胁痛

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的疾病。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如清·吴谦《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”西医学中的急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等疾病过程中以胁痛为主要表现者，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》已有对胁痛的记载，指出胁痛的病因、病机、临床特点，认为胁痛主要与肝胆有关。如《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·刺热》曰：“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧。”《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”隋·巢元方《诸病源候论·胸胁痛候》曰：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒气所乘故也……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”认为胁痛的发生与肝、胆、肾有关。宋·严用和《济生方·胁痛评治》谓：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛。”认为胁痛的病因主要是由情志不遂所致，可表现为两胁疼痛。明清时期对胁痛的病因、病机和治则认识更为深刻。明·张景岳《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛有内伤外感之辨……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”指出胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为密切，并分为外感、内伤两大类。清·李用粹《证治汇补·胁痛》云：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚拒按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”这些认识对临床指导意义较大。

• 胁痛的发生主要由情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素，引起肝络失和，或肝络不通，或络脉失养所致。
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• 胁痛病因病机演变图
• 1.情志不遂
• 情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为肝郁胁痛。如清·尤在泾《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，引起瘀血胁痛。清·叶天士《临证指南医案·胁痛》云：“久病在络，气血皆窒。”
• 2.跌仆损伤
• 跌仆外伤，或因强力负重，使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，发为胁痛。如《金匮翼·胁痛统论》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”
• 3.饮食不节
• 过食肥甘，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，发为胁痛。如《景岳全书·胁痛》云：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”
• 4.外邪内侵
• 湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可致胁痛。《素问·缪刺论》言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”
• 5.劳欲久病
• 久病耗伤，或劳欲过度，精血亏虚，肝阴不足，血虚不能养肝，故脉络失养，拘急而痛。《金匮翼·胁痛统论》谓：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”
• 胁痛的基本病机为肝络失和，病理变化可分为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。病性有虚实之分，以实证多见。病理因素不外气滞、血瘀、湿热三者，又以气滞为先。其中，因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所致胁痛多属实证，为“不通则痛”;因阴血不足，肝络失养所致胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。虚实之间可以相互转化，临床可见虚实夹杂之证。病位主要责之于肝胆，与脾胃及肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。一般说来，胁痛的病机演变特点是初病在气，以气滞为先，气机不畅致胁痛。气滞日久，则血行不畅，由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，因肝郁化火，耗伤肝阴，或肝胆湿热，耗伤阴津，或瘀血不去，新血不生，致精血虚少，即可由实转虚。同时，阴血不足、肝络失养之虚证，又可在情志、饮食等因素的影响下，产生虚中夹实的变化，最终出现虚实夹杂之证。此外，胁痛常与其他病证相互兼见或转化。如湿热瘀阻肝胆之胁痛，若湿热交蒸，胆汁外溢，可并见黄疸；肝郁气滞或瘀血停着之胁痛，可转为积聚；肝失疏泄，脾失健运，病久及肾，致气血水停于腹中，则可转为鼓胀。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨在气在血
• 2.辨属虚属实

• 1.以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，疼痛可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同性质。2.部分患者可伴见胸闷、腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。血液分析、肝功能、肝炎病毒标志物、血脂分析、甲胎球蛋白等血液学检查和上腹部B超、CT、MRI等影像学检查有助于本病的诊断。
• 悬饮
• 胀甚拒按者，悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咳痰，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

• 1.肝郁气滞
• 2.肝胆湿热
• 3.瘀血阻络
• 4.肝络失养

1.胁痛部位勿拘于右侧。胁痛一病，不能因肝胆解剖部位而拘泥于右侧。《灵枢·五邪》谓：“邪在肝，则两胁中痛。”明言胁痛可为双侧胁肋疼痛。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”指出肝气主升，升发于左，肺气主降，肃降于右。后世“左升右降”之说，认为肝肺气机一升一降，为人体气机升降运动之调节。《诸病源候论》谓：“肺之积气在于右胁，肝之积气在于左胁。”程钟龄《医学心悟》谓：“伤寒胁痛，属少阳经受邪，用小柴胡汤。杂证胁痛，左为肝气不和，用柴胡疏肝散；七情郁结，用逍遥散；若兼肝火、痰饮、食积、瘀血，随证加药。右为肝移邪于肺，用推气散。凡治实证胁痛，左用枳壳，右用郁金，皆为的剂，然亦有虚寒作痛，得温则散，按之则痛止，又宜温补，不可拘执也。”此说可资参考。2.治疗胁痛宜疏肝柔肝并举。胁痛的基本病机是肝络失和，疏肝解郁、理气止痛为常用治法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗宜柔肝而不宜伐肝。疏肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。故临证使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手、绿尊梅之类；二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛已之滋水清肝饮中柴胡与生地黄配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。3.胆道疾病所致胁痛的用药思路。如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的配伍应用。辨证属湿热阻滞证，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石、排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、皂角刺、煅瓦楞子等。

