病证辞典

胃痛

辨证以四诊合参为本，下列分条依知源「疾病」正文结构排比：先撮病机纲要，次列证候鉴别与治则调护。方药实施须个体化裁，切忌自拟抄方。

病名

胃痛

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胃痛，又称胃脘痛，是以胃脘部近心窝处疼痛为主症的疾病。西医学中急性胃炎、慢性胃炎、功能性消化不良、胃及十二指肠溃疡等多可归属本病范围，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》初步阐述了胃痛的病因病机、临床表现

基本信息

胃痛，又称胃脘痛，是以胃脘部近心窝处疼痛为主症的疾病。西医学中急性胃炎、慢性胃炎、功能性消化不良、胃及十二指肠溃疡等多可归属本病范围，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》初步阐述了胃痛的病因病机、临床表现及治疗。《灵枢·邪气脏腑病形》谓：“胃病者，腹膜胀，胃脘当心而痛。上支两胁，膈咽不通，食饮不下，取之三里也。”首先提出本病与肝、脾有关。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫。”东汉·张仲景将胃脘部称为“心下”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”这里的心下即指胃脘。至唐代，医家尚把胃脘痛与心痛相混。《备急千金要方·心腹痛》列有“九种心痛”,包括胃痛及心痛。唐·王焘《外台秘要·心痛方》谓：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里的心痛是指胃脘痛。宋代之后开始有医家对胃痛与心痛混谈提出质疑。宋·陈无择《三因极一病证方论·九痛叙论》曰：“夫心痛者，在方论则曰九痛，《内经》即曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”金·李东垣《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时期，有关心痛与胃痛的鉴别要点得以明确，对胃痛的治法逐渐完善。明·虞抟《医学正传·胃脘痛》指出：“古方九种心痛……详其所有，皆在胃脘，而实不在于心也。”关于胃痛的治疗，其指出：“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”清·高世试《医学真传·心腹痛》指出，要广义理解和运用“通”法，认为行气、活血、补益等法皆属通法范畴，为后世辨治胃痛拓展了思路。叶天士倡导“初病在经，久痛入络”的病机特点，治疗方面强调“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨”,提出辛香理气、辛柔和血、泻肝安胃、甘温补胃、滋阴养胃等治法。

胃痛的发生，主要由外邪侵袭、饮食不节、情志失调、体虚久病及药物损害等，致使脾胃虚弱，不荣则痛，或胃气郁滞，失于和降，不通则痛。
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胃痛病因病机演变图
1.外邪侵袭
外感寒、热、湿诸邪内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪犯胃为多，因寒性收引，易使气机郁滞，致胃气不和而胃痛暴作。若中阳素虚者，则更易因受寒而发病。《素问·举痛论》指出：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”
2.饮食不节
饥饱无常，过食生冷，饮酒无节，嗜食辛辣及肥甘厚味等，或内生寒湿，或内生湿热，均可致气机阻滞，发生胃痛。此外，过服寒凉、温燥中西药物，伤胃体，耗胃气，损胃阴，使脾失健运，胃失和降，不通而痛。《证治汇补·心痛》指出：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛。”
3.情志失调
忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。如《沈氏尊生书·胃痛》指出：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。《临证指南医案·胃脘痛》云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”
4.久病体虚
脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，互为表里，共主升降。若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中焦虚寒，失其温养，或胃阴亏虚，胃失濡养，或久病正虚，使脾胃虚弱，也可导致胃痛。素体脾胃虚弱，遇有饮食失调、外邪侵袭、情志刺激，更易引起胃痛发作或加重。
胃痛的基本病机是胃气郁滞，失于和降，不通则痛。病变部位在胃，与肝、脾密切相关。肝主疏泄，具有疏土助运化的作用，若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机郁滞，胃失和降而为痛；肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，则胃痛加重，缠绵难愈。脾与胃同居中焦，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，或久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机不畅而为胃痛。若脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，不能润降，致阴虚胃痛。病理性质分为虚实两类。病理因素以气滞为主，并见食积、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等。病机演变主要是虚实、寒热、气血之间的演变和转化。胃痛初发由外邪、饮食、情志所伤者，常表现为实证；久痛不愈，或反复发作，可由实证转为虚证，多呈虚实夹杂之候。若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易兼寒邪、食滞或湿浊等，出现虚实夹杂证。从寒热来看，寒痛日久，过用辛热，可以郁而化热；热痛日久，过用苦寒或饮食生冷过度，亦可寒化形成寒证，都可致寒热错杂、寒热互结等。气滞日久，气病及血，必见血瘀；瘀血阻滞，常使气滞加重。胃痛日久，或病情加重，可有诸多变证。如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、吐血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若失治误治，邪热壅盛，水热互结，腑气不通，可致结胸，甚或引发厥脱危证，或日久脾胃衰败，或瘀结成毒，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，可致反胃顽症。

