血府逐瘀汤

血府逐瘀汤

理血剂-活血祛瘀剂

11370

• 标题

  十四五教材

  内容

  血府逐瘀归地桃，

  红花枳壳膝芎饶，

  柴胡赤芍甘桔梗，

  血化下行不作痨。

  通窍全凭好麝香，

  桃红大枣老葱姜，

  川芎黄酒赤芍药，

  表里通经第一方。

  会厌逐瘀是病源，

  桃红甘桔地归玄，

  柴胡枳壳赤芍药，

  水呛血凝立可痊。

  膈下逐瘀桃牡丹，

  赤芍乌药元胡甘，

  归芎灵脂红花壳，

  香附开郁血亦安。

  少腹逐瘀芎炮姜，

  元胡灵脂芍茴香，

  蒲黄肉桂当没药，

  调经止痛是良方。

  身痛逐瘀膝地龙，

  香附羌秦草归芎，

  黄芪苍柏量加减，

  要紧五灵桃没红。

  简短版

  血府当归生地桃，

  红花枳壳草赤芍，

  柴胡芎桔牛膝等，

  血化下行不作劳。

• 胸中血瘀证

• 名称

  医林改错注释

  作者

  王清任（勋臣）

  朝代

  清朝

• 名称

  方剂学

  作者

  武密之

  朝代

  现代

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 标题

  胸中血瘀证

  内容

  胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑， 舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。

• 说明

  • 内容

    本方取桃红四物汤与四逆散之主要配伍，加下行之牛膝和上行之桔梗而成。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药

  名称

  桃仁、红花

• 说明

  • 内容

    赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀热不上扰，共为臣药

  名称

  赤芍、川芎、牛膝

• 说明

  • 内容

    生地黄甘寒，清热凉血，滋阴养血；合当归养血，使祛瘀不伤正；合赤芍清热凉血，以清瘀热。三者养血益阴，清热活血，共为佐药；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗并能载药上行；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，亦为佐药

  名称

  生地黄、当归、赤芍、桔梗、枳壳、柴胡

• 说明

  • 内容

    调和诸药，为使药

  名称

  甘草

• 说明

  • 内容

    活血与行气相伍，祛瘀与养血同施，升降兼顾，使血活瘀化气行，则诸证可愈

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    血府逐瘀汤中配伍行气宽胸的枳壳、桔梗、柴胡以及引血下行的牛膝，故宣通胸胁气滞、引血下行之力较好，主治胸中瘀阻之证。

    名称

    血府逐瘀汤

  • 差异

    通窍活血汤中配伍通阳开窍的麝香、老葱、生姜，辛香温通作用较佳，重在活血通窍， 主治瘀阻头面之证。

    名称

    通窍活血汤

  • 差异

    会厌逐瘀汤中配伍玄参、桔梗，散结利咽作用较好，主治瘀阻会厌之证。

    名称

    会厌逐瘀汤

  • 差异

    膈下逐瘀汤配伍香附、乌药、枳壳，行气止痛作用较大，善治膈下瘀血证。

    名称

    膈下逐瘀汤

  • 差异

    少腹逐瘀汤配伍辛热温通之干姜、官桂、小茴香，偏于温经散寒止痛，以治疗寒凝血瘀之少腹疼痛、月经不调、痛经为最宜。

    名称

    少腹逐瘀汤

  • 差异

    身痛逐瘀汤配伍秦艽、羌活、地龙，长于活血通络，宣痹止痛，当用于瘀阻脉络之肢体痹痛或关节疼痛等证。

    名称

    身痛逐瘀汤

  共同点

  以上各方皆为王清任创制的活血化瘀之方。六方或配以桃仁、红花，或伍以赤芍、 当归为基础加减组成，同具活血祛瘀止痛之功，主治瘀血所致之证。

  标题

  血府逐瘀汤、通窍活血汤、会厌逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤

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  重点

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  • 5

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  药物图示

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• 作者

  王清任（勋臣）

  朝代

  清朝

  书名

  医林改错注释

  原文论述

  血府逐瘀汤用桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，配合当归、生地活血养血，使瘀血去而又不伤血。柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行；牛膝破瘀通经，引瘀血下行。桔梗入肺经，载药上行，使药力发挥于胸（血府），又能开胸膈滞气，宣通气血，有助于血府瘀血的化与行，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结，牛膝引瘀血下行，一升一降，使气血更易运行；甘草缓急，通百脉以调和诸药。

