四逆散

四逆散

和解剂-调和肝脾剂

11420

• 标题

  十四五教材

  内容

  四逆散里用柴胡，

  芍药枳实甘草须，

  此是阳邪成郁逆，

  敛阴泄热平剂扶。

• 标题

  长沙方歌括

  内容

  枳甘柴芍数相均。

  热厥能回察所因。

  白饮和匀方寸匕。

  阴阳顺接用斯神。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

   四逆散里用柴胡，

  芍药枳实甘草须。

  此是阳邪成厥逆，

  敛阴泄热平剂扶。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  只烧柴草（甘草、枳实、柴胡、芍药）

• 1.阳郁厥逆证

• 2.肝脾不和证

• 名称

  冉雪峰八法效方

  作者

  冉雪峰

  朝代

  现代

• 名称

  伤寒论类方汇参

  作者

  左季云

  朝代

  民国

• 名称

  注解伤寒论

  作者

  成无己

  朝代

  金朝

• 名称

  医学入门

  作者

  李梃（健斋）

  朝代

  明朝

• 名称

  金镜内台方义

  作者

  许宏（宗道）

  朝代

  明朝

• 名称

  医方考

  作者

  吴昆

  朝代

  明朝

• 名称

  张氏医通

  作者

  张璐

  朝代

  清朝

• 名称

  伤寒论三注

  作者

  周扬俊（禹载）

  朝代

  清朝

• 名称

  伤寒大白

  作者

  秦之桢（皇士）

  朝代

  清朝

• 名称

  成方便读

  作者

  张秉成

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  伤寒附翼

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 标题

  1.阳郁厥逆证

  内容

  手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。

• 标题

  2.肝脾不和证

  内容

  胁肋胀痛，脘腹疼痛，脉弦。

• 说明

  • 内容

    入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出

  名称

  柴胡

• 说明

  • 内容

    敛阴，养血柔肝

  • 内容

    柴胡+白芍以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；且二者恰适肝体阴用阳之性，为疏肝法之基本配伍

  名称

  白芍

• 说明

  • 内容

    柴胡+枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，增舒畅气机之功，并奏升清降浊之效

  • 内容

    白芍+枳实又能理气和血，使气血调和

  名称

  枳实

• 说明

  • 内容

    调和诸药，益脾和中

  名称

  甘草

• 说明

  • 内容

    疏柔相合，以适肝性；升降同用，肝脾并调，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    以柴胡配枳实、白芍，升清降浊、疏肝理脾作用较著。为调和肝脾之基础方。

    名称

    四逆散

  • 差异

    用柴胡配黄芩，解表清热之力较强。为和解少阳之代表方。

    名称

    小柴胡汤

  共同点

  同为和解剂，同用柴胡、甘草。

  标题

  四逆散与小柴胡汤

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  重点

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  药物图示

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• 差异

  • 差异

    无

    名称

    四逆散

  • 差异

    无柴胡，疏散之力锐减，而重用芍药柔肝养血止痛，取川芎既助芍药调肝之气，又助当归以行血，入泽泻以助茯苓利水，存白术意在健脾，遂主治之证当为脾弱血虚而木郁兼有水湿者。

    名称

    当归芍药散

  共同点

  主治肝郁血虚脾弱之证。

  标题

  四逆散与当归芍药散

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  药物图示

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• 差异

  • 差异

    四逆散证是因外邪传经，气机郁滞，阳气被遏，不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等。

    名称

    四逆散

  • 差异

    当归四逆汤证之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒在经脉而不在脏腑，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。当归四逆汤全在养血通脉起见。

    名称

    当归四逆汤

  • 差异

    四逆汤证是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到于四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等。四逆汤全在回阳起见。