• 1.辨在气在血
• 胁痛在气，以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状随情绪变化而起伏；胁痛在血，以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。《景岳全书·胁痛》云：“但察其有形无形，可知之矣。盖血积有形而不移，或坚硬而拒按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。”
• 2.辨属虚属实
• 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。久病胁痛每多虚实夹杂。

根据“通则不痛”“荣则不痛”理论，胁痛的治疗原则是疏肝和络止痛，应结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法，适当加入疏肝理气之品，临床常多法并用。

• 1.肝郁气滞
• 临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散。常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气，通络止痛。若胁痛甚，加青皮、郁金、延胡索；气郁化火，见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草等；肝气横逆犯脾，见肠鸣，腹泻，腹胀者，加茯苓、白术，或用逍遥散加减；胃失和降，恶心呕吐者，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等。
• 2.肝胆湿热
• 临床表现：胁肋胀痛或灼热疼痛、剧痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤。常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；枳壳、延胡索疏肝理气止痛；生地黄、当归养血滋阴；泽泻、车前子渗湿清热。若见发热、黄疸者，加茵陈、黄柏；热重于湿，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，胁痛连及肩背者，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、川楝子等，或用硝石矾石散。胸胁苦满疼痛，寒热往来，口苦咽干，头痛目眩，心烦喜呕者，为邪郁少阳，用小柴胡汤加减；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。
• 3.瘀血阻络
• 临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有瘤块，舌质紫暗，脉沉涩。证机概要：瘀血内阻，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方活血化瘀，行气止痛，后方祛瘀通络，消肿止痛。常用药：当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、郁金善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。因跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛者，加酒大黄、瓜蒌根；胁肋下有瘤块，而正气未衰者，加三棱、莪术、地鳖虫，或合鳖甲煎丸。若瘀血较轻，用旋覆花汤。
• 4.肝络失养
• 临床表现：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎。常用药：生地黄、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；延胡索疏肝理气止痛。若阴亏过甚，舌红而干，加石斛、玉竹、玄参、天冬；心神不宁，心烦不寐者，加酸枣仁、五味子、栀子、合欢皮；肝肾阴虚，头目失养，见头晕目眩、视物昏花者，加女贞子、墨旱莲、黄精、熟地黄、桑椹、菊花；阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮；神疲乏力明显者，加太子参。

胁痛主要由情志不遂、饮食不节、外邪入侵、跌仆损伤、久病体虚等因素所致，是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的疾病。病位主要责之于肝胆，与脾胃及肾有关。基本病机属肝络失和，可概括为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。辨证当着重辨气血、虚实。实证为肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热之邪阻肝络；虚证为肝阴不足，肝脉失养。在治疗上，以疏肝和络止痛为基本治则。实证多采用疏肝理气、活血通络、清利湿热之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。胁痛若治疗及时，病邪去除，预后多佳。若失治误冶，或摄生不当，日久可兼见或转化为黄疸、积聚、鼓胀等。

预防胁痛，当注意保持情绪稳定，避免过怒、过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。动静有度，避免外伤引起胁痛。对胁痛患者要注意通过安慰、鼓励等方式稳定情绪，可缓解和消除躯体疼痛感，减少因疼痛所带来的情绪波动。注意劳逸结合，起居有常，顺应四时变化。适当参加体育活动，如散步、打太极拳等，有利于气血运行，恢复正气。

《丹溪心法·胁痛》：“有气郁而胸胁痛者，看其脉沉涩，当作郁治。痛而不得伸舒者蜜丸龙荟丸最快。胁下有食积一条杠起，用吴茱萸、炒黄连、控涎丹。一身气痛及胁痛，痰夹死血，桃仁泥，丸服。”《脉因证治·胁痛》：“肝木气实火盛，或因怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝，皆使木气大实生火，火盛则肝急，瘀血、恶血停留于肝，归于胁下而痛。”《医学正传·胁痛》：“外有伤寒，发寒热而胁痛者，足少阳胆、足厥阴肝二经病也，治以小柴胡汤，无有不效者。或有清痰食积，流注胁下而为痛者，或有登高坠仆，死血阻滞而为痛者，又有饮食失节，劳役过度，以致脾土虚乏，肝木得以乘其土位，而为胃脘当心而痛，上支两胁痛，膈噎不通，食饮不下之证。”