• 作者

  武密之

  朝代

  现代

  书名

  方剂学

  原文论述

  本方是王清任用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸证，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。胸胁为肝经循行之处，瘀血在胸中，气机阻滞，则肝郁不舒，故胸胁刺痛，日久不愈，急躁易怒。瘀久化热，气郁化火，故内热瞀闷，或心悸失眠，或入暮潮热；上扰清窍，则为头痛；横犯胃府，胃失和降，则干呕呃逆，甚则饮水则呛。至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血之征。故治当活血化瘀，兼以行气解郁。方中桃红四物汤活血化瘀而养血，四逆散行气和血而舒肝，桔梗开肺气，载药上行，合枳壳则升降上焦之气而宽胸，尤以牛膝通利血脉，引血下行，互相配合，使血活气行，瘀化热消而肝郁亦解，诸症自愈。 

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  [组成] 牛膝12g 桃仁10g 红花10g 当归12g 川芎10g 白芍10g 生地黄12g 枳壳10g 柴胡10g 桔梗6g 甘草3g
  [用法] 水煎，分3次，温服。
  [主治] 瘀血内阻，头痛、胸痛或心区憋闷，失眠多梦，心悸怔忡，急躁易怒；胁痛日久不愈；妇女月经不调；眼科血灌瞳神，暴盲，血瘀日久者。
  [证析] 心主身之血脉，肝为藏血之脏。血液需要心气推动，肝气疏调，肺气宣降，才能在其脉内运行不息，环周不休。本方所治诸证，均是瘀血为患。瘀血内阻，血运障碍，故成头痛、胸痛、胁痛、月经不调等证。
  [病机] 瘀血为患。
  [治法] 调气活血法。
  [方义] 瘀血阻滞，变生诸证，法当活血化瘀，恢复血运正常。方用桃仁、红花、川芎、牛膝活血化瘀，治疗血分瘀滞。营血运行，除赖心气推动以外，亦赖肺气宣降，肝气疏调。故配桔梗开宣肺气，枳壳、柴胡调气疏肝，治疗气分郁结。活血之品恐有耗血之虞，用当归、地黄补血滋阴，期其活血而无耗血之虑，理气而无伤阴之弊。疼痛虽因瘀阻不通，脉络挛急也是原因之一，配伍芍药、甘草，有柔和经脉，缓其挛急之意。方中有活血药行脉内瘀血，有行气药疏脉外滞气，有柔肝缓急药解脉络挛急，体现脉管与脉内脉外同治之法；有牛膝、枳壳之降，桔梗、柴胡之升，体现调理气血升降之法；有补血药之补虚，活血药之泻实，体现补泻同施之法。由于此方寓行气于活血之中，寓补血于活血之内，加之解痉与活血并用，注意到了气与血、血与脉、升与降、补与泻等诸多关系，故是一个结构较好方剂。
  《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也。”方名血府逐瘀，当谓此方能逐脉中瘀滞。原著却谓“血府即胸下膈膜，低处如池，池中存血，名曰血府。”如果本方仅为膈膜瘀血而设，原著谓本方能治头痛，又当作何解释？余曾以本方加升麻、苍术、荷叶治疗下肢静脉曲张不能行步，兼见脑中鸣响而效；加玄参、麦冬治疗手掌燥裂而愈；妇科以此治疗痛经；眼科以此治疗眼底出血，难道这些疾病也是血瘀膈膜所致？只有脉络才能遍布全身，谓本方主治脉中瘀血才合生理病理与临床实际。
  [应用] 原著曾用本方治疗一十九种证象，后世更有发挥，今择其要，剖析如下。
  1. 头痛 引起头痛机理甚多，有寒热之分，气血津液盈虚之别。审其既无恶寒发热之
  表寒，也无口渴舌干之里热；既非清阳不升，似痛非痛之气虚，也非浊阴不降，重痛如蒙之痰湿；而有外伤病史，病程较长，疼痛部位固定者，即属瘀血为患，可以使用本方。肝阴亏损，阴虚阳亢而呈头昏胀痛；营血不足，经脉挛急而呈痛如鸡啄，掣痛难忍，亦可使用本方。瘀血头痛，重用桃仁、红花、川芎、当归，增强活血力量；阴虚阳亢之肝阳头痛，重用生地黄滋不足之阴，牛膝引血下行；经脉挛急之掣痛，重用白芍、甘草柔肝缓急。
  2.胸痛以心区疼痛为其特征，是瘀血阻于心之包络，用本方随证加入郁金、降香、丹参之类，能呈行气活血功效。如果舌胖苔腻，便是痰浊痹阻胸阳，绝非本方所宜。
  3.失眠血行不畅，营阴不能正常上濡元神；阴血不足，阴虚不能函阳，所以失眠。此方能补营血不足，通血脉瘀阻，故对失眠有效。
