检查等有助于痴呆的病因鉴别。
• 1.郁证
• 郁证以抑郁症状为主，如心境不佳、表情淡漠、少言寡语，也常主诉记忆减退、注意力不集中等类似痴呆的症状，但无智能缺损和生活失能情况，抗抑郁治疗有明显效果。痴呆以智能症状为主，如善忘、智能缺损、生活失能，抑郁情绪或有或无，抗抑郁治疗无明显效果。
• 2.癫狂
• 癫狂早期即以沉闷寡言，情感淡漠，语无伦次，或喃喃自语，静而少动等情志失常为主，或以喧扰不宁、烦躁不安、妄见妄闻、妄思妄行甚至狂越等形神失控症状为主，迁延至后期，也会发生智能缺损。但痴呆早期即以善忘、智能缺失、生活失能等症状为主，中后期会有烦躁不安、急躁易怒、妄见妄闻、妄思离奇等形神失常症状，少见喧扰不宁、妄行狂越等严重形神失控症状。
• 3.健忘
• 健忘既是一种独立疾病，又是痴呆的早期表现或首发症状，需要鉴别。健忘是遇事善忘、不能回忆的一种病证，一般无渐进性加重，也无智能缺失，生活能力始终正常。痴呆也有健忘症状，通常有渐进性加重，且智能缺失，生活能力同时受损。跟踪随访，有助于鉴别。

• 1.髓海不足
• 2.脾肾亏虚
• 3.气血不足
• 4.痰浊蒙窍
• 5.瘀阻脑络
• 6.心肝火旺
• 7.热毒内盛

1.首重补肾以治本。肾藏精，精充髓，髓荣脑，“脑为髓之海”。《医学心悟》谓：“肾主智，肾虚则智不足。”年老肾衰，肾虚不能化精，髓海失充，造成髓少不能养脑，脑失滋养枯萎，萎则神机不用而发为痴呆。故肾虚是痴呆的核心病机，治疗首应补肾。临证时应注意阴阳双补，可根据肾阴阳之偏衰有所侧重，并酌用血肉有情之品。补肾温阳药常用仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、骨碎补、续断、狗脊、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等，滋肾填精药常用熟地黄、山茱萸、枸杞子、沙苑子、菟丝子、女贞子、黄精、鹿角胶、龟甲胶、五味子等。临床应注意缓补而非峻补，或补中寓通，补而不腻，以免滋生痰浊。2.化痰活血以治标。痴呆病程长且病情缠绵难解，难以治愈，“怪病多痰，久病多瘀”,痰瘀在本病的发病机制中具有重要的作用。痰瘀不除，本病难愈。化痰活血是临床治疗本病的常用方法。临床化痰药常用浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、茯苓、半夏、竹沥等，活血药常用赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、土鳖虫、地龙等。常根据标本虚实轻重将化痰活血法与补虚法联合应用。3.活用开窍醒神法及祛风药。痴呆多由痰瘀蒙窍而致神机失灵，故治疗常以芳香之品开窍醒神，以增强临床疗效，常用冰片、石菖蒲、远志、郁金等。另外，应注意祛风药的运用，一则脑居颠顶，为诸阳之会，唯风药辛宣，方可疏通经脉，升发清阳之气贯注于脑，以壮髓海；二则阳升气旺，有助于化痰逐瘀。常用祛风药有羌活、防风、藁本、白芷、苍耳子、柴胡、升麻、蝉衣等。

• 1.识病期
• 平台期以智能缺损为主，多无行为症状，日常生活尚可自理，可有善忘、迷路、找词或命名困难或言语不清、反应迟钝等。波动期智能缺损较重，常见行为症状，但躯体性日常生活能力相对保留，除见有平台期症状外，还可见急躁易怒、烦躁不安、攻击行为、行为异常、妄闻妄见、妄思离奇等。下滑期为智能丧失殆尽，且具神惫如寐、知动失司、行为失控、虚极生风等症，但躯体性日常生活能力相对保留。多见迷蒙昏睡、无欲无语、不识人物，或神呆遗尿、二便失禁、不从指令，或躁扰不宁甚至狂越、谵语妄言，或体僵硬或蜷缩，或颤动或痫痉等。
• 2.辨虚实
• 本病乃本虚标实之证，因而辨证时需辨明标本虚实。本虚者，应辨明精、气、血之别；标实者，应辨明痰、瘀、火之异。本虚主要以神气不足、面色失荣、形体消瘦、言行迟弱为特征，标实常有因邪蒙神窍而引起的情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变，以及痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起的相应证候。临床上本病以虚实夹杂者多见，或以正虚为主，兼有实邪，或以邪实为主，兼有正虚，此时尚应分清虚实，辨明主次。
• 3.辨脏腑
• 本病病位在脑，但与肾、心、肝、脾相关。若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，为病在脑与肾；若兼见双目无神、筋惕肉睏、毛甲无华，为病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆、气短懒言、口涎外溢、四肢不温、五更泻泄，为病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦、五心烦热，为病在脑与心肾。