    名称

    四逆汤

  共同点

  三方主治证中皆见“四逆”。

  标题

  四逆散与当归四逆汤、四逆汤

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  药物图示

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• 作者

  冉雪峰

  朝代

  现代

  书名

  冉雪峰八法效方

  原文论述

  四逆散方
  甘草炙 枳实破水渍炙干 柴胡 芍药各十分
  上四味，捣筛，白饮和服方寸匙，日三服。咳者加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛加附子一枚，炮令拆；泄泻下重者，以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。
  按此方出《伤寒论》“少阴篇”。主治少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重等症。
  查此方非治亡阳四逆，乃治气机郁滞，阳气不得通达之四逆。窃四逆为重证，其所以致四逆者，阳亡而无以贯注四末。故诸四逆汤，多属干姜、附子、吴茱萸辈，或起下焦之真元，或振东方之生气，或招纳已散外越之浮阳。证名四逆，方名亦为四逆，明明指出大眼目。而本方四药，平平淡淡，其所服量数甚少，仅方寸匙，有何回阳之力。而亦名四逆者，盖心腹胃肠气结，三焦往来道路郁滞不通，因之阳气不能宣昭通达，以贯注四末。就新的生理言，淋巴腺新陈代谢失职，各脏器交通隔绝，循环系渗透力减少，故无附子、干姜温中温下，而惟予疏达气机，通导淋巴，俾脏器各各贯通。盖气通则阳回，阳回则厥愈，其功效等于大辛大温之回阳。
  柯韵伯谓：“诸四逆为寒厥，此为热厥。”究之此方不能治寒厥，又何能治热厥？盖阴阳不相顺接，道路阻塞，故此方不从诸四逆之例，而用二柴胡之法。和法运用之广如此，和法功用之伟如此。
  
