黄疸

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的疾病，其中以目睛黄染为主要特征。本病证与西医所述黄疸意义相同，涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见的急慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症及蚕豆病、钩端螺旋体病、消化系统肿瘤等以黄疸为主要表现者，可参照本节辨证论治。《黄帝内经》已有关于黄疸的病名及其主要症状的记载。如《素问·平人气象论》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》云：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”东汉·张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》始有黄疸的分类，分有黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疽五种，对湿热、寒湿、瘀热发黄的理法方药论述全面。《金匮要略·黄疸病脉证并治》提出“黄疸之病，当以十八日为期。治之十日以上瘥，反极为难治”,创制茵陈蒿汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤等系列方剂，后世医家一直沿用。隋·巢元方《诸病源候论·黄疸诸候》根据本病发病情况和所出现的不同症状，区分为二十八候。宋代《圣济总录·黄疸门》分为九疸、三十六黄。两书都记述了黄疸的危重证候“急黄”,并提到了“阴黄”一证。宋·韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证》除论述了黄疸的“阳证”外，并详述了“阴黄”的辨证论治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之……无治阴黄法。”元·罗天益在《卫生宝鉴·发黄》中又进一步把阳黄与阴黄的辨证论治加以系统化，对临床具有重要指导意义。明·张景岳《景岳全书·黄疸》首先提出“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”,初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清·程钟龄《医学心悟·发黄》谓：“瘀血发黄，亦湿热所致，瘀血与积热熏蒸，故见黄色也，去瘀生新，而黄自退矣。”并创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的常用方剂。沈金鳌《杂病源流犀烛·诸疸源流》有“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载，对传染性疾病所致黄疸及预后转归有所认识。

• 黄疸的病因分为外感、内伤两个方面，外感多属湿热疫毒所致，内伤常与饮食、劳倦、病后有关，内外病因互有关联，引起湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢，而发生黄疸。
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• 黄疸病因病机演变图
• 1.感受外邪
• 夏秋季节，暑湿当令，或因湿热偏盛，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人，则病势尤为暴急，具有传染性，表现为热毒炽盛，内及营血的危重现象，称为急黄。如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”
• 2.饮食所伤
• 长期嗜酒无度，或过食肥甘厚腻，或饮食不洁，脾胃损伤，运化失职，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸，胆汁泛溢，而发为黄疸。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸。”《圣济总录·黄疸门》云：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸。”
• 3.脾胃虚寒
• 长期饥饱失常，或恣食生冷，或劳倦太过，或病后脾阳受损，都可导致脾虚寒湿内生，困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆液不循常道，外溢肌肤，而为黄疸。如清·林珮琴《类证治裁·黄疸》云：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄。”《医学心悟·黄疸》云：“复有久病之人，及老年人，脾胃亏损，面目发黄，其色黑暗而不明。”
• 4.病后续发
• 胁痛、癥积或其他病证之后，瘀血阻滞，湿热残留，日久损肝伤脾，湿遏瘀阻，胆汁泛溢肌肤，出现黄疸。如清·张璐《张氏医通·杂门》指出：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”并云：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。”
• 5.其他
• 亦有因砂石、虫体阻滞胆道而导致胆汁外溢而发黄者。
• 黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但以湿邪为主。黄疸形成的病机关键是湿邪为患。《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出：“黄家所得，从湿得之。”湿邪既可从外感受，亦可自内而生。如外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。黄疸的病位主要在脾、胃、肝、胆。由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。由于致病因素不同及个体素质差异，湿邪可从热化或寒化，主要表现为湿热、寒湿两端。因于湿热所伤，或过食甘肥酒热，或素体胃热偏盛，则湿从热化，湿热交蒸，瘀热在里，发为阳黄。因湿与热偏盛不同，阳黄又有热重于湿和湿重于热的区别。火热极盛谓之毒，若湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄，出现神昏、谵妄、痉厥、出血等危重症，则为急黄。若病因寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或久病脾阳受伤，则湿从寒化，寒湿瘀滞，中阳不振，脾虚失运，胆液为湿邪所阻，发为阴黄。阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。若阳黄治疗不当，病状急剧加重，侵犯营血，内蒙心窍，发为急黄。急黄若救治得当，亦可转危为安。若阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现。无论阳黄阴黄，如黄疸加重或病情迁延，因湿邪郁滞，由气及血，则兼有瘀血。黄疸以速退为顺，如经久不愈，湿浊瘀滞，可转为积证；肝络瘀阻，血不利则为水，水停于腹，则为鼓胀；络热血溢，可见吐衄、发斑之血证；久病耗伤气血，脏腑失养，又可为虚劳。此外，黄疸亦可与积证、鼓胀及胁痛等多种病证并见。