痴呆的治疗原则是补虚泻实。补虚常用补肾填精益髓、健脾补益气血等法以治其本，泻实常用开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火等法以治其标。一般平台期以肾虚为主，重在补肾；波动期以痰浊为主，重在治痰；下滑期以热毒为主，解毒为急。如各期相互交叉或重叠，治法方药应随机调整。如波动期常因脾虚而痰盛，化痰时须兼补脾；下滑期常因虚极而毒盛，重剂清热解毒时，勿忘大补元气。此外，移情易性、智力训练与功能锻炼亦有助于本病的康复。

• 1.髓海不足
• 临床表现：忘失前后，兴趣缺失，起居怠惰，或倦怠嗜卧，行走缓慢，动作笨拙，甚则振掉，腰胫酸软，齿枯发焦，脑转耳鸣，目无所见，舌质瘦色淡，脉沉细。证机概要：肾精亏虚，髓海失养，神机失用。治法：滋补肝肾，填精补髓。代表方：七福饮。常用药：熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲滋补肝肾，填精益髓；人参、山药、白术、炙甘草益气健脾；石菖蒲化痰宣窍；当归养血补肝；远志安神益智。若病情较重者，加肉苁蓉、知母、鹿角胶、龟甲胶、阿胶等加强滋补肝肾、生精养髓；头晕，耳鸣，目眩或视物不清，加天麻、钩藤、珍珠母、煅牡蛎、菊花、生地黄、枸杞平肝潜阳。心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，用知柏地黄丸加丹参、莲子心等；舌质红苔黄腻者，加清心滚痰丸，俟痰热化净，再投滋补之品。
• 2.脾肾亏虚
• 临床表现：迷惑善忘，兴趣缺失，反应迟钝，易惊善恐，食少纳呆，或呃逆不食，口涎外溢，四肢不温，小便混浊，夜尿频多，或二便失禁，舌质淡，舌体胖大，有齿痕，苔白或腻，脉沉细弱，两尺尤甚。证机概要：脾肾两虚，髓海失养，神机失用。治法：温补脾肾，养元安神。代表方：还少丹。常用药：熟地黄、枸杞子、山茱萸补肾填精；肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火，补肾气；杜仲、牛膝补益肝肾；人参、白术、茯苓、山药益气健脾；石菖蒲开窍；远志安神益智。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白术、生黄芪、清半夏、炒麦芽健脾和胃；夜尿频多，加菟丝子、蛇床子温阳缩尿。
• 3.气血不足
• 临床表现：善忘茫然，找词困难，不识人物，言语颠倒，多梦易惊，少言寡语，倦怠少动，面唇无华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄，舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：气血不足，髓海失养，神机失用。治法：益气健脾，养血安神。代表方：归脾汤。常用药：人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾；龙眼肉、当归养血；炒枣仁、茯神、远志安神益智。若脾虚日重，加茯苓、山药；入睡困难或夜间行为异常，加柏子仁、首乌藤、珍珠粉、煅牡蛎、莲子心以养心安神。以上三证多见于平台期。
• 4.痰浊蒙窍
• 临床表现：多忘不慧，表情呆滞，迷路误事，不言不语，忽歌忽笑，洁秽不分，亲疏不辨，口吐痰涎，纳呆呕恶，体肥懒动，舌苔黏腻浊，脉弦而滑。证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻，神机失用。治法：化痰开窍，健脾醒神。代表方：洗心汤。常用药：石菖蒲、郁金、远志化痰开窍；人参、白术、甘草健脾益气；半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜理气化痰泄浊；茯神、酸枣仁宁心安神；神曲、麦芽消食和胃。若脾虚明显者，加黄芪、山药、砂仁等；头重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，加胆南星、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌等；言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽者，改用转呆丹。
• 5.瘀阻脑络
• 临床表现：喜忘，神呆不慧或不语，反应迟钝，动作笨拙，或妄思离奇，头痛难愈，面色晦暗，常伴半身不遂，口眼歪斜，偏身麻木，言语不利，舌质紫瘀斑，脉细弦或沉迟。证机概要：瘀血内结，脑络痹阻，神机失用。治法：活血化瘀，通窍醒神。代表方：通窍活血汤。常用药：桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参活血化瘀；地龙、水蛭通络逐瘀；石菖蒲、郁金芳香开窍；老葱、生姜通阳宣窍；珍珠母、柏子仁安神定惊；白芍、大枣敛阴，以防辛散太过。如气血不足，加当归、生地黄、党参、黄芪；久病血瘀化热，加丹皮、生地黄、夏枯草、栀子等；瘀血阻窍动风者，加全蝎、蜈蚣、天麻、三七。
• 6.心肝火旺
• 临床表现：急躁易怒，烦躁不安，妄闻妄见，妄思妄行，或举止异常，噩梦纷纭，或梦幻游离，或梦寐喊叫，头晕目眩，头痛，耳鸣如潮，口臭口疮，尿赤便干，舌质红或绛，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数。证机概要：心肝火旺，上扰清窍，神机失用。治法：清心平肝，安神定志。代表方：天麻钩藤饮。常用药：栀子、黄芩、黄连、丹皮苦寒直折心肝之火；天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；牛膝、益母草、白芍活血调血，引火下行；夜交藤、茯神养心安神。若妄闻妄见、妄思妄行者，加生地黄、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉滋阴清热平肝；苔黄黏腻，加天竺黄、郁金、胆南星清热化痰；便秘，加酒大黄、枳实、厚朴通腑泄热；烦躁不安，为热毒炽盛，用安宫牛黄丸。以上三证多见于波动期。
• 7.热毒内盛
• 临床表现：无欲无语，迷蒙昏睡，不识人物，神呆遗尿，或二便失禁，身体蜷缩不动，或躁扰不宁，甚则狂越，或谵语妄言，肢体僵硬，或颤动，或痫痉，舌质红绛，苔少，或苔黏腻浊，或腐秽厚积，脉数。证机概要：火热久蕴，内生浊毒，神机失用。治法：清热解毒，通络达邪。代表方：黄连解毒汤。常用药：黄连清泻心火，黄芩清上焦之火，黄柏泻下焦之火，栀子清泻三焦之火，导热下行，引邪热从小便而出。加生地黄、天麻、地龙、全蝎、蜈蚣等，或合紫雪丹。本证多见于下滑期。若痰迷热闭，神惫如寐，加石菖蒲、郁金、天竺黄，或合用至宝丹；阴虚内热，虚极生风，