• 作者

  左季云

  朝代

  民国

  书名

  伤寒论类方汇参

  原文论述

  一、用量
  （一）仲景
  甘草炙　枳实破，水渍炙干　柴胡　芍药
  （二）洄溪
  甘草两半　枳实八钱，炒　柴胡两半　白芍两半，炒
  二、定义
  此阳邪内陷，邪气滞于中，清浊不分，营阴暗耗。为制升散四达之平剂也。
  三、病状
  少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。
  四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，手足必热，传到太阴，手足自温，至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也。及至厥阴，则手足厥冷，是为甚于逆，故用四逆散以散传经之热，此为正解。（成无己）
  四肢厥逆，阳内而阴反外也。泻利下重，阳邪陷于少阴也。咳悸腹中痛，小便不利，皆水气为患，故以此散举下陷之阳虚，而水气自散，诸证自平矣。此乃少阴传经之热邪，并无脉微恶寒等症，即下利一端，并非清谷而反下重，故不得用温药。
  四、脉象
  脉弦。
  五、药解
  《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之苦甘，以泄里热。芍药之酸，以收阴气。柴胡之苦，以发表热。（成无己）
  按：四逆之枳、芍，亦下剂也。以酸苦涌泄为阴，所在下重也。
  柴胡升阳，白芍敛阴，枳实泄滞气，甘草缓中州，令伏邪升散四达，则清阳不复下陷，而厥利无不尽平矣。
  六、煮服法
  上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。
  柯韵伯曰：服方寸匕，恐不济事。
  七、本散加法
  （一）咳者加五味子、干姜各五分，并主下利
  肺寒气逆则咳，五味子之酸收逆气，干姜之辛散肺寒，并主下利者，肺与大肠为表里，上咳下利，治则颇同。
  （二）悸者加桂枝五分
  悸者，气虚而不能通行，心下筑筑然悸动也。故加桂枝通阳以益心。
  （三）小便不利者加茯苓五分
  茯苓味甘而淡，饮蓄膀胱，故加茯苓利水以导饮。
  （四）腹中痛者，加附子一枚（炮）
  里虚遇邪则痛，故加附子温中以定痛。
  （五）泻利下重者，先以水五升煮薤白三升，取三升，去滓，以散方寸匕，内汤中煮取一升半，分温再服
  泻利下重者，下焦气滞也。故加薤白以疏气滞。
  徐洄溪曰：薤白能治下重以泄大肠之气，故别录云：薤白主温中散结，疏邪通气。
  八、本散专治热厥下利与专治寒逆下利辨
  四逆有寒热之分，胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥，然欲知四逆之寒热，必先审泻利之寒热。
  柯韵伯曰：四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢因而厥逆，故四逆多属于阴。此则泻利下重，是阳邪下陷入阴中，阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。可知以手足厥冷为热厥，四肢厥逆为寒厥者，亦凿矣。
  下利清谷为寒，当用姜、附壮元阳之本，泻利下重为热，故用白芍、枳实之酸苦涌泄以清之，更用柴胡之苦平以升散之，令阴火得以四达，而即佐以甘草之甘凉，缓其下重。
  合而为散，散其实热也。
  用白饮和服，中气和而四肢之阴阳自接矣。
  不用芩连者，以其热在下焦不在中上也。
  九、三阳传厥阴发厥合病辨
  太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也。阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴，四逆散证也。
  十、本散辨证之要
  按：少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷，故重宣通气机而四逆可痊。
  十一、本散和表解肌、疏通气血之专长
  四逆散证，乃阳邪传变而入阴经，是解传经之邪，非治阴寒也。凡阳热之极，六脉细弱，语言轻微，神色懒静，有似阴证，而大便结，小便数，齿燥舌苔，其热已伏内，必发热也。若用热药则内热愈炽，用凉药则热被寒束，法惟有和表解肌，疏通气血，而里热自除，此仲景四逆散所由设也。
  按：此是邪热渐深，壅遏少阴经络，故用此以宣通之。至阳气亢极，则惟有急下之法，四逆诸品何能愈之？
  十二、本散内薤白三升之疑点
  薤白性滑，能泄下焦阴阳气滞，然辛温太甚，荤气逼人，顿用三升而入散二钱匕，只闻薤气而不知药味矣。且加味只用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是？不能不疑于叔和编集之误耳。（柯韵伯）
  十三、本散仿大柴胡之下法
  以少阴为阴枢，故去黄芩之大寒，姜夏之辛散，加甘草以易大枣，良有深意。
  十四、本证泻利下重句应移至四逆句下之说明
  柯韵伯云：条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有阙文，今以“泻利下重”四字移至四逆下，则本方乃有纲目。盖以或咳、或利、或小便不利，同小青龙证；厥而心悸，同茯苓甘草证；或咳、或利、或腹中痛，或小便不利，又同真武汤证，种种是水气为患，不发汗利水者，泻利下重故也。泻利下重又不同白头翁汤者，四逆故也。此少阴枢无主，故多或然之证，因取四物以散四逆之热邪，随症加味以治或然证，此少阴气分之下剂也。所谓厥应下之者，此方是矣。
  按：少阴之枢不灵多或然证，一如少阳之枢不灵多或然证也。（陆批）
  十五、厥阴发厥与少阴发厥辨
  少阴所主者，气厥则为寒，当纳气归肾。厥阴所主者，血厥则为虚，当温经复营，此大法也。（程效倩）
  
• 作者

  成无己

  朝代

  金朝

  书名

  注解伤寒论

  原文论述

  四逆散以散传阴之热也。《黄帝内经素问》曰，热淫干内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。

• 作者

  李梃（健斋）

  朝代

  明朝

  书名

  医学入门

  原文论述

  以邪渐入深，则手足渐冷，是以枳实之苦，佐甘草以泻里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。经曰：热淫之内，以酸收之，以苦发之是也。如咳者，肺寒气逆，下痢者，肺与大肠为表里，加五味子以收逆气，干姜以散肺寒；悸者，气虚而不能通行，心下筑筑然悸动，加桂枝以通阳气；小便不利，加茯苓以淡渗之；里虚腹痛，加附子以补虚；泄利后重，下焦气滞也，加薤白以泄气滞。

• 作者

  许宏（宗道）

  朝代

  明朝

  书名

  金镜内台方义

  原文论述

  四逆为传经之邪，自阳热已退，邪气不散，将若传阴而未入也。此只属阳，故与凉剂以治之。用甘草为君，以和其中，而行其四末；以枳实为臣，而行结滞；以芍药为佐，而行荣气；以柴胡为使，而通散表里之邪也。