• 预防调护
• 小结
• 古籍摘要

• 1.辨阳黄、阴黄与急黄
• 2.辨阳黄之湿热轻重

• 1.目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。2.常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。3.常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癫积、鼓胀等病史。肝功能、肝炎病毒指标、腹部B超、腹部CT、胃肠钡剂造影、消化道内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检等检查有助于本病的诊断。
• 萎黄
• 黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠、心悸少寐、纳少便溏等症状。

• 1.阳黄
• 2.阴黄
• 3.黄疸消退后的调治

1.及早明确病因，注意病情阶段性变化。临证时除根据黄疸的色泽、病史、症状辨别其阴阳属性外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性、阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石、消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。同时，在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重、阳证与阴证。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以做相应的处理。2.退黄药物的应用。临床以茵陈为退黄要药，无论阴黄阳黄皆可使用。也可用茵陈与大黄配伍使用，退黄效果更好。吴又可谓“退黄以大黄为专功”。如大便干结者，加玄明粉、枳实；若大便溏烂不爽者，可用制大黄。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，还有凉血止血、消瘀化癥之功，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。此外，退黄也常可重用赤芍，具有凉血清肝、活血退黄作用，常与丹参、茜草、虎杖等配伍。3.淤胆型肝炎的治疗。淤胆型肝炎病机特点为痰湿瘀结，肝胆脉络阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。治疗在参照黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁、莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如半夏、橘红、莱菔子、胆南星、苍术、硝石矾石散等；利胆通络药物如郁金、金钱草、路路通、鸡内金、芒硝、山楂等。

• 1.辨阳黄、阴黄与急黄
• 黄疸的辨证应以阴阳为纲。阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。阳黄多由湿热之邪所致，发病急，病程短，其黄色泽鲜明如橘，伴发热，口干苦，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。急黄为阳黄之重症，热毒炽盛，营血耗伤，病情急骤，疸色如金，可见神昏谵语、发斑、出血等危象。阴黄由脾胃虚寒，寒湿内阻所致，病程长，病势缓，其色虽黄，但色泽晦暗，伴脘腹痞闷，神疲乏力，纳少便溏，舌淡苔白腻，脉濡缓。
• 2.辨阳黄之湿热轻重
• 阳黄虽由湿热所致，但有偏重于热、偏重于湿之分，故于阳黄之中应再辨湿热之孰重孰轻。热重于湿者，身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，舌苔黄腻，脉弦数；湿重于热者，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑。

黄疸的治疗大法主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄。若黄疸初起见表证者，则可发汗解表，使湿从汗解。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。”至于急黄，热毒炽盛，邪入心营者，当以清热解毒、凉营开窍为主；如阴黄属寒湿者，应予温中化湿，属脾虚湿滞者，治以健脾和血，利湿退黄。