  4.噩梦噩梦多见于心肝两脏瘀血患者。心主血脉，血脉瘀阻，常呈噩梦纷纭；肝为藏血之藏，肝血瘀阻，亦可呈现噩梦，冠心病与肝硬化病人每多见此。用此方活血化瘀，庶几有效。
  5.急躁易怒肝为将军之官，体阴而用阳，所谓体阴用阳，实指手厥阴心主之筋，是其脏腑经脉弛张运动主宰，不死不休。今谓肝脏体阴用阳，是古人早将心包之筋归属肝系之故。设若气郁血滞，心神不宁，每见急躁易怒，应用本方行气活血，可望获效。
  6.胁痛胁下胀痛，非胆经疾患即肝经气血郁结，审其营阴不足，舌质偏红，即可投以此方。
  7.月经先期妇女月经能否应时而至，与肝疏泄功能正常与否休戚相关。此方有轻微凉血作用，经期提前而量少有块，可以应用。
  8.血灌瞳神患者突然感觉眼前黯红，随即视力模糊，不能睹物，此为眼底出血之象，经过检查确诊以后，用本方使瘀血吸收而视力庶几可复。但应加入止血药物制止继续出血，才是两全之策。
  9.其他临床报道，用此方治疗失血、精神病、性功能低下、阴茎萎缩、不孕、血栓性静脉炎、色素沉着、低热不退、脑震荡后遗证、瘀血型头痛、三叉神经痛、神经官能证、更年期综合征、冠心病、肺心病、过敏性紫癜等50余种疾病，均有报告以本方治疗获效者。观其诸证，心神、心血病变居多，盖与心神神经，心脏血络有关故也。
  [歌括]血府逐瘀疗效好，牛膝柴胡枳桔草，
  桃红四物共煎汤，祛瘀疏肝痛自消。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  血府逐瘀汤。这个方是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方，也是《医林改错》作者王清任有名的五逐瘀汤之首，历来把它当作Ⅰ类方，重点方。通过这个方的学习，也可以了解在活血化瘀方面很有贡献的王清任的一些学术思想。当然这个医家，他制定这个方叫做"胸中血府血瘀"，他原书主治就"胸中血府血瘀"。而这个方用药体现了行气活血兼顾。从用药来说，它病机是血瘀为主，兼有气滞的。所以我们对病机把它叫胸中血府血瘀，气机郁滞证。照顾到他原书的描写的这个病机，以及还全面看待这个病机了。当然对于血府逐瘀汤来说，首先那个血府，血府是什么？因为王清任这个医家，当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候，已经形成了包括王清任、唐容川这些（医家），那个时代开始，西方医学传入中国，特别（是受）《解剖学》这些的影响，开始想寻找作为理论里讲的那些病位，相当于西医的什么？那就要从西方传入的《解剖学》去找答案。所以你看包括我们前面提到过，提到三焦的时候了，唐容川都是在找三焦，就是个大肠里边那个，他说油膜，肠系膜了，都截然从解剖去找。王清任也找血府在哪个地方。他由此创造了自己的很多在当时认为中医改革当中的一些理论，那个书不厚，但里面他那个理论挺多，但由于他这个理论大家并不接受，所以说他《医林改错》越改越错。但他（这种）探索精神、实践精神非常令人敬佩。为了寻找这种血府，为了寻找与解剖上一些和中医符合的概念，他可以说是走了很多地方，从河北玉田他的老家，他一直（走）到新疆，全国走（了）很多地方，经常跑到有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看死了以后人那个解剖，脏器。当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内积血，他认为横膈膜下面有个凹陷，低处，很多那个地方攒了一块血在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别（是）外伤。那他说这是血府在膈膜低处，膈膜低处总有一个积血在那里，那这个血就是血府的瘀血。所以他这个方，治疗"胸中血府血瘀"，就是指膈膜低处那块瘀血，当时是这样。当然这个方形成以后呢，人们现在给它扩大治疗范围，可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。由于他当时的《解剖学》的实践，他对各个脏腑也画出了脏腑图，这里反映出一种实践，探索的精神，所以他应该说（是）早期的中西汇通的先驱之一了。那血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞。实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀；胸中血瘀之后又可以引起气滞，这是一个相互影响的，气血之间的关系了。所以它从主治证候分析，我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛，清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。它那个主治非常多，他用这个方治疗的病种有三十九个，在他书里，三十九个，涉及的面非常广。