• 作者

  吴昆

  朝代

  明朝

  书名

  医方考

  原文论述

  此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴。

• 作者

  张璐

  朝代

  清朝

  书名

  张氏医通

  原文论述

  柴胡为来路之引经，亦藉以为去路之向导；用枳实者，扫除中道，以修整正气复回之路也。夫阴为阳扰，阳被阴埋，舍和别无良法，故又需芍药以和其营，甘草以和其胃，胃气和而真阳敷布，假证愈而厥逆自除。

• 作者

  周扬俊（禹载）

  朝代

  清朝

  书名

  伤寒论三注

  原文论述

  少阴至于四逆，热深而厥亦深矣。热邪内入，欲其散，非苦寒如柴胡不足以升散也；欲其泄，非苦降如枳实不足以下泄也。且阳邪入则必至于劫阴，故欲其收，非酸寒如白芍不足以收之也；合甘草以和中。仍是二味祛邪，二味辅正，无偏多偏少于其间者，邪正各为治也。

• 作者

  秦之桢（皇士）

  朝代

  清朝

  书名

  伤寒大白

  原文论述

  本是阳症，因热邪内传阴经而厥冷，故以柴胡、白芍药疏通肝胆，伸阳气外达，则肝主四末而四肢自暖。又以枳实、甘草疏通阳明里气，伸胃阳外布，则胃主手足而手足自温。

• 作者

  张秉成

  朝代

  清朝

  书名

  成方便读

  原文论述

  以柴胡自阴而达阳，邪自表而里者，仍自里而出表，使无形之邪，以此解散。然邪既自表而里，未免有形之痰食留恋。其邪结不开，邪终不能尽彻。故以枳实破结除痰，与柴胡一表一里，各得其宜。而以芍药甘草，护阴和中，相需相济，自然邪散厥回耳。

