药毒

药毒是指药物通过口服、注射或皮肤黏膜直接用药等途径，进入人体后所引起的皮肤或黏膜的急性炎症反应。中医文献中又称为“中药毒” 。其临床特点是：发病前有用药史，并有一定的潜伏期，常突然发病，皮损形态多样，颜色鲜艳，可泛发或仅限于局部，病情轻重不一，严重者可累及多个系统，甚至危及生命。男女老幼均可发病，尤以禀赋不耐者为多见。随着药物的广泛应用、新药的不断出现及药物滥用的加剧，药毒的发病率不断增高。《诸病源候论》《备急千金要方》等书中都有关于“药毒”的记载。如《诸病源候论·蛊毒病诸候·解诸药毒候》 曰：“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”本病相当于西医学的药物性皮炎，亦称药疹。

本病总由禀赋不耐，药毒内侵所致。1.风热外侵，入里化热风热邪侵袭腠理，入里化热，热入营血，血热妄行，溢于肌肤。2.湿热内蕴，药毒侵袭患者禀血热之体，受药毒侵扰，火毒炽盛，燔灼营血，外发皮肤，内攻脏腑；或禀湿热之体，受药毒侵扰，体内湿热蕴蒸，郁于肌肤。3.病程日久，气阴两虚病久药毒灼伤津液，气阴两伤，肌肤失养；或久病阴液耗竭，阳无所附，浮越于外，病重而危殆。西医学认为，药疹主要是由药物过敏引起。各型超敏反应均可发生，如I型超敏反应（荨麻疹型药疹）、Ⅱ型超敏反应（紫癜型药疹）、Ⅲ型超敏反应（血管炎型药疹）、IV型超敏反应（剥脱性皮炎型、麻疹型或湿疹型药疹）。此外，还可通过其他免疫效应途径，以及参与药物代谢的酶缺陷和抑制等引起。引起本病的药物较多，任何一种药物在一定条件下都有引起药疹的可能。常引起药疹的药物有抗生素类、解热镇痛类、磺胺类、巴比妥类、安眠药及各种预防接种的生物制品，近年来也有某些中药、中成药引起药毒的报道。