  把它分分类，有五个大的方面。第一个就是头痛、胸痛，这是他用得比较多的，他直接提出来，这个方治疗头痛、胸痛，当然他还有一个通窍活血汤，相应也是治头痛的，这个方主治里也能治头痛，哪一类头痛呢？应该说瘀血阻滞的头痛，瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛，他原书里他采取的排除法，他说无表证、无里证、无气虚、无痰湿，那这个方就能用，他当然没有别的表证、里证，没有气虚、没有痰湿，那就血瘀了，他用排除法，然后他说疗效很好。这类瘀血的胸痛、头痛，他说是用起来，他写的百发百中，原文就这样写的。当然说得太过，他是到处走的，很多语言当中带有一些，我在想带一些江湖特点了，好多病他治当中都百发百中，屡验屡效，有这个特点。但是从后来实践来看，这个方治疗胸痛、头痛，瘀血造成的是很有效果，当然这种头痛、胸痛有一个瘀血特点，刺痛，痛有定处，再结合舌象、脉象，这些来辨证了。因为他都是用排除方法，他一说他都百发百中，他说意思用其他方法都没有效果，那就用这个方法，他（这个）排除方法了。
  至于肝郁气滞，他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面，可以概括成一个情志病变。很多精神情志方面，肝郁化热，肝气郁结化热了，或者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热象，急躁易怒、烦躁这类的，他在很多病当中这也是一类，通过化瘀的方法，这个方能够行气活血了，恢复肝气的疏泄，气机舒畅了，不郁而化火、扰乱心神了，那就可以解决急躁易怒了，他第二类他叙述是很多情志症状。
  第三个他又（在）主治里描述，瘀血阻滞以后，瘀血阻滞引起了心胸的一些异常感觉这类比如说心悸、心慌，他写的主治，原书写的主治没用心悸、心慌，他说"心忙"，心的工作很忙。这忙字意思概括了心悸，比如跳动快了，自己感觉很慌，心悸、心慌他把它形容心忙，这也是他创造的名词，后来人没有人用过这个名词，胸中的，包括胸中有瘀血的"憋闷"，心胸"憋闷"，心悸、心慌等等这类胸中异常感觉，也是他用血府逐瘀汤主治的一个方面。另外这个方还可以用于瘀血化热，瘀血化热，他在原书里写的表现是"晚发一阵热"。晚上入暮一阵发热，热在阴分，血为阴分，瘀血郁而化热，他说晚发一阵热，入暮潮热，每天到晚上一阵，一阵发热，这是瘀血郁而化热了。当然瘀血引起失眠，他这个三十九种病例也治这个，那是两个原因都可以了，瘀血阻滞新血不生，心体失养可以心悸，心神失养可以失眠。瘀血化热，也可以造成热扰心神，也可以失眠，这是第四个了。
  第五个方面，他描述从舌象、脉象来把握。舌质暗红，脉涩。所以瘀血阻滞，他那三十九种病写得非常多，有些病也很怪。归纳有五种：一个头痛、胸痛；一个胸中异常感觉；一个瘀血化热；一个神志方面，引起神志方面症状；再加舌象、脉象。比较多的是这五个方面，都是瘀血阻滞，那血瘀气滞，有直接或者间接这样产生的。至于我们这个由肝气不舒以后产生肝胃不和，瘀血引起呃逆，干呕，那就或者肝胃不和，胃气上逆，或者瘀热，瘀热影响到胆胃之气上逆，这个也可能，他也写到了一些，这方面的呃逆，顽固呃逆从瘀论治，涉及胃气上逆了。所以血府逐瘀汤主治证涉及很多，教材往往写的也比较多，归纳起来以那五个方面为主，都是由血瘀气滞导致的。
