呕吐

呕吐是以胃内容物由口中吐出为主症的疾病。其中，有声有物谓之“呕”,有物无声谓之“吐”,有声无物谓之“干呕”。临床呕与吐常兼见，难以截然分开，故合称为“呕吐”。西医学中的急慢性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、急性胰腺炎、尿毒症、颅脑疾病等，以呕吐为主要临床表现者，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》对呕吐有较详细的论述，认为外邪、火热、食滞及肝胆气逆犯胃等均可导致呕吐。《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”“诸逆冲上，皆属于火。”《素问·脉解》云：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”东汉·张仲景《金匮要略》有“呕吐哕下利病脉证治”专篇，根据不同病因、症状而立法遣方，至今仍被临床广泛应用。而且认识到呕吐是人体排出胃中有害物质的保护性反应，提出本病的治疗禁忌。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”唐·孙思邈《备急千金要方·呕吐哕逆》谓：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。”元·朱丹溪《丹溪心法·呕吐》云：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类。”已有辨证与辨病相结合治疗呕吐雏形。明·张景岳将呕吐分为虚实两大类，《景岳全书·呕吐》云：“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。”这一分类方法，提纲挈领，对后世影响很大。清·叶天士在《临证指南医案》中提出以“泻肝安胃”为治疗纲领，在用药方面强调“以苦辛为主，以酸佐之”,治疗方药丰富。

• 呕吐多由饮食不节、外感时邪、情志失调或素体脾胃虚弱，引起胃失和降，胃气上逆所致。
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• 呕吐病因病机演变图
• 1.外邪犯胃
• 风、寒、暑、湿及秽浊之邪侵犯胃腑，胃失和降，水谷随气逆而上，即发生呕吐。《古今医统大全·呕吐哕门》云：“卒然而呕吐，定是邪客胃腑，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”因寒邪最易损耗中阳，使邪气凝聚胸膈，动扰胃腑，故又以寒邪致病最多。
• 2.饮食不节
• 暴饮暴食，过食生冷、辛辣、肥甘、油腻之品，嗜饮酒浆，或误食不洁之物，停滞不化，伤及胃腑，致胃气不能下行，上逆而为呕吐。或脾胃受伤，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中，饮邪上逆，发为呕吐。
• 3.情志失调
• 恼怒愤郁，肝失条达，横逆犯胃，或气郁化火，胃气上逆而为呕吐。《景岳全书·呕吐》云：“气逆作呕者，多因郁怒，致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可发生呕吐。
• 4.脾胃虚弱
• 素体虚弱，或劳倦太过，耗伤中气，或久病中阳不振，纳运失常，胃气不降则吐；亦有胃阴不足，失其润降，引起呕吐。《古今医统大全·呕吐哕门》谓：“久病而吐者，胃气虚不纳谷也。”
• 呕吐的基本病机为胃失和降，胃气上逆。胃居中焦，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。邪气犯胃，或胃虚失和，气逆于上，则出现呕吐。正如《圣济总录·呕吐门》所说：“呕吐者，胃气上而不下也。”病位在胃，与肝、脾二脏关系密切。胃为仓廪之官，主受纳水谷，以和降为顺，若邪气侵扰，胃气不降则上逆为吐，故其病位在胃。脾主运化，以升为健，与胃互为表里，若脾阳素虚，或饮食所伤，则脾失健运，饮食难化，或水谷不归正化，聚湿为痰为饮，停蓄于胃，胃失和降而为吐。肝主疏泄，有调节脾胃升降的功能，若情志所伤，肝气郁结，或气郁化火，横逆犯胃，胃气上逆，亦可致吐。呕吐的病理性质有虚实之分。实者因邪气所干，虚者由于胃虚不降，其中又有阴虚、阳虚之别。因外邪、饮食、痰饮、肝气等伤胃，胃之和降失司而致呕吐者属实；脾胃虚寒或胃阴不足而无力司其润降之职致呕吐者属虚。实与虚可以相互转化与兼杂。如实证呕吐剧烈，津气耗伤，或呕吐不止，饮食水谷不能化生精微，每易转为虚证。虚证呕吐复因饮食、外感时邪犯胃，可呈急性发作，表现为虚实夹杂之证。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨虚实
• 2.辨呕吐特点