预防调护

• （1）临床表现1）基本特征本病临床表现复杂，基本具有以下特征：①发病前有用药史。②有一定的潜伏期，第一次发病多在用药后5～20天，重复用药常在24小时内发生，短者甚至在用药后瞬间或数分钟内发生。③突然发病，自觉灼热瘙痒，重者伴有发热、倦怠、纳差、大便干燥、小便黄赤等全身症状。④皮损形态多样，颜色鲜艳，分布为全身性、对称性，可泛发或仅限于局部。2）常见类型药毒的临床表现多种多样，不同患者用同一种药物可引起不同的皮疹和症状，常见的临床类型有以下几种：①固定型药毒典型皮损为圆形或椭圆形水肿性紫红斑，边界清楚，重者红斑中央形成水疱或大疱。单发或多发，可发生于身体任何部位，好发于皮肤黏膜交界处，如唇、眼睑、外生殖器、肛门周围，此处皮疹很易擦破而糜烂、感染，发生严重水肿，甚至形成溃疡（彩图10-16、10-17）。经1～2周后急性炎症消退，留有褐色色素沉着斑，终年不褪，发作次数越多，色素沉着越深。如再服此药，可在数分钟或数小时后先感原发疹部位瘙痒，随之局部发生同样皮损，但损害可扩大，呈现中央暗红、边缘鲜红的表现，并可增发新疹。②荨麻疹型药毒症状为大小不等的风团，颜色较一般荨麻疹红，持续时间较长。自觉瘙痒，可有刺痛及触痛感。也可发生血管性水肿，也可以是血清病样综合征或过敏性休克时的症状之一。③麻疹样或猩红热样发疹型药毒皮损为密集、红色、针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，常对称分布，可泛发全身，以躯干为多，类似麻疹，黏膜、掌跖也可受累，可有程度不等的瘙痒。猩红热样发疹型开始为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展，快者24小时，慢者3～4天可遍及全身，为水肿性鲜红色斑疹，弥漫对称分布，互相融合，似猩红热。麻疹样和猩红热样发疹型全身症状较轻，无麻疹或猩红热的中毒症状。白细胞数可升高，少数患者肝功能可有一过性异常。停药后1～2周，皮疹颜色变淡，糠状或大片脱屑，体温渐下降。若不及时停药，则可发展为重症药毒。④湿疹型药毒大都先由外用药物引起局部接触过敏，发生湿疹样皮炎后，再服用或注射同样的或化学结构相似的药物，即可发生泛发的湿疹样皮损。一般无全身症状。病程常在1个月以上。⑤多形红斑型药毒临床表现与多形红斑相似，皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹，红斑中心呈紫红色或有水疱，有虹膜样或靶样损害，境界清楚。重者可全身泛发红斑、水疱、大疱、糜烂，包括口、鼻、眼、肛门、外生殖器等部位，有全身不适、畏寒、高热及重要脏器的累及。⑥紫癜型药毒轻者双小腿出现针头至豆大或更大的紫红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，皮疹平或稍隆起。重者可累及四肢、躯干，有时可有风团，甚至中央有小血疱。⑦大疱性表皮松解型药毒是最严重的一型药毒。发病急，1~4天皮损遍及全身，全身中毒症状重，有高热、疲乏、咽痛等。初起皮损发生于面、颈、胸部，为紫红或暗红色略带铁灰色斑，很快扩大、增多、融合，红斑上出现大小不等的松弛性水疱及表皮松解，水疱极易破，形成大片糜烂面或外观无水疱，该处表皮极松，一推即形成糜烂面，似浅Ⅱ度烫伤。眼、鼻、口、消化道、呼吸道黏膜均可剥脱。皮肤有明显疼痛感。其他重要脏器如心、肝、肾、脑等均可同时严重受累。严重者可因感染、重要脏器病变、水电解质失衡等造成死亡。⑧剥脱性皮炎或红皮病型药毒属重症药毒，可开始即有全身皮肤潮红肿胀，或从麻疹样或猩红热样发疹型发展而来。面部及手足皮损尤为严重，可伴有丘疱疹或小水疱、糜烂、渗液、结痂。2周左右全身皮肤大量脱屑，呈落叶状或鳞片状，手足呈手套袜套样剥脱，头发、指（趾）甲可脱落。常伴有明显全身症状，如畏寒、发热、胃肠道症状等，可出现蛋白尿、低蛋白血症、肝肾功能损害、白细胞数显著增高或降低。常有全身浅表淋巴结肿大。严重者全身衰竭或继发感染而死亡。（2）辅助检查①血常规检查见白细胞数增多，常伴有嗜酸性粒细胞比例增高。②若多脏器受累者可见肝功能异常，血清转氨酶增高；肾功能异常，出现血尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐增高；心脏受累可见心电图异常。
• 1.发疹性皮肤病及传染病如麻疹、猩红热等
• 药毒起疹前有明确的用药史，皮疹颜色更为鲜艳，瘙痒更剧烈，而全身症状却较轻；缺乏传染病应具有的症状和体征。
• 2.常见皮肤病如荨麻疹、多形红斑、玫瑰糠疹、过敏性紫癜等
• 这些常见皮肤病发病前无服药史及潜伏期，有原发皮肤病特有的病程，皮疹的分布不如药毒广泛、对称，颜色不如药毒鲜艳。

• 1.湿毒蕴肤证
• 2.热毒入营证
• 3.气阴两虚证
• 4.外治疗法
• 5.其他疗法

1.外治疗法
(1)中药溻渍  对于皮疹鲜红者可用马齿苋等清热解毒中药，后期皮疹色暗者可用当归等活血化瘀中药，煮水局部溻渍，每日2~3次，每 次30分钟。
(2)中药熏洗  消退期皮疹暗红，选用鸡血藤、丹参等活血化瘀中药煎剂外洗治疗，每日1次，每次30分钟。
(3)中药涂擦  皮疹消退，皮肤粗糙，局部皮肤瘙痒，可选用黄连膏局部涂擦，每日2~  3次。中药溻渍或中药熏洗治疗后行中药涂擦疗效更佳。
2.其他疗法
(1)西药治疗
①一般治疗措施为停用可疑致敏药物，避免用与该药结构近似的药物，注意交叉过敏或多原过敏。多饮水或静脉输液，以促进致敏药物从体内排出。
②轻型药毒一般于停药后皮损多能迅速消退。可给予抗组胺药、维生素C及钙剂等治疗。必要时口服泼尼松片，控制症状后逐渐减量至停药。局部可用炉甘石洗剂及皮质类固醇霜剂。
③重型药毒包括重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型等，应尽早使用足量皮质类固醇激素，并给予积极的抗过敏治疗；加强全身的支持疗法，注意水、电解质平衡及蛋白质等的摄入量，补充多种维生素，流质饮食，可给能量合剂，必要时输血浆；加强护理，预防和治疗并发症，防止继发感染。
④对药物引起的过敏性休克或药物过敏伴急性咽喉水肿时，须首先皮下注射1 ∶ 1000的肾上腺素0.5~1.0mL ，同时静脉推注相当泼尼松剂量1mg/kg的皮质类固醇 (氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙) 治疗，以预防呼吸道阻塞，但同时必须做好气管内插管或气管切开和吸氧的准 备。
(2)针灸疗法  伴瘙痒明显，夜寐不安者，可选用王不留行籽于神门、肺、心、肝等穴位贴压，2~3天更换1次，双耳交替。
(3)物理疗法  皮损红肿处可运用半导体激光局部照射，每日1次。