  针对这个情况，要活血化瘀、行气止痛。过去还说，活血化瘀，行气开胸止痛。王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合，基本配伍组合组成了这个方。他用这个方，他讲这里面有四个药，实际上有五个药，他这个《医林改错》里，活血化瘀类的方里，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、红花，这是用得最多的，当归用得也不少，当归当然既是活血又是养血的。相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲，这四个药，那是公认的活血化瘀药。当归有时候还把它放在养血药里边，所以他选择活血化瘀药，很有针对性。他自己说，他选这个活血化瘀药（有）四个标准，有时候我们觉得这是它的四大金刚，他很多的活血化瘀方里出现率最高就这几个。他说，要疗效确实，就从古以来运用这几个药活血化瘀，大家公认了的，那是疗效确实了；第二个要副作用小，那活血、破血这类药很多，活血化瘀药最早的过去《中药学》最早排二十五个呢，这个药很多，这里边尽可能找临床上觉得副作用很小，很安全；第三个，这些药不要难找，有的你开个药很好，找都找不到，不要难找，不要弄得很困难，就像《红楼梦》里边那个冷香丸一样，对吧！全找到要起码好多年去了，这四个药又是很普遍的，很好找的；第四点，他是要很便宜的，在活血化瘀药当中，价格又很便宜的。所以他这个有一点类似于这个过去葛洪的组方用药，简便廉效那个特点，而且他作为指导思想，直接提出来的。所以君药、臣药，讨论红花、川芎、赤芍，加牛膝，牛膝有活血作用，在一般活血化瘀基础上，牛膝还能引瘀血下行，胸中血府血瘀，引瘀血下行，所以君药、臣药结合，体现了活血化瘀为主，全方活血化瘀是功用当中主要的。这个方里两组佐药：当归、生地，一个可以养血，考虑瘀血阻滞生肌，瘀血阻滞，新血不生，当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足，生地又能够（使）瘀血所化之热，有清热作用，这几方面都照顾了，如果瘀热重，当然你还可以加凉血药，或者加重生地用量了，所以照顾到瘀血阻滞，新血不生，瘀阻生肌的问题，所以在活血（的）同时，要有养血，又考虑到要清血热，晚发一阵热了，要清血热；在佐药方面还考虑，运用了一组气药，气药也是运用前人的一些经验了，你比如桔梗，在这个地方，既是佐药，又是使药，作为佐药来讲，开宣肺气，虽然有开宣胸中气机，枳壳降气，擅长于胸、脘腹气机（不畅），有降气作用，枳壳、桔梗一配，一升一降，我们前面不管是败毒散，或者是参苏饮，这里都遇到这个结构了，那将来在后面方里，还会遇到，就是说桔梗、枳壳的一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化，气行则瘀血有助于解除，气行则血行了。柴胡这个药呢，一方面可以疏理肝气，胸中肝经所过的地方，而且也可以由于肝气郁滞，导致情志方面的一些变化，柴胡有疏肝理气作用，而且柴胡和枳实相配也有调整气机、肝脾兼顾，一升一降的作用，柴胡和枳壳相配也有一升一降，对胸胁这种疼痛，那不是四逆散里的调气的结构吗？调和肝脾气机的结构？仅仅是用枳壳代枳实了。那它是针对了脘腹胁肋气滞作痛，一个基本（的）结构了。这里边有甘草，有芍药，只不过用赤芍，基本上有个四逆散的结构在里面，所以这一组柴胡、桔梗、枳壳体现了升降气机，又能调和肝脾气机，是行气的，前面一组活血药，和这一组行气药相配，体现了活血化瘀和行气止痛相结合，这止痛当然很多活血化瘀药本身通过化瘀，能够达到止痛作用。甘草在这个方里是使药，它能够养胃气，安定中气，而且甘草配合像芍药这些还能够止痛，还可以治疗胸痛。所以整个这个方体现了活血化瘀为主，行气为辅是一个常用的活血化瘀方。这个方还是个附方，实际上它（的）思路（是）从桃红四物汤（来的），是个活血化瘀的基础方，是个活血化瘀的基础方，加上行气疏肝理脾的四逆散两个合成，加点载药上行，开宣肺气，开宣胸中气机的桔梗，可以引瘀血下行，牛膝这两（个）相结合，就是桃红四物和四逆结合加桔梗、牛膝。那桔梗运用之后可以使得药力缓留于胸中，向上，它还有使药的意义，能够使药力缓留于胸中，牛膝当然可以引血下行，这（个）既是使药，当然分别兼臣药、佐药（的）作用。当然有的过去分类也把牛膝当作一个佐使药。也有一类分类方法它是这样的，一组一组分，就是说桃红四物里边活血化瘀方面的把它作为君药，有的教材整个的桃红四物就是个君药，桃红四物是活血化瘀的基础方；行气的四逆散，就把它当臣药。君臣配合，体现了活血化瘀为主，行气为辅。佐药就看作桔梗、牛膝，桔梗、牛膝，既载药上行，畅通气机，和这个引血下行，增强活血化瘀作用，作为佐药，甘草兼作佐使了。因为这个方本身是个附方，建立在两个基础方（的）这个基础上组合的，这是血府逐瘀汤的方义分析。
