便秘

便秘是以大便排出困难，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅为主症的疾病。西医学中的功能性便秘属本病范围，肠易激综合征、药物性便秘以及内分泌及代谢性疾病等过程中以便秘为主症者，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》称本病为“后不利”“大便难”,指出便秘与脾胃、小肠、肾有关。如《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满膜胀，后不利。”《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘴热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”东汉·张仲景《伤寒杂病论》有“脾约”“阴结”“阳结”等之病名。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之。”认为寒、热、虚、实均可导致大便不通，并记载了蜜煎“以内谷道中”、猪胆汁和醋“以灌谷道内”等特色疗法。隋·巢元方《诸病源候论·大便难候》曰：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”“邪在肾亦令大便难。”“渴利之家，大便亦难。”指出便秘与五脏不调、阴阳虚实寒热有关。宋代《圣济总录·大便秘涩》云：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。若风气壅滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘。或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。或胃燥结，时作寒热者，中有宿食也。”将本病概括为寒、热、虚、实四类。金元医家刘完素《素问病机气宜保命集》、张洁古《医学启源》均提出便秘应分虚实而论治，至今仍被沿用。元·朱丹溪《丹溪心法·燥结》认为便秘是因血少，或肠胃受风，涸燥秘涩所致。明清时期，明·张景岳《景岳全书·秘结》曰：“此证之当辨者唯二，则曰阴结、阳结而尽之矣。”认为有火为阳结，无火是阴结。清·陈士铎《石室秘录·大便秘结》曰：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”沈金鳌《杂病源流犀烛·大便秘结源流》强调“大便秘结，肾病也”。两位医家认为便秘与肺、肾也有关系。

• 感受外邪、饮食不节、情志失调、高年久病或失治误治等，均可导致热结、气滞、寒凝及气血阴阳亏虚，肠道传导失司，发为便秘。
• https://cdn.zhiyuanzhongyi.com/upload/dev/20221012/0232cb0a7a781434abcbae12b8b3b7432843e6e2104014275.png
• 便秘病因病机演变图
• 1.感受外邪
• 外感寒邪，直中肠胃，或过服寒凉，阴寒内结，导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失常，糟粕不行，而成“冷秘”。《金匮翼·便秘》曰：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”外感风热，耗伤津液，大肠失润，而致大便干燥，排便困难。
• 2.饮食不节
• 过食醇酒、辛辣厚味，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成“热秘”。《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”
• 3.情志失调
• 忧愁思虑，脾伤气结，或抑郁恼怒，肝郁气滞，或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成“气秘”。《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”
• 4.高年久病
• 素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，阴阳气血亏虚，阳气虚则温煦传送无力，阴血虚则润泽荣养不足，皆可导致大便不畅。《景岳全书·秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”《医宗必读·大便不通》曰：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”
• 便秘的基本病机主要为大肠传导失司。《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”而六腑以通为用，胃肠以通降为顺，邪结肠腑，或气血阴阳不足，肠道传送无力，或失于濡润，邪滞胃肠，糟粕内停，大肠传导失司，发为便秘。便秘病位主要在大肠，涉及脾、胃、肺、肝、肾等多个脏腑。胃与肠相连，胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结，可成便秘；肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，则大肠传导功能失常，而成便秘；肝主疏泄气机，若肝气郁滞，则气滞不行，腑气不能畅通；肾主五液而司二便，若肾阴不足，则肠道失润，若肾阳不足，则大肠失于温煦而传送无力，大便不通。便秘的病性包括虚实两个方面。热秘、气秘、冷秘属实，气血阴阳亏虚所致者属虚。便秘不同证候之间常常相互兼夹、转化，可以因实致虚，也可以因虚致实。如肠胃积热与气机郁滞可以并见，阴寒积滞与阳气虚衰可以相兼。如气秘日久，久而化火，则可转化为热秘。而热秘久延不愈，津液渐耗，损及肾阴，致阴津亏虚，肠失濡润，由实转虚。阳虚便秘，如误用苦寒泻下，或误食生冷，可导致寒邪凝滞，转为冷秘，由虚转实。更因阴阳互根，阴虚便秘日久，阴损及阳，可表现为气阴两虚，甚至阴阳俱虚。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨虚实
• 2.辨便秘证候特点