停用一切可疑致敏药物，临床以清热利湿解毒为主。重症宜中西医结合治疗。

• 1.湿毒蕴肤证
• 证候：皮疹为红斑、丘疹、风团、水疱，甚则糜烂渗液，表皮剥脱；伴灼热剧痒，口干，大便燥结，小便黄赤，或有发热；舌红，苔薄白或黄，脉滑或数。治法：清热利湿，解毒止痒。方药：草薛渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。常用草薛、苍术、薏苡仁、茵陈、知母、六一散等。伴发热，加生石膏；肿胀糜烂者，加白茅根；剧烈瘙痒者，加白鲜皮；大便燥结者，加生大黄。
• 2.热毒入营证
• 证候：皮疹鲜红或紫红，甚则为紫斑、血疱，灼热痒痛；伴高热，神志不清，口唇焦燥，口渴不欲饮，大便干结，小便短赤；舌红绛，苔少或镜面舌，脉洪数。治法：清热凉血，解毒护阴。方药：清营汤加减。常用生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角片、紫草、生石膏、黄芩、栀子、玄参、麦冬、甘草等。神昏谵语者，加紫雪丹或安宫牛黄丸；尿血者，加大小蓟、侧柏叶；高热者，加羚羊角粉。
• 3.气阴两虚证
• 证候：严重药毒后期大片脱屑；伴低热，神疲乏力，气短，口干欲饮；舌红，少苔，脉细数。治法：益气养阴，清解余热。方药：增液汤合益胃汤加减。常用沙参、麦冬、玄参、生地黄、石斛、茯苓、白术、山药等。脾胃虚弱者，加白术、黄芪；神疲乏力、气短者，加太子参、五味子；低热者，加青蒿、鳖甲等。
• 4.外治疗法
• （1）中药溺渍：对于皮疹鲜红者可用马齿苋等清热解毒中药，后期皮疹色暗者可用当归等活血化瘀中药，煮水局部漏渍，每日2～3次，每次30分钟。（2）中药熏洗：消退期皮疹暗红，选用鸡血藤、丹参等活血化瘀中药煎剂外洗治疗，每日1次，每次30分钟。（3）中药涂擦：皮疹消退，皮肤粗糙，局部皮肤瘙痒，可选用黄连膏局部涂擦，每日2～3次。中药溺渍或中药熏洗治疗后行中药涂擦疗效更佳。
• 5.其他疗法
• （1）西药治疗①一般治疗措施为停用可疑致敏药物，避免用与该药结构近似的药物，注意交叉过敏或多价过敏。多饮水或静脉输液，以促进致敏药物从体内排出。②轻型药毒一般于停药后皮损多能迅速消退。可给予抗组胺药、维生素C及钙剂等治疗。必要时口服泼尼松片，控制症状后逐渐减量至停药。局部可用炉甘石洗剂及皮质类固醇霜剂。③重型药毒包括重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型等，应尽早使用足量皮质类固醇激素，并给予积极的抗过敏治疗；加强全身的支持疗法，注意水、电解质平衡及蛋白质等的摄入量，补充多种维生素，流质饮食，可给能量合剂，必要时输血浆；加强护理，预防和治疗并发症，防止继发感染。④对药物引起的过敏性休克或药物过敏伴急性咽喉水肿时，须首先皮下注射1:1000的肾上腺素0.5～1.0mL，同时静脉推注相当泼尼松剂量1mg/kg的皮质类固醇（氢化可的松、地塞米松或甲泼尼龙）治疗，以预防呼吸道阻塞，但同时必须做好气管内插管或气管切开和吸氧的准备。（2）针灸疗法伴瘙痒明显，夜寐不安者，可选用王不留行籽于神门、肺、心、肝等穴位贴压，2～3天更换1次，双耳交替。（3）物理疗法皮损红肿处可运用半导体激光局部照射，每日1次。

1.预防本病发生的关键是合理用药。用药前必须询问患者有无药物过敏史。应用青霉素及抗毒血清制剂时，用药前要做过敏试验。
2.用药过程中要注意观察用药后的反应，遇到全身出疹、瘙痒，要考虑药疹的可能，应及时诊断、及时处理。
3.多饮开水，忌食辛辣发物。
4.皮损忌用热水烫洗或搔抓。
5.重症药毒应按危重患者进行护理。