本病多因先天不足，或后天失养，或年老肾虚，导致肾精不足或气血亏虚，髓海失充，脑失所养，或久郁，或卒中，或外伤，或外感等，导致痰瘀实邪痹阻脑络，或火热扰及清窍，清窍失养。临床表现以善忘、智能缺损、生活失能为核心特征。临床上采取分期论治：平台期，呆症初现，肾虚为主，重在补肾健脾益气，如七福饮、还少丹、归脾汤等；波动期，痰气愈盛，呆气愈深，重在治痰化瘀，如洗心汤、通窍活血汤，心肝炎旺者，治以天麻钩藤饮等；下滑期，正虚毒盛，重在解毒，如黄连解毒汤加味等。本病属慢性病，宜坚持长期治疗，治不及时或治不得法的患者，日久易向重症痴呆发展，完全丧失生活自理能力，预后差。

年老体弱或久病之后，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，戒烟酒，多食具有补肾益精作用的食物。常喝绿茶、快步行走等具有延缓或预防痴呆的作用。精神调理、智能训练、饮食调节、身体运动等对痴呆患者治疗与康复非常重要。帮助患者维持或恢复有规律的生活习惯，饮食宜清淡。指导患者正确认识和对待疾病，解除情志因素刺激，进行耐心细致的智能训练。对重症患者，应进行生活照料，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止患者自伤或他伤，防止跌倒而发生骨折，或外出走失等。

《素问·五常政大论》：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”《千金翼方·卷第十二》：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心。”《寿世保元·健忘》：“夫健忘者……盖主于心脾二经。心之官则思，脾之官亦主思，此由思虑过度，伤心则血耗散，神不守舍，伤脾则胃气衰惫，而疾愈深。”《景岳全书·癫狂痴呆》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不常，此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”《石室秘录·呆病》：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也……实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也。”