预防调护
小结
古籍摘要

1.辨虚实
2.辨寒热
3.辨气血

1.以胃脘部近心窝处疼痛为主症。疼痛可表现为胀痛、刺痛、灼痛、隐痛、剧痛、闷痛等不同性质。2.常伴食欲不振、恶心呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等症状。3.以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或有不合理用药史等。胃镜、上消化道造影、幽门螺杆菌检查等有助于本病的诊断。
1.真心痛
真心痛是胸痹心痛的严重证候，多见于老年人，常有胸痹病史，典型症状为胸膺部闷痛、刺痛或绞痛，疼痛剧烈，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷、唇甲发绀等症状，病情危急。部分患者也常表现为胃脘疼痛，所以特别容易与胃痛混淆，造成误诊。《灵枢·厥论》曰：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”提示真心痛病情危急，预后险恶。
2.胁痛
胁痛病位在肝胆，与脾胃有关，临床表现以胁肋部疼痛为主，可兼有胃脘部不适甚至胃脘疼痛，多伴有厌食油腻、胸胁满闷、口苦，或发热恶寒等症。胃痛病位在胃，与肝、脾有关，以胃脘疼痛为主，部分患者可攻冲两胁，甚至伴有胸胁疼痛，常伴有脘腹痞闷胀满、吞酸嘈杂等症。

1.寒邪客胃
2.饮食伤胃
3.肝气犯胃
4.肝胃郁热
5.湿热中阻
6.瘀血停滞
7.脾胃虚寒
8.胃阴不足

辨证论治

1.治肝可以安胃。肝胃失调所致胃痛十分常见，主要有以下情况：一为疏泄太过，木旺克土，治疗以抑肝气、泻肝火为主，并重视酸甘之品以柔肝缓急；二为疏泄不及，木郁土壅，治疗宜用辛散之品，疏肝理气；三为脾胃亏虚，土虚木乘，通过健脾益气、益养胃阴以培土，酌配酸敛以抑肝。治肝诸法在应用时应相互配合，疏敛有度，补泻适宜，方合肝脾疏运之性。另外，辛开苦降以泻肝安胃止痛则在胃痛肝胃失调证候的治疗中有广泛的应用。患者在接受药物治疗的同时，还必须怡情适怀，方能达到预期效果。2.注意“忌刚用柔”。理气和胃止痛为治疗胃痛的大法，但久用辛香理气之剂易耗阴伤气，尤其肝胃郁热、胃阴不足患者，治疗时辛香热燥、苦寒清热的药物不宜多用，以免损伤胃气，耗伤胃阴，所以应注意“忌刚用柔”。如治疗胃阴不足证，应在养阴清热基础上疏肝调气，如用沙参、麦冬、玉竹、石斛、山药等甘凉濡润之品以养阴清热；配用乌梅、木瓜、白芍、山楂、甘草等酸甘之品以养阴柔肝；加玫瑰花、佛手、绿萼梅、香橼等辛平之品以疏肝调气。3.合理运用活血祛瘀药。慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”,“胃病久发，必有聚瘀”,治疗应重视活血祛瘀药的运用，常用药如丹参、郁金、延胡索、田七、莪术、红花、赤芍等。同时可根据具体证候配合其他治法方药。如瘀热者，配用赤芍、茜草根等以凉血活血；瘀毒者，配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；气虚者，配用黄芪、党参等以益气行血；阴虚者，配用沙参、麦冬等以养阴畅血。4.久痛防变。中年以上患者，胃痛经久不愈，痛无定时，消瘦无力，贫血，当防恶性病变，应注意及时检查调治。

1.辨虚实
胃痛的辨证应区分寒热、虚实、气滞、血瘀的不同。临床多有虚实兼夹、寒热错杂、气血同病等特点，必须根据临床表现全面进行分析，综合诊断。虚者多病程长，痛处喜按，饥时痛著,纳后痛减，体弱脉虚。属虚者应进一步辨气虚、阳虚与阴虚。实者多病程短，痛处拒按，饥时痛轻，纳后痛增，体壮脉盛。属实者应进一步辨别不同的病理因素为病。
2.辨寒热
胃痛遇寒痛甚，得温痛减，泛吐清水者，为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，喜凉恶热，泛吐酸水者，为热证。寒与热均有虚实之分。
3.辨气血
一般初病在气，久病在血。气滞者，多见胀痛，痛无定处，或攻窜两胁，疼痛与情志因素密切相关；血瘀者，疼痛部位固定不移，持续疼痛，入夜加重，舌质紫暗或有瘀斑，或兼见呕血、便血。

胃痛的治疗以理气和胃止痛为大法，疏通气机，“通则不痛”。运用“通”法，不能局限于狭义的“通”之一法，应根据不同证候，采取相应治法。如实证者，应区别寒凝、食积、气滞、胃热、血瘀，分别给予散寒止痛、消食和胃、疏肝解郁、清泻肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别治予温胃健中或滋阴养胃等法。对于胃脘拘急而痛者，可用缓急止痛法。

