腹痛

腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主症的疾病。西医学中的肠道易激综合征、胃肠痉挛、功能性消化不良、肠粘连、不完全性肠梗阻、急性胰腺炎等以腹痛为主症者，可参照本节辨证论治。《内经》对腹痛的病因病机有较为全面的认识。《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”“热气留于小肠，肠中痛，瘴热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《素问·气交变大论》云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”指出了寒邪、湿邪、热邪等是导致腹痛发生的主要原因。东汉·张仲景《金匮要略》对腹痛已有较为全面的论述，指出腹痛虚实寒热的辨证方法。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”强调下法的应用。如对脾胃虚寒、水湿内停证以及寒邪攻冲证，分别用附子粳米汤及大建中汤治疗，开创腹痛辨证选方之先河。宋·杨士瀛《仁斋直指方论》谓：“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，唯虫痛则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验。”详论不同类型腹痛的特点。金·李东垣《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》明确“痛则不通”的病机学说，并针对其治疗指出：“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”对后世影响很大。明·秦景明《症因脉治·腹痛论》曰：“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰腹痛。若痛在胁肋，曰胁痛。痛在脐上，则曰胃痛，而非腹痛。”对腹痛与胃痛、胁痛进行了鉴别。龚信《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗法则：“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”清·王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识，如《血证论》谓：“血家腹痛，多是瘀血。”指出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤，瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗，对腹痛辨治提出新的见解。

• 腹痛的病因多为感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体虚弱、劳倦内伤等，致气机阻滞、脉络痹阻或脉络失养而发生腹痛。
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• 腹痛病因病机演变图
• 1.外感时邪
• 外感风、寒、暑、热、湿邪，侵入腹中，均可导致气机阻滞，气血经脉受阻。感受风寒则寒凝气滞，脉络绌急，经脉受阻，不通则痛。感受暑热或湿热之邪，或寒邪不解，郁而化热者，则气机阻滞，肠道传导失职，腑气不通而发生腹痛。
• 2.饮食不节
• 暴饮暴食，饮食停滞，腑气阻滞不通；过食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄胃肠，中焦气机不畅；恣食生冷，寒湿内停，中阳受损，升降失常，腑气通降不利，气机阻滞不通；饮食不洁，肠虫滋生，阻滞肠腑，传导失司，导致不通则痛。
• 3.情志失调
• 情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，不通则痛。或忧思伤脾，脾失健运，土壅木郁，气机不畅而发生腹痛。日久则血行不畅，导致气滞血瘀，络脉痹阻，疼痛加重，固定不移，且病情进一步加重，可造成腹中癥瘕痞块。
• 4.阳气素虚
• 素体脾阳亏虚，虚寒中生，渐致气血生成不足，脾阳虚馁而不能温养，出现腹痛，甚至病久肾阳不足，相火失于温煦，脏腑虚寒，不荣则痛。
• 5.跌仆损伤、腹部手术
• 跌仆损伤，腹部手术，导致血络受损，血溢脉外，脏器粘连，可形成腹中瘀血，经络不畅，中焦气机阻滞，不通则痛。
• 腹痛的病位涉及脾、胃、肝、胆及大小肠等多个脏腑，基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，脉络痹阻，“不通则痛”,或脏腑经络失养，“不荣而痛”。病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不外寒、热、虚、实四端。寒证是寒邪凝注或积滞于腹中脏腑经脉，气机阻滞而成；热证是由六淫化热入里，湿热交阻，使气机不和，传导失职而发；实证为邪气郁滞，不通则痛；虚证为中脏虚寒，气血不能温养而痛。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。脏腑气机阻滞，或脉络拘急，气血运行不畅，多为实证；中脏虚寒，或气血亏虚，多为虚证。初起病急者多为实证，病久病情缓者多为虚证或虚实夹杂证。如湿热困脾，或肝郁克脾，久则脾胃虚弱；脾失健运，则水湿不化，土壅木郁，血脉不畅，则为气滞血瘀，或虚证复受诸邪，导致气滞、血瘀、痰浊、食积、湿热等阻滞。寒痛日久，可以郁而化热；热痛误治，可以转化为寒，而为寒热错杂之证。若腹痛实证，湿热壅滞，蕴结成实，腑气不通，可为肠结；若腹痛剧烈，气血逆乱，可致厥脱；若虫邪聚集，或术后气滞血瘀，日久更可变生积聚。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨虚实
• 2.辨寒热
• 3.辨腹痛部位