• 1.以呕吐食物、痰涎、水液或黄绿色液体，或干呕无物为主症，一日数次或数日一次不等，持续或反复发作，常伴有恶心、纳呆、泛酸、嘈杂、胸脘痞闷等症状。2.起病或急或缓，多由感受外邪、饮食不节（洁）、情志不遂以及闻及特殊气味等因素而诱发，或有服用药物、误食毒物史。上消化道造影检查、胃镜检查、颅脑CT或MRI检查、呕吐物常规检查及血淀粉酶、肝功能、电解质等检查有助本病诊断。
• 1.反胃
• 反胃是指食物入胃，不能纳化而复吐出的病证，临床上以朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化为主要临床表现。呕吐多为食已即吐，或不食亦吐，吐无定时，吐出食物或痰涎清水。
• 2.噎膈
• 噎膈是指饮食吞咽受阻，阻塞不顺，甚或汤水不进，食入即吐的病证，病情呈进行性加剧，预后较差。而呕吐多吐无定时，进食顺畅，病情较缓，预后较好。
• 3.呃逆
• 两者都有胃气上逆的病机。呕吐以胃失和降，胃气上逆为病机要点，以胃内容物从口而出为特点。呃逆则以胃气上逆动膈为病机要点，以气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止为临床特点。

• 1.外邪犯胃
• 2.饮食停滞
• 3.痰饮内阻
• 4.肝气犯胃
• 5.脾胃虚寒
• 6.胃阴不足

1.合理使用和胃降逆药物。胃气上逆是呕吐发病的关键，治疗呕吐当以和胃降逆为基本治法，故在审因论治中，不论何种治法，皆应配合和胃降逆药物，以顺应胃气以下行为顺的正常生理功能，呕吐始能得止。处方宜精，选药宜少，常用降逆药如半夏、生姜、苏梗、黄连、砂仁、丁香、旋覆花、代赭石等。历代医家认为降逆止呕药中，以半夏、代赭石效力最著。而于辛开苦降一法中，生姜味辛，黄连味苦，为该治法中具有代表性的药物，值得参考。2.辨可吐与止吐。由于呕吐既是病态，又是人体驱除胃中病邪的一种保护性反应，如遇饮食腐秽，停饮积痰，或误吞毒物，邪停上脘，欲吐不能或吐而未净者，不应止吐，当因势利导，给予探吐以驱除病邪。《备急千金要方》云：“宿食在上脘，宜吐之。”此外，由于呕吐可涉及外感内伤多种疾病，在辨证施治的同时，应结合辨病，明确发病原因，对因治疗，以消除致吐之源。3.辨可下与禁下。就一般而论，呕吐不宜用下法，因呕吐病位在胃，不应用下药攻肠。若呕吐属虚者，下之更有虚虚之弊。若呕吐属外邪者，当逐邪外达，其呕自止。亦不宜攻里，恐引邪深入。《金匮要略》有“病人欲吐者，不可下之”之训。《医宗金鉴》谓：“初吐切不可下，恐逆病势也。”但下法又并非所有呕吐都绝对禁忌，如呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结者，必要时就可用下法，通其大便可折其上逆之势。《金匮要略》就有“食已即吐者，大黄甘草汤主之”的记载。可见呕吐可下与否，当因证而异。4.用药禁忌。《丹溪心法》曾谓：“呕吐药忌栝蒌、杏仁、桃仁、萝卜子、山栀，皆要作吐。”认为呕吐要忌用苦寒、滑腻或性味重浊等容易伤胃、碍胃之品。此外，治疗呕吐在服药时也应少量频服，并根据病情采取热服或冷服，或加入少量生姜或姜汁，以免格局难下。5.注意观察呕吐变证。剧烈呕吐或顽固性呕吐日久，多伤津损液，甚至引起气随津脱等变证，应采取纠正脱水、调整水电解质平衡等措施，防治变证。