  从组成来看，它配伍特点是气血并治，以活血为主的，它既（以）祛瘀为主，还兼有养血（的作用），（是）邪正兼顾的，既活血化瘀，还用了当归、生地，所以（是）祛瘀养血，邪正兼顾的。在治气方面，行气方面，（是）升降兼顾的，等于是升降并施了。既有柴胡、桔梗的升，升举气机，或者开宣，和枳壳的降，一升一降是配合的，所以这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。
  在临床运用当中呢，用于胸痛、头痛，痛有定处，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或者弦紧。就是说临床运用一般来讲，用这个方，疼痛是主治当中很重要的（一个证候），当然这个方除了胸痛，像胁痛这些也能用，甚至于报道里这个方加味，因为有桃红四物汤了，经加减的话呢，妇科也常用，因为它是（以）活血化瘀为主的。这是使用的基本依据，一般来说，用它往往疼痛，头痛、胸痛这类是为主的，但是判断从痛有定处，舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。
  当然瘀血也有新病、久病的不同，随证加减的方法，瘀血时间长了，容易久病入络，所以要加一些活血化瘀通络（的药），所以这个方里像当归可以用归尾了，但在原方里配主要为了养血，瘀血阻滞，新血不生，化瘀要配合生新。另外像全虫、山甲、地龙这一类，都有通络作用，病久入络，在活血行气基础上配以通络了。三棱、莪术能增加化瘀作用，因为这两味都带破血特点，要结合看它瘀久，而且瘀积较重，才使用了。在行气方面，这个方配的四逆散，力量比较缓和，光靠这个一升一降，在行气和止痛方面力量都不足，那加入肝经行气止痛作用确凿的，像川楝子、青皮、香附这一类可以适当的增加一些使用了。遇到妇科，这个方多用于经闭、痛经这一类，血瘀为主的，而且从辨证来讲，血瘀气滞为主，比如将来以其他原因，血热、血寒这类，都不是很合适，都有相应的方了，它是血瘀气滞为主的。用在妇科方面，因为涉及到下焦病变，去桔梗，桔梗载药上行，使它缓留在上部了，所以可以不用桔梗，然后加一些活血药，活血止痛，泽兰、益母草、香附这一类。如果血瘀气滞形成有癥块这一类，那是有形实邪了，除了一般活血之外，还可以加水蛭、蟅虫这一类，有破血消癥作用。那一般瘀血时间较久了，逐渐造成，像丹参、郁金这一类化瘀止痛。在运用当中这个方，孕妇，一般因为（这个药是）活血化瘀行气的，（要）忌用。
  所以从这张方来说，血府逐瘀汤是五逐瘀汤之首，教材后面有五个逐瘀汤，以后的内科、妇科里还要结合病，后面有这些方，好像现有的教材都（有），其中有通窍活血（汤）、少腹逐瘀（汤）、膈下逐瘀（汤）都出现，身痛逐瘀（汤）也有，就是说因为《方剂学》的学时和它大纲内容，各个学科在协调的时候呢，有这一批方，临床要按照《方剂学》要求，结合临床来完成《方剂学》教学任务，是这样安排的。因为不可能把所有的常用方都讨论完，一些方作为代表。所以这个方了解是五个逐瘀汤有名的一个首方，主要体现的意义，就是在血瘀形成中或者形成后，最常见的病机，血瘀气滞证这种治法和基本组合的一种特点。而我们后面的理血剂多数方都反映了一种瘀血治法，也针对了一种瘀血病机的特点，所以有些教材把这个方放第一章，因为气滞和血瘀是最密切（的）。它体现了行气活血相结合，制约瘀血的一种模型了，这是血府逐瘀汤，Ⅰ类，重点方。我们就讨论到这里。
  这节课主要讨论治疗瘀血证两个方，一个血热，也就是说清热泻下方法和活血化瘀方法的结合，针对了血热互结；第二个，是用行气方法和活血方法相结合，针对了血瘀气滞证。这是针对了瘀血形成的两方面的原因、两类基本病机了。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  现在上课，这一堂我们学习方又换了一个方。上一堂是什么方呢？叫桃核承气汤。这一堂我们学的方是血府逐瘀汤，它是《医林改错》中一个非常重要而常用的方。这个方的组成有桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草。