1.寒邪客胃
临床表现：胃痛暴作，拘急冷痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口不渴，喜热饮，有感寒或食冷病史，舌苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪客胃，暴遏阳气，气机郁滞。治法：温胃散寒，理气止痛。代表方：良附丸。常用药：高良姜、砂仁温胃散寒；香附、陈皮、木香行气止痛。若寒邪较著,加荜芨、川椒、肉桂；恶寒、头痛等风寒表证者，加苏叶、桂枝；寒邪郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤加减。
2.饮食伤胃
临床表现：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，有暴饮暴食病史，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，壅阻胃气。治法：消食导滞，和中止痛。代表方：保和丸。常用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、陈皮和胃化湿；连翘散结清热。若脘腹胀甚者，加枳实、木香、槟榔；食积化热，嗳腐酸臭者，加黄连、栀子；胃脘胀痛而便秘者，合小承气汤；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合大承气汤。
3.肝气犯胃
临床表现：胃脘胀痛，或攻撑窜动，牵引背胁，情绪波动诱发或导致疼痛加重，嗳气、矢气则痛舒，胸闷叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝理气，和胃止痛。代表方：柴胡疏肝散。常用药：柴胡、川芎、香附、陈皮散郁和中；白芍、甘草缓急止痛；枳壳、佛手、绿萼梅理气解郁而不伤阴。若肝胃气滞突出，胃痛或伴有胁痛者，加川楝子、延胡索；嗳气较频者，加半夏、旋覆花、代赭石等和胃降逆；泛酸者，加乌贼骨、浙贝母、煅瓦楞子、左金丸。
4.肝胃郁热
临床表现：胃脘灼痛，烦躁易怒，烦热不安，胁胀不舒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦或数。证机概要：肝郁化火，郁热伤胃。治法：疏肝泻热，和胃止痛。代表方：化肝煎。常用药：丹皮、栀子清泻肝火；白芍、甘草柔肝缓急止痛；青皮、陈皮疏肝和胃；浙贝母、泽泻清泻郁热；黄连、吴茱萸泻肝和胃。若胸胁胀满，烦躁易怒甚者，加柴胡、香附、川芎等疏肝理气；口苦、口干者，加柴胡、黄芩、玉竹、麦冬等解郁清热，养阴生津；胃热壅盛，胃脘灼痛，痞满，大便不畅者，用大黄黄连泻心汤。
5.湿热中阻
临床表现：胃脘灼痛，吐酸嘈杂，脘痞腹胀，纳呆恶心，口渴不欲饮水，小便黄，大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气壅滞。治法：清化热湿，理气和胃。代表方：清中汤。常用药：黄连、栀子清热燥湿；半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾；陈皮、甘草理气和中。若湿偏重者，加苍术、藿香；热偏重者，加蒲公英、黄芩、连翘；伴恶心呕吐者，加竹茹、苏叶和胃降逆；大便秘结不通者，加大黄(后下)通腑；气滞腹胀者，加厚朴、枳实；湿热蕴结成毒，胃脘灼痛，脘腹痞满，舌红苔黄者，用仙方活命饮解毒散结。
6.瘀血停滞
临床表现：胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，疼痛延久屡发，食后加剧，入夜尤甚，甚或出现黑便或呕血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。前方活血行瘀，散结止痛，后方调气化瘀。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参化瘀定痛；檀香、砂仁理气和胃而止痛。若胃痛甚者，加延胡索、郁金、九香虫、木香、枳壳行气活血止痛；见呕血及黑便等出血现象者，当以止血为先，宜去檀香、砂仁，加大黄、茜草根、三七粉（冲服）。
7.脾胃虚寒
临床表现：胃脘隐痛，绵绵不休，空腹痛甚，得食则缓，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，食少纳呆，大便溏薄，神疲倦怠，四肢不温，舌质淡，苔白，脉虚缓无力。证机概要：中焦虚寒，胃失温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤。常用药：黄芪、白术补气健脾；桂枝温胃散寒；白芍、生姜、大枣、甘草缓急止痛。若泛吐酸水者，加吴茱萸、煅瓦楞子制酸止痛；泛吐清水较多，或胃中有振水音，加干姜、半夏、陈皮、茯苓，或配用苓桂术甘汤通阳化饮；寒胜痛甚，呕吐肢冷，合理中丸，或改用大建中汤。脾胃虚寒，胃痛，食欲不振，恶心呕吐者，用香砂六君子汤。
8.胃阴不足
临床表现：胃脘隐隐灼痛，有时嘈杂似饥，或饥不欲食，口干咽燥，大便干结，舌质红少津，或光剥无苔，脉弦细无力。证机概要：胃阴不足，润降失司。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：益胃汤。常用药：北沙参、麦冬、生地黄、玉竹、石斛甘凉以滋养胃阴；佛手、绿萼梅调气止痛。若胃酸明显减少者，加乌梅、诃子肉、鸡内金等；胃痛甚者，合芍药甘草汤缓急止痛；胃脘胀痛较剧，兼有气滞者，加厚朴花、川楝子、延胡索；热结便秘，加麻仁、瓜蒌仁、蒲公英；气阴两虚，倦怠乏力，不思饮食者，加太子参、山药；胃痛反复发作，缠绵难愈，阴虚毒蕴者，加连翘、浙贝、莪术、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草。