• 1.辨虚实
• 呕吐的辨证以虚实为纲。实证多由外邪、饮食所伤，病程短，来势急，吐出物较多；虚证多为脾胃运化功能减退，病程较长，来势徐缓，吐出物较少，或伴有倦怠乏力等症。虚者又有脾胃虚寒和胃阴不足之区别。
• 2.辨呕吐特点
• 若发病急，伴有表证者，属于外邪犯胃；呕吐酸腐量多，气味难闻者，为宿食留胃；呕吐清水痰涎，胃脘如囊裹水者，属痰饮内停；呕吐泛酸，抑郁善怒者，则多属肝气郁结；呕吐苦水者，多因胆热犯胃；反复发作，纳多即吐者，属脾胃虚寒；干呕嘈杂，或伴有口干、似饥而不欲食者，为胃阴不足。

呕吐以和胃降逆为基本治法，但应根据虚实之不同分别给予治疗。偏于实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、理气之法，邪去则呕吐自止。偏于虚者，治宜扶正为主，分别采用健脾益气、温中散寒、养阴和胃等法，正复则呕吐自愈。虚实夹杂者，当标本兼顾，审其标本缓急之主次而治之。在辨证基础上，辅以和胃降逆之品，以止呕治标，可提高疗效。

• 1.外邪犯胃
• 临床表现：突然呕吐，频频泛恶，胸脘满闷，或心中懊侬，伴有恶寒发热，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散。常用药：藿香、苏梗解表化浊，和胃止呕；半夏、生姜降逆止吐；厚朴、白蔻仁、陈皮、茯苓理气降逆，祛湿和胃。如表邪偏重者，加荆芥、防风之类以祛风解表；宿食积滞，脘胀嗳腐者，加神曲、鸡内金、莱菔子以消导积滞；气机阻滞，脘闷腹胀者，加木香、枳壳行气消胀；感受暑湿，身热心烦者，去生姜，加黄连、香薷、荷叶清暑化湿；秽浊犯胃，胸脘痞闷，舌苔白腻者，加玉枢丹辟秽泄浊止呕。
• 2.饮食停滞
• 临床表现：呕吐酸腐量多，或吐出未消化的食物，嗳气厌食，脘腹胀满，大便秽臭，或秘结或溏泻，舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：积食内停，中焦壅滞，胃气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸。常用药：生姜、半夏降逆止呕；山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、枳实理气；连翘，散结清热。若伤于肉食而吐者，重用山楂；伤于米食而吐者，加谷芽；伤于面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；伤于豆制品而吐者，加生萝卜汁；酒积者，重用神曲，加蔻仁、枳棋子、葛花；鱼蟹积者，加苏叶、生姜。因食物中毒呕吐者，若邪在上脘，用烧盐方探吐，防止毒物被吸收；食滞在肠，腹胀拒按或便秘者，加小承气汤导滞通腑，使积滞下行，则呕吐自止；胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉数者，加黄芩、黄连清胃泻热，或改用大黄甘草汤合橘皮竹茹汤以清胃降逆。
• 3.痰饮内阻
• 临床表现：呕吐清水痰涎，或胃部如囊裹水，脘痞满闷，纳谷不佳，头眩，心悸，或逐渐消瘦，舌苔白滑或腻，脉沉弦滑。证机概要：中阳不振，痰饮内停，胃气上逆。治法：温化痰饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。前方以和胃降逆为主，后方则以温阳化饮为主。常用药：半夏、生姜和胃降逆；茯苓、白术、陈皮、甘草健脾利水化湿；桂枝温化痰饮。若湿阻中焦，气机不利，脘痞胀满，苔厚，加苍术、厚朴、枳实；脘闷不食者，加白蔻仁、砂仁化浊开胃。胸膈烦闷，口苦，心烦不寐，舌苔黄腻，痰郁化热者，改用黄连温胆汤加减，以清热化痰，和胃止呕。
• 4.肝气犯胃
• 临床表现：呕吐吞酸，或干呕泛恶，脘胁胀痛，烦闷不舒，嗳气频频，每遇情志失调而发作或加重，舌边红，苔薄腻或微黄，脉弦。证机概要：肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝和胃，降逆止呕。代表方：半夏厚朴汤合左金丸加减。前方行气开郁，化痰降逆，后方辛开苦降，泻肝和胃。常用药：厚朴、紫苏、香附、佛手疏肝解郁，理气和胃；半夏、生姜、旋覆花降逆止呕；吴茱萸、黄连辛开苦降，泻肝安胃；茯苓渗湿健脾。若肝郁化热，心烦口渴者，加竹茹、黄芩、芦根；口苦嘈杂，大便秘结者，加大黄、枳实以通腑降浊；口燥咽干，胃中灼热者，去厚朴、紫苏等香燥药，加沙参、麦冬、石斛以养阴和胃；呕吐日久，诸药无效，胸胁刺痛，舌有瘀斑者，加桃仁、红花等活血化瘀。呕吐苦水甚或黄绿水者，属于“胆呕”,多由胆热犯胃所致，改用黄连温胆汤合左金丸加黄芩、连翘、代赭石等。
• 5.脾胃虚寒
• 临床表现：饮食稍有不慎，即易呕吐，时发时止，食入难化，胸脘痞闷，不思饮食，面色胱白，倦怠乏力，四肢不温，口干不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤。常用药：人参、白术、甘草健脾益气；干姜、吴茱萸温中和胃；半夏、砂仁和胃理气，降逆止呕。若胃虚气逆，呕恶频繁，嗳气频作，中脘痞硬者，加代赭石、旋覆花、枳壳；阳虚水饮内停，呕吐清水，胃脘冷胀，四肢清冷者，加附子、川椒、桂枝等。
• 6.胃阴不足
• 临床表现：呕吐反复发作，或时作干呕，恶心，似饥而不欲食，胃脘嘈杂，口干咽燥，舌红少津，苔少，脉细数。证机概要：胃阴不足，失于濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤。常用药：北沙参、麦冬、石斛、乌梅养阴生津；太子参、谷芽、甘草益气和胃；半夏降逆止呕。若呕吐甚，加竹茹、橘皮、枇杷叶和降胃气；阴虚重，大便燥结，舌红无苔者，加生地黄、天花粉、火麻仁、白蜜等生津养胃，润燥通腑。