这个方，其中用了桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍，这六味药有一个名字，叫桃红四物汤。四物汤，我们在前面还真学过一个四物汤。四物汤用的是川芎、当归、白芍、熟地。现在我们要知道最少有两个四物汤：一个是熟地、白芍、当归、川芎，四物汤；一个是生地、赤芍、当归、川芎，这也叫四物汤。相对而言，一提到四物汤，我们常常想到了哪一个方？是熟地和白芍。桃红四物汤也是两个，一个是以生地、赤芍，叫作桃红四物汤；一个是熟地、白芍，这个也叫作桃红四物汤。在临床中，用桃红四物汤，生地、赤芍较多；而用四物汤用的是熟地、白芍多。还有一个不一定和血府逐瘀汤药物是一样的。柴胡、枳实、芍药、甘草，是什么方？四逆散。芍药，两个芍药，赤芍、白芍。枳实和枳壳两个，作用应该是怎样？差不多，一个年龄大一点儿，一个年龄小一点儿。小的作用明显还是大的作用不明显？有这样一句话，初生牛犊不怕虎。又加了哪些药？牛膝、桔梗。这个方就是水煎服，在煎煮方面没有特殊的要求。说到煎煮，到目前为止，有些同学还是问我，他说怎样煎煮？煎煮的时间怎样计算？我认为凡是在药没有煮沸腾之前，这个时间通通不算数，沸腾之后才算数。煎药在通常情况下，就是二十分钟、三十分钟、三十多分钟。张仲景对于煎煮比较讲究，张仲景主张煎煮，最短几秒钟，最长三个多小时。因人不同，因病证不同，因用药不同，煎煮的时间不完全相同。血府逐瘀汤，这个方的煎煮呢，没有特殊的要求。血府逐瘀汤这个方功用，活血化瘀、行气止痛。药理作用有改善微循环、抑制血小板聚集、扩张冠状动脉、抗炎、抗肿瘤、降低血脂。
  我们在认识中医证的时候是胸中瘀血证。今天学习血府逐瘀汤，在认识证型的时候，对于胸中瘀血证，后边再加上两个字，叫瘀郁证。我们学习桃核承气汤，把它作为一个瘀热。血府逐瘀汤把它作为一个瘀郁，就是血瘀气郁证，它的主要矛盾方面是瘀血。我们也提到一个问题，说辨血的病证，不辨病变的部位，只辨病变的属性。王清任在设血府逐瘀汤的时候，主要针对的病证在胸中，相当于今天所说的冠心病。冠心病的主要症状表现，在临床中会出现心绞痛。为何能把它辨为瘀血呢？有几个要点，痛如针刺，疼痛固定不移，夜间加重。为何瘀血病人在夜间会加重呢？中医认为血属于阴，血瘀了，到了白天，相对而言阳气盛，还能运行；到了夜里，阴气比较盛，血行没有白天畅通，所以到了夜里加重。我们在临床中，用血府逐瘀汤治疗的病证，常常伴随有两个方面的症状，一个方面的症状常常有急躁易怒，也就是说这样的人很容易和别人在交流的时候怎样？想吵架。亦即在说话的过程中，三说两不说，就想把自己想发泄的话，或者是把自己不该说的话，让别人听了。这样我们中医就把它辨为肝郁，这是一种可能性。第二种可能性，这样的病人在绝大多数情况下，因情绪异常加重或者是诱发。举一个例子，在内诊上班，遇到一个女同志，多大了，六十多岁了。我问她主要是哪儿不舒服，她说冠心病心绞痛，我摸脉象，在摸脉象的时候，可以告诉同学们，手刚摸着脉象，就摸一个所以然？最起码也得摸到五十秒，快一分钟。摸她脉象的时候，是不是用眼睛看一下她的面色呢？我一看，这个人有一个特点，表情非常稳重还是沉默？用哪个名词比较恰当呢？一看她的表情，摸完脉象，我说了一句话，我说你的心绞痛与你的脾气性格不太好有直接的关系。她说你真说对了，摸得真准确。事实上在很大程度上，是从表情沉默，我们应该开血府逐瘀汤。病人一吃，两吃，最后还真达到了预期治疗目的。我们所说的达到了预期治疗目的，不是说把这个病人彻底治愈了，永远不复发了，而是说目前症状解除了，很有可能半年、一年不复发。假如说她就生活得总是不顺心，有的人总是生活在顺心的事情（环境）之中呢？这个多呀少？当然在治疗的过程中，她总的心情好多了。下面我们还要考虑到，头痛能不能用血府逐瘀汤？辨证的要点变了，怎样变了？桃核承气汤是以热为主，这个是急躁，一头痛就急躁，想发脾气，总是想和别人吵架。假如说是一个男的，总是说他爱人不关心他，或她就是想和她丈夫吵架，你怎么就不知道我头痛，她丈夫说，昨天刚看过。昨天看过今天怎么忘了？他说正在吃药。吃药你怎么就没有想到去煎药呢？总是没有事找事，总是想把问题扩大化。我们在临床中，一遇到疼痛像针刺一样，总是想和别人吵架，我们想到血府逐瘀汤。