• 1.排便次数每周少于3次，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅。2.常伴腹胀、口臭、纳差及神疲乏力等。3.常有饮食不节、情志内伤、运动减少等病因，多见于年老久病体虚者。粪便的望诊，腹部触诊，肛门指诊，大便常规检查，潜血试验、钡剂灌肠或气钡造影、结肠镜等检查有助于本病的诊断。
• 1.肠结
• 便秘与肠结均可见排便不畅。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为大便干结难行，可伴腹胀，饮食减少，有正常矢气排出。而肠结可继发于便秘患者，急性起病，常为燥屎内结，腑气不通所致，表现为腹部胀满疼痛拒按，无正常矢气排出，常需结合外科措施治疗。
• 2.积聚
• 便秘与积聚皆可见腹胀及大便不畅。便秘为大肠传导失司所致，以粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅为主症。积聚为肝脾同病，气滞痰阻血瘀结聚而成，以腹部出现包块为典型表现，可伴有腹痛、腹胀。

• 1.实秘
• 2.虚秘

1.通下法的应用。对于通下法，不能简单地理解为使用泻下药。首先，应分虚实论治，虚中有实，实中有虚，虚实夹杂为患者，又当标本兼顾。常用寒下、温下、润下等法。寒下法应用于肠胃积热，燥屎内结之实证，但气滞较甚，则需配理气之品，体素虚弱者，则可佐扶正之味，攻补兼施。里实证中如有下焦阳虚阴盛者，则不宜徒用攻下，以防更损阳气，但若单用温阳之法，又会便结难开，故宜温阳与攻下并投，以温下法治之，方可奏效。润下法适用于“无水舟停”之肠燥便秘，但在应用中应考虑患者多有津血不足存在，可配以益气或养血之品。其次，如长期滥用单纯泻下之品，不仅可产生不良反应，也可使患者产生赖药性。在此过程中同时进行生活调摄，消除致病因素，方有望彻底治愈便秘。2.合理应用外治法。对于年老体虚，便结较甚，服药不应的便秘患者，应从多方面调治，不可单纯依赖内服药物，可配合应用外治法。如张仲景的蜜煎导及猪胆汁导法。《医宗金鉴·杂病心法要诀·大便燥结总括》云：“直肠结，即燥屎巨硬，结在肛门难出之燥也，从导法治之。”此外对平素津血不足，时常便秘之人，可常服黑芝麻、杏仁、蜂蜜等养阴润肠之品，以防微杜渐。

• 1.辨虚实
• 实证便秘，可见大便干硬，或黏滞不爽，排除困难，伴有烦热口渴，腹胀腹痛，面赤口臭等，多见于年轻体壮者。虚证便秘，可见大便干结，也可大便不干，排出无力，可伴有头晕眼花，咽干，或乏力气短，自汗，畏寒肢冷等，多见于老年人、妇女产后及久病体虚者。
• 2.辨便秘证候特点
• 热秘表现为大便干结，数日不行，肛门灼热，或伴便血；气秘表现为排便困难，欲便不出，腹胀满突出；冷秘表现为大便不通，腹胀腹痛，畏寒。气虚便秘，可无大便干结，但无力排便，气短汗出，虚坐努责不下；血虚便秘，大便干结，面色无华，头晕心悸；阴虚便秘，大便干结，数日不行，咽干口渴；阳虚便秘，大便不干但排出无力，腰膝酸冷。

便秘的治疗当以通下为主，以恢复大肠传导功能，保持大便通畅为原则，但决不可单纯使用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。具体当辨虚实而治，实证邪滞大肠，大肠传导失司，以祛邪为主，分别施以泻热、温通、理气之法，辅以导滞之品；虚证肠道传送无力，或失于濡润，治以养正为先，用益气、养血、滋阴、温阳之法，酌用甘补滋润之药。《景岳全书·杂证谟·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”