呕吐是由于胃失和降、胃气上逆而致胃内容物由口中吐出的疾病。可出现在许多疾病的过程中。临床辨证当分虚实两类。暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。如外邪犯胃，多兼表证；饮食停滞，则呕吐脘胀厌食，嗳腐吞酸；肝气犯胃，则呕吐胀连胁肋；痰饮内阻，则呕吐清水痰涎。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。脾胃阳虚呕吐，多伴劳倦乏力，肢冷便溏；胃阴不足，则多干呕，口燥咽干。暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，治疗及时则预后良好。痰饮与肝气犯胃之呕吐，每易复发。呕吐日久，病情可由实转虚，或虚实夹杂，病程较长，且易反复发作，较为难治。久病、大病之中出现呕吐，其轻重进退取决于原发疾病的控制。若呕吐不止，饮食难进，脾胃衰败，后天乏源，易变生他证，或致阴竭阳亡。

预防本病，要注意饮食卫生，避免进食腥秽之物，不饥饱无度，脾胃虚寒者应忌食生冷之品，胃中积热或胃阴不足者应忌食辛辣、香燥之品。要注意精神调摄，心情要舒畅，避免精神刺激，可防止因情志因素引起的呕吐。发生呕吐时，要注意适当休息，注意寒温适宜。食物要易于消化，宜清淡，少量多餐，忌食生冷油腻之物。若呕吐剧烈，粥汤入胃即吐出之危重病者，系胃气衰败，可用《景岳全书》“人参煮粥食之”法。重症、昏迷或体力差的患者要侧卧，防止呕吐物进入气道。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”《景岳全书·呕吐》:“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，或其本无内伤，又无外感，而常为呕吐者，此既无邪，必胃虚也。或遇微寒，或遇微劳，或遇饮食少有不调，或肝气微逆，即为呕吐者，总胃虚也。”《临证指南医案·呕吐》(华岫云按):“今观先生之治法，以泄肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝犯胃而胃阳不衰有火者，泄肝用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒，用苦辛酸热。此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，息风镇逆。若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降。若但中阳虚，而肝木不甚亢者，专理胃阳，或稍佐椒、梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津，则用温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚，冲气上逆者，用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结，则用泻心法。若肝火冲逆伤肺，则用养金制木，滋水制火。”