• 1.阳黄
• （1）热重于湿临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恢，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。证机概要：湿热瘀滞，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热利湿，凉血泄热。代表方：茵陈蒿汤。常用药：茵陈蒿清热利湿退黄；栀子清利三焦之热；大黄通腑泄热；赤芍、虎杖、黄柏、垂盆草、六一散凉血利湿退黄。若胁痛较甚，加柴胡、郁金、白芍、延胡索；热毒内盛，心烦懊恢，加黄连、龙胆草；恶心呕吐，加橘皮、竹茹、连翘、半夏；湿热炽盛，由气入血，瘀热发黄者，加水牛角、生地黄、丹皮、茜草等。（2）湿重于热临床表现：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。治法：化湿利小便，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。前方清热利湿以退黄，后方利湿化浊，清热解毒。常用药：藿香、白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈、车前子、茯苓、薏苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。若湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差，加入苍术、厚朴、半夏；食欲明显较差者，加炒谷芽、生炒麦芽、鸡内金。邪郁肌表，寒热头痛，用麻黄连翘赤小豆汤。本证用药不可过用苦寒，以免脾阳受损，转为阴黄。（3）胆腑郁热临床表现：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。治法：疏肝泻热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤。常用药：柴胡、黄芩、半夏和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、茵陈、山栀疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。若砂石阻滞，加金钱草、海金沙、鸡内金、郁金、玄明粉；恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹、陈皮。（4）疫毒炽盛（急黄）临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：犀角地黄汤。常用药：水牛角、黄连、栀子、板蓝根、生地黄、赤芍、丹皮清热凉血解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。若神昏谵语，配安宫牛黄丸、至宝丹；动风抽搐者，加钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹；衄血、便血、肌肤瘀斑重者，加地榆炭、侧柏叶炭、紫草、茜根炭；腹大有水，小便短少不利，加马鞭草、木通、白茅根、车前草、大腹皮、猪苓、泽泻，并另吞琥珀粉、蟋蟀粉、沉香粉，以通利小便；大便不通，腹满烦痛者，乃热毒炽盛所致，加大黄、芒硝、枳实、木香、槟榔。
• 2.阴黄
• （1）寒湿阻遏临床表现：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。证机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤。常用药：茵陈利湿退黄；制附子、干姜温中散寒以化水湿，且可制茵陈寒凉之性；白术、甘草健脾胃以利湿浊。若湿邪较重而便溏明显者，加车前子、茯苓、泽泻、猪苓；脘腹胀满，胸闷，呕恶显著,加苍术、厚朴、半夏、陈皮；胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，加柴胡、香附、川楝子、延胡索；湿浊不清，气滞血结，胁下结痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，加硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。（2）脾虚湿滞临床表现：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡，苔薄，脉濡细。证机概要：黄疸日久，脾虚血瘀，湿滞残留。治法：健脾和血，利湿退黄。代表方：黄芪建中汤。常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、甘草、大枣和血健脾；茵陈、茯苓利湿退黄。如气虚乏力明显者，应重用黄芪，加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，舌淡者，加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地黄、丹参、酸枣仁等补血养心。
• 3.黄疸消退后的调治
• 黄疸消退，并不代表病已痊愈。若湿邪不清，肝脾不调，气血未复，可导致病情迁延，故黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。（1）湿热留恋临床表现：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。治法：清热利湿。证机概要：湿热留恋，余邪未清。治法：清热利湿。代表方：茵陈四苓散。常用药：茵陈、黄芩、黄柏清热化湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗分利；白术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。若热较盛，加黄芩、黄柏；湿邪较重，加草薛、车前草。（2）肝脾不调临床表现：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉细弦。证机概要：肝脾不调，疏运失职。治法：调和肝脾，理气助运。代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，后方偏重于调养肝脾。常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参、白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山楂、麦芽理气助运。（3）气滞血瘀临床表现：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面、颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。证机概要：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸加减。常用药：柴胡、枳壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化瘀；鳖甲煎丸，软坚消积。

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的病证，目睛黄染为本病重要特征。病因有外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦及他病续发，病理因素以湿邪为主。其辨证以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。急黄疫毒炽盛者，属阳黄之危急重症，治疗应及时，以清热解毒、凉营开窍为主。阳黄当清化。热重于湿证予清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泻热，利胆退黄。阴黄应温化寒湿。脾虚湿滞明显，宜健脾利湿；瘀血阻滞者，宜活血化瘀消癥。黄疸消退后，有时并不意味着病证痊愈，仍应注意疏肝健脾等善后调理，以免残湿余热不清，或肝脾气血损伤不复，致黄疸复发或转为鼓胀等。

避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，戒酒；起居有常，不妄作劳，以免正气损伤；避免接触传染性患者。发病初期应卧床，恢复期或慢性久病患者可适当参加体育活动，如散步、打太极拳等。应保持心情舒畅，以助于病情康复。饮食宜清淡，不可过食生冷、膏粱厚味，以防加重脾胃负担，甚则损伤脾胃。应密切观察病情变化，若黄疸加深或见斑疹吐衄、神昏痉厥，属病情恶化之兆，须及时救治。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之。”“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”《卫生宝鉴·发黄》：“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤。”《证治准绳·杂病》：“治疸须分新久，新病初起，即当消导攻渗，如茵陈五苓散、胃苓饮、茯苓渗湿汤之类，无不效者。久病又当变法也，脾胃受伤日久，则气血虚弱，必用补剂，如参术健脾汤、当归秦艽散，使正气盛则邪气退，庶可收功。”《临证指南医案·疸》：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色。阳主明，治在胃。阴黄之作，湿从寒水。脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸注肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。阴主晦，治在脾。”