• 1.实秘
• （1）热秘临床表现：大便干结，腹胀或痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数。证机概要：肠腑燥热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸。常用药：大黄、枳实、厚朴通腑泄热；麻子仁、杏仁、白蜜润肠通便；芍药养阴和营。若大便干结而坚硬者，加芒硝以软坚通便；口干舌燥，加生地黄、玄参、麦冬以滋阴生津，增水行舟；咳喘便秘者，加瓜蒌仁、苏子、知母清肺降气以通便；郁怒伤肝，目赤易怒者，加更衣丸或当归龙荟丸以清肝通便；燥热不甚，或药后大便不爽者，用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；痔疮、便血者，加槐花、地榆；热势较盛，痞满燥实坚者，用大承气汤急下存阴。（2）气秘临床表现：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，嗳气频作，胁腹痞满胀痛，舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞，降逆通便。代表方：六磨汤。常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞通便。若腹部胀痛甚，加赤芍、柴胡、厚朴等疏肝解郁；气郁化火，便秘腹痛，舌红苔黄，加栀子、龙胆草等；七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；肠鸣粪软，黏腻不畅者，加皂角子、蚕砂等祛痰湿以通便；跌仆损伤或腹部术后，便秘不通，气滞血瘀者，加红花、赤芍、桃仁等。（3）冷秘临床表现：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：大黄附子汤。常用药：附子、细辛温里散寒止痛，大黄荡涤积滞。若腹痛较甚，加枳实、厚朴、芍药、甘草理气导滞；腹部冷痛，手足不温，加高良姜、花椒、小茴香、当归、乌药以散寒止痛。
• 2.虚秘
• （1）气虚秘临床表现：大便干或不干，虽有便意，但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌质淡，苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传送无力。治法：补脾益肺，润肠通便。代表方：黄芪汤。常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。若排便困难，腹部坠胀者，合补中益气汤益气举陷；气阴两虚，气短懒言，多汗少动者，加生脉散；脘腹痞满，纳呆便溏，舌苔白腻者，加扁豆、生薏苡仁、蚕砂，或重用生白术以健脾祛湿通便。肢倦腰酸者，用大补元煎滋补肾气。（2）血虚秘临床表现：大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脉细。证机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血滋阴，润燥通便。代表方：润肠丸。常用药：当归、生地黄滋阴养血；麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。若大便干结如羊屎，加蜂蜜、柏子仁、黑芝麻润燥通便；面白，眩晕甚，加制首乌、熟地黄、枸杞子养血润肠；气短乏力，排便无力者，加黄芪、人参、生白术益气通便；手足心热，午后潮热者，加生地黄、知母、玄参、麦冬等以养阴清热；阴血已复，便仍干燥，用五仁丸润滑肠道。（3）阴虚秘临床表现：大便干结，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少寐，潮热盗汗，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数。证机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴增液，润肠通便。代表方：增液汤。常用药：玄参、麦冬、生地黄滋阴生津；当归、玉竹、沙参滋阴养血，润肠通便。若口干面红，心烦盗汗者，加芍药、知母养阴清热；阴亏燥结，热盛伤津，大便干结，数日不行者，加大黄，或用增液承气汤加减。胃阴不足，口渴纳减者，用益胃汤；肾阴不足，腰膝酸软者，用六味地黄丸。（4）阳虚秘临床表现：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，舌质淡，苔白，脉沉迟。证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：补肾温阳，润肠通便。代表方：济川煎。常用药：肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。若神疲纳差，加黄芪、党参、白术温补脾胃；腹中冷痛，便意频频，排出困难，加肉桂、白芍、甘草、锁阳温中散寒，缓急止痛；老人虚冷便秘顽症，合半硫丸。

便秘是以大便排出困难，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅为主要表现的病证。临床不外虚实两类。实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，总由大肠传导失职而成。病位在大肠，常与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑有关。在治法上实证予以通泻，虚证予以滋补。热结者宜泻热通便，气滞者宜行气导滞，寒积者宜散寒通里，气虚者宜益气润肠，血虚者宜养血润燥，阴虚者宜滋阴润下，阳虚者宜温阳通便。临证详辨其病，权衡轻重主次，灵活变通。本病预后一般良好，调摄得法，辨治得当，大多可以痊愈。年老体弱，便秘日久不愈，过度用力努挣，可引起肛裂、痔疮、疝气，甚则诱发真心痛、中风等危症。

注意饮食调理，避免过食辛辣厚味或饮酒无度，亦不可过食寒凉生冷，多吃粗粮果蔬，多饮水。避免久坐少动，养成定时排便习惯。避免过度精神刺激，保持心情舒畅。加强身体锻炼。对于年老体弱患者，及便秘日久的患者，为防止过度用力努挣，而诱发痔疮、便血，甚至真心痛等病证，可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分，研细，稍加白蜜冲服。对阴血不足之便秘，也可配合灌肠等外治法治疗。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”《万病回春·大便闭》：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产妇及失血大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，实热也。”《景岳全书·秘结》：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药及承气、神芎等剂。虽今日暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖以肾主五液，津液盛，则大便调和。”《谢映庐医案·便闭》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗则有补中益气之法，阴气凝结则有开冰解冻之法，且有导法、熨法，无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”