• 1.腹痛以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主症。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。2.腹痛性质多为胀痛、刺痛、绞痛、钝痛、灼痛、牵扯痛、隐痛等。3.进一步结合病史、起病经过、诱发因素及伴发症状等，辨别病变脏腑、病理性质，区分内科腹痛与外科腹痛、妇科腹痛。血、小便、大便常规检查，血、尿淀粉酶检测，胃镜、肠镜、腹部X线、CT、MRI、B超等检查有利于本病诊断。
• 1.胃痛
• 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛是以胃脘疼痛为主症，病位在胃，与肝脾相关，常伴有脘腹痞闷胀满、吞酸嘈杂等症。腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主症，疼痛范围比较广，发病与脾胃、肝胆、肠道多脏腑相关，常伴有腹部胀满、大便不通或腹泻等。
• 2.其他内科疾病中的腹痛症状
• 许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状之一。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

• 1.寒邪内阻
• 2.湿热壅滞
• 3.饮食积滞
• 4.肝郁气滞
• 5.瘀血内停
• 6.中虚脏寒

1.灵活运用温通之法治疗腹痛。温通法是以辛温或辛热药为主体，能动能通，以收通则不痛之效。温通法每需与他药合用：一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，用于寒凝而致气滞引起的腹痛。二是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，以化解滞留于少腹的瘀血。三是与补气药相配，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，切中中虚脏寒的腹痛病机。四是与养阴补血药相合，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用等。五是与甘缓药同用，常用甘草、大枣、饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥温热太过，使其温通而不燥烈，又有缓急止痛而不碍邪之效。2.正确应用清热通腑法。清热通腑法以清热药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，以收通则不痛之效。但应辨证论治，且应用该法要中病即止，以免损伤正气。

• 1.辨虚实
• 暴痛多实，伴腹胀、呕逆等；久痛多虚，或虚实夹杂。实痛拒按，虚痛喜按。实痛一般痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚；虚痛一般病势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。
• 2.辨寒热
• 疼痛暴作，痛势拘急，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛势急迫，痛处灼热，拒按，口渴，喜冷饮食，得凉痛减，或伴发热，或有便秘者，为热痛。
• 3.辨腹痛部位
• 腹痛伴有腹泻或便秘，多病在肠腑；痛在少腹，或牵引睾丸疼痛，多为肝经气滞；胁腹疼痛时作时止，手足厥冷，或伴有吐蛔，为蛔厥腹痛；有外伤或手术史，或发病日久，多有瘀血阻络；心下满痛，腹满拒按，痛连胁背，口苦欲呕，便秘者，为肝胆胃肠同病。

治疗腹痛多以“通”字立法，但应审证求因，详辨虚实寒热，在气在血，确立相应治法。如属实证重在祛邪疏导。对虚证应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。《医学真传》云：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”