  说到这里，胃痛能不能治？也是可以治的。肌肉疼痛呢？关节疼痛呢？关节疼痛有没有瘀血？疼痛的时候就是关节疼痛固定不移，又说胀痛。这一下子，又给我们提供了一个什么？辨证的思路是什么？是瘀郁。学习血府逐瘀汤，要抓住它的瘀郁，换一句话，那就是血瘀气郁，有时人们不说是血瘀气郁，而是说血瘀气滞。
  我们学习血府逐瘀汤，还要知道它治疗另外一个病，古人的认识叫作灯笼病。下面举个例子，在门诊上班来了一个女同志，我一问她哪儿不舒服，她说更年期，每天晚上整个胸中像一团火在燃烧，烧得心烦、急躁、失眠、多梦；胸中热、心烦、急躁、失眠、多梦，像不像阴虚？她又说心中像一团火，当用她的手去摸胸中的时候是冰凉的。即里边是热的，外边是凉的，这符合我们中医的瘀郁证。瘀血郁而化热，瘀血化热里边是热。气郁，气还通不通？不通。里边的阳气能不能外达？不能。形成了里有热是瘀血化热，外是凉是气郁阳气不能外达。这就是古人在认识的时候称为灯笼病。我们再想一个问题，那阴虚的特点是什么？阴虚的特点“阴虚则内外热，阳虚则内外寒”。我刚才怎样说呢？“阴虚则内外热，阳虚则内外寒。”阴虚不仅仅感到里边热，外边怎样？也是热的。这就是阴虚与瘀血出现的内热，有没有本质的不同？这里还要知道一个问题，就是围绝经期综合征这样的病人，我们没有提到舌质是暗的，这个病人我一看舌质，的的确确就没有紫暗。摸了一下脉象，她还真不是涩，基本上接近正常人，舌质就是有点儿偏红，我们怎样把她辨为瘀郁呢？主要根据一个内部有热，热在夜里。同时她还有什么？外边是凉。只要具备了里边是热，外边是凉，就可以把她辨为瘀郁证。这样我们认识问题又发生变化了，瘀血不一定出现疼痛。当然以疼痛为主，不一定是瘀血。我们在前面学习的时候气郁的概念发生了变化，疼痛也可辨为气郁。痛像针刺一样，我们把它辨为血瘀；这个地方刺痛，窜到那个地方刺痛，也可辨为气郁；再一个以疼痛为主，它有牵引疼痛，我们也把它辨为气郁。我们学习在认识问题的时候，对于气郁、血瘀的概念不断在扩大，扩大到一定程度，我们到临床中遇到怪病、错综复杂的病，都有解决的方法。有这样一句话，难者难，不难者不难，会者会，难者不会。如果我们基础知识扎实好了，我们在基础知识之上，又把我们的知识扩充了，认识问题、解决问题就会发生质的变化。今天我们学习血府逐瘀汤，治疗的证型应该是两个字，瘀郁。在通常情况下，人们在认识的时候主要局限在瘀血。通过我们在临床中的应用，发现不仅仅有瘀血，还有气郁。比如说，一个人胃痛，就说像针刺一样，他又怎样说呢？一痛就想发脾气，或者说和别人一吵架就胃痛，我们就把它辨为什么？瘀郁。我们学习从一个角度可以把它局限在哪？胸中。从另外一个角度，可以把它扩展到全身的任何一个地方。
  下面我们学习血府逐瘀汤，方与证之间的关系，桃仁、红花、川芎，这三味药共同点是什么？都是活血化瘀的，不过这三味药，在活血化瘀的同时，川芎和桃仁、红花有一点儿不同，也就是说桃仁、红花作用偏于活血，川芎在某种程度上，它是活血行气并重的一个药。我们还要考虑到一个问题，考虑到活血化瘀在某种程度上，有没有可能伤人的阴血？凡是活血的药，都应该有点儿伤血。其中有一个药叫作当归，当归是活血补血的药。川芎是活血行气并重的，当归是补血活血，当归有没有偏向性？有没有偏于补血、偏于活血呢？当归应该偏于补，一方面要协助桃仁、红花、川芎活血，另外一个方面要制约桃仁、红花、川芎活血伤血。再一个方面，瘀血很容易化热，用生地、赤芍，凉血养阴，活血散瘀。桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍这六味药三大作用，活血、补血、凉血，重点是活血。这六味药又叫什么方？又叫桃红四物汤。方中用的柴胡、枳壳、芍药、甘草，相当于四逆散。柴胡是理气药，理气偏于升还是偏于降？偏于升。枳壳也是理气药，它的作用是偏于升还是偏于降？偏于降。这样就知道了，柴胡和枳壳配合在一起，调理气机（的作用），一升一降，升降有序，气机畅通。再一个方面，柴胡和芍药是怎样配伍呢？柴胡是疏泄，芍药在某种程度上收敛，一疏一敛，也是起到调理气机（的作用）。再一个方面，牛膝和桔梗，牛膝在通常情况下是引血下行，实际上就是活血化瘀。桔梗作用偏于上行。这样牛膝和桔梗也构成了什么？上、下，上可以治疗在上的病证，下可以治疗在下的病证。甘草就是益气帅血，防止活血化瘀药伤人的气，伤人的胃。这是我们学习甘草在方中的作用。学习血府逐瘀汤，治疗的病证是瘀郁。全身不管是哪一个部位，只要出现了瘀郁，都可以应用。