• 1.寒邪内阻
• 临床表现：腹痛拘急，痛势急暴，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。治法：温中散寒，理气止痛。代表方：良附丸合正气天香散加减。前方温里散寒，后方理气温中。常用药：高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。若感受寒湿，恶心呕吐，胸闷，纳呆，身重，倦怠，舌苔白腻者，加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏。腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，属寒气上逆者，用附子粳米汤；腹中冷痛，手足逆冷，身体疼痛，为内外皆寒，宜乌头桂枝汤；少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，为下焦受寒，厥阴之气失于疏泄，宜暖肝煎；寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者，用大黄附子汤。
• 2.湿热壅滞
• 临床表现：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。治法：泻热通腑，行气导滞。代表方：大承气汤。常用药：大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒泄热，软坚散结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏清热泻火；痛引两胁，加郁金、柴胡理气化瘀止痛。如心下满痛，腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解。
• 3.饮食积滞
• 临床表现：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。治法：消食导滞，理气止痛。代表方：枳实导滞丸。常用药：大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾助运。若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀；大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕。食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸消食导滞。
• 4.肝郁气滞
• 临床表现：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，善太息，舌质红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理气止痛。代表方：柴胡疏肝散。常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。若气滞较重，胸胁胀痛者，加川楝子、郁金；痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子理气止痛；肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子、川楝子。腹痛肠鸣，气滞腹泻者，用痛泻要方调肝理脾；少腹绞痛，阴囊寒疝者，用天台乌药散。
• 5.瘀血内停
• 临床表现：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，入夜尤甚，舌质紫暗，脉细涩。证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。治法：活血化瘀，和络止痛。代表方：少腹逐瘀汤。常用药：当归、川芎、赤芍养血活血；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，加泽兰、红花、桃仁、三七；瘀血日久发热，加丹参、丹皮、王不留行凉血化瘀。下焦蓄血，少腹急结，伴有如狂、发狂，用桃核承气汤活血逐瘀；胁下积块，疼痛拒按，用膈下逐瘀汤祛瘀散结。
• 6.中虚脏寒
• 临床表现：腹痛绵绵，时作时止，喜暖喜按，畏寒怯冷，神疲乏力，气短懒言，纳食不佳，面色萎黄，大便溏薄，舌质淡，苔白，脉沉细。证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。治法：温中补虚，缓急止痛。代表方：小建中汤。常用药：桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、炙甘草缓急止痛。胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，加胡芦巴、荜澄茄温肾散寒止痛；血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗者，加当归、黄芪调补气血。若腹中大寒，呕吐肢冷，用大建中汤温中散寒；腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，用附子理中汤；大肠虚寒，积冷便秘者，用温脾汤；蛔厥，胁腹疼痛剧烈，四肢厥冷，伴有吐蛔者，用乌梅丸加减。

腹痛以胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主症。病因为感受外邪、饮食所伤、情志失调及素体虚弱、劳倦内伤、跌仆损伤、腹部手术等。基本病机为气机阻滞，脉络痹阻，不通则痛，或筋脉失养，不荣则痛。病位在脾胃、肝胆、肠腑。初期多为实证，病久多为虚证或虚实夹杂证。治疗以“通”字立法，临床可根据寒邪内阻、湿热壅滞、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血内停、中虚脏寒等不同证候，施以相应治法，实者泻之，虚者补之，热者寒之，寒者热之。若虚实夹杂、寒热错杂者则应攻补兼施，寒温并用。腹痛的预后，一般病程短，正气尚足者，预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者，预后较差。重症腹痛可致厥脱之危证，久病腹痛，失治误治，可变生积聚。

平素注意起居有常，饮食有节，避免进食生冷、肥甘厚味及不洁食物。避风寒，畅情志。调护方面，实证腹痛，湿热壅滞，疼痛剧烈者，应注意禁食。若腹痛实证，湿热蕴结成实，燥屎形成，腑气不通，而成肠结者，必要时应转外科治疗。而腹痛虚寒证或寒实证，可予热敷疗法，以减轻疼痛。

《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒即泄，当脐而痛……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后……膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便而不得。”《丹溪心法·腹痛》：“初得时元气未虚，必推荡之，此通因通用之法。久必难，壮实与初病宜下，虚弱衰与久病宜升之消之。”《景岳全书·心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，唯食滞、寒滞、气滞三者最多，其有因虫因火因痰因血者，皆能作痛。大都暴痛者，多有前三证，渐痛者，多由后四证……可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则追之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。”