• 作者

  王子接

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  柴胡十分枳实十分，炙 芍药十分 甘草十分，炙 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。 四逆散，与四逆汤药品皆异者，此四逆由于热深而厥也。《素问·厥论》云：阴气虚则阳气入，胃不和而精气竭，则不营其四肢。厥阴篇曰：前热者后必厥，厥深热亦深，厥微热亦微。厥应下之，故虽少阴逆，而属阳邪陷入者亦可下，但不用寒下耳。热邪伤阴，以芍药、甘草和其阴，热邪结阴，以枳实泄其阴，阳邪伤阴，阴不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。此四味而为下法者，从苦胜辛，辛胜酸，酸胜甘，乃可以胜肾邪，故得称下。服以散者，取药性缓乃能入阴也。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  四逆散(《伤寒论》)
  [组成] 柴胡 枳实 芍药 炙甘草各等分
  [用法] 上4味，各10份，捣筛，白饮和服方寸匕，日3服。咳者，加五味子、干姜各5份，并主下利；悸者，加桂枝5份；小便不利者，加茯苓5份；腹中痛者，加附子1枚，炮令拆；泄利下重者，先以水5升，煮薤白3升，煮取3升，去渣，以散方寸匕内汤中，煮取1.5升，温分再服。近作汤剂，水煎服。
  [主治] 肝气郁结，四肢逆冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。
  [证析] 此方《伤寒论》虽然用治少阴四肢逆冷证候，实属肝气郁结，经隧挛急病变。病本虽在肝经，证象可以见于五脏，究其证象能够见于五脏之理，则与肝系筋膜挛急引起气血津液流通不利有关。
  五脏六腑及躯体上下，均由大小不同经隧联成一体。经隧是由肝系筋膜构成。心系血管，肺系气管，脾胃肠管，肝系胆管，肾系输尿管、输精管、输卵管等皆是。这些经隧，是摄取
  能量，排泄废料，流通气血通道。不止于此，肝系还包括少阳三焦膜腠在内，膜腠也是津气升降出人通道。故《素问·调经论》说："五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。"如果发生病变，经隧弛张异常，必然影响气血津液升降出人；气血津液运行失度，势必影响经隧和柔，组织结构和基础物质之间，常常相互影响，互为因果，同时出现经隧、气血津液病变证象。此证属于肝气郁结，经隧挛急，影响血液流通，阳气不能随血达于四末，成为四肢逆冷；脉络紧张，血运不利，遂致心悸不宁，这是肝病及心见证。肝病及肺，肺系挛急，肺气不利，则咳嗽气急；肝病及肾，肾系挛急，水道失修，则小便不利；肝胆自病，胆道痉挛，胆液壅阻，则腹中急痛；肝木克土，传导失常，则下利后重。由此可见，肝气郁结，疏泄失常，可以影响五大系统气血津液不能正常流通；气血津液流通不利，则因经隧挛急所致。
  [病机] 肝气郁结，经脉挛急。
  [治法] 调气疏肝，柔和经脉法。
  [方义] 肝气郁结，疏泄失常，引起气血津液流通不利，治宜调气疏肝，恢复肝胆疏泄之常；气血津液流通不利，又与经隧挛急有关，单纯调气，难免顾此失彼，配伍柔肝缓急之品，解其痉挛，才是两全之策。由于此一病机涉及组织结构和基础物质两个方面，所以柔和经脉与调畅气机两组药物也就成为治疗此证的基本结构。方以柴胡之辛，疏畅气机，宣通腠理；枳实之苦，行气消痞，泄其壅滞，使气液运行正常；芍药之酸，益阴柔肝，缓解痉挛；甘草之甘，缓其急迫，使经脉复归和柔，四药共用，能呈疏肝解郁，柔肝缓急功效。四药之间配合亦很严密，柴胡、枳实疏畅气机，使其气液流通有利于经隧和柔，芍药，甘草柔肝缓急，使经隧和柔又有利于气津流畅，充分反映了药物间之协同作用，是治肝气郁结之祖方。
  咳加干姜、五味子温肺止咳，下利用此二味有温中止利之功；心悸加桂枝温通血脉，可畅旺血行；小便不利加茯苓渗湿，可通调水道；腹痛加附子，旨在温散凝结之寒；泄利下重加薤白，重在化浊通阳。
  研究此方需要深人思考以下几个问题：
  1. 此方所治四肢逆冷是否属于急证？ 属于何种病理？
  四肢逆冷并非全是急证，本方证与当归四逆汤证均以平时手足欠温为其特点。手足逆冷基本病理都与阳气有关。举凡阳气衰竭(四逆汤证)、阳气耗散(桂枝加附子汤证)、阳气内郁(白虎汤证、承气汤证)、阳为阴遏(瓜蒂散证、吴茱萸汤证)、阳为血阻(当归四逆汤证)、阳因脉挛(乌梅丸证)都可出现阳气不能达于四肢末端，形成四肢逆冷。此证是经隧挛急与气血运行不利的综合反映，称为阳郁不伸。
  2. 此证病机何以不循《伤寒论》注家贯例只从气郁分析？ 谓其五脏经隧都与肝系筋膜有关是否符合临床？
  《伤寒论》是以六经为纲进行辨证论治。然而很多《伤寒论》注家不遵脏腑经脉辨证古训，重视六经气化作用，忽视六经经脉研究，因此经脉病变所致证象也就避而不谈，某些方用药原理也就含糊其辞。此方所治或然五证代表五脏证象，说明此方用途非常广泛。如果单从气郁分析此方能治五脏病变，其理很难令人理解。所以有些医家只好略去，即使予以分析亦每语焉不详，未能揭示病变本质。今从组织结构与基础物质两个方面予以剖析，才能揭示病变本质。至于五脏经隧都要联系肝主筋膜分析，是以《内经》为其理论根据。经谓肝主身之筋膜，凡由筋膜组成经隧，均应归属肝系；凡属经隧挛急病变，均可通过柔肝缓急达到治疗
  目的。此方配伍芍药、甘草，实为经隧挛急而设，纵观治疗五脏挛急之方每多配伍白芍、甘草，说明联系肝主筋膜解释，全与临床符合。
  3. 此方单从所用药物来看，并无治疗咳、悸、小便不利等证功效，此证若不联系病机予以阐述方义，根本不能理解何以可治咳、悸、小便不利之理。只有依理释方，才能揭示组方奥秘。
  [应用]
  1. 此方主治，原书举出或然五证，每证反映一脏病变，用以说明可治因肝郁所致五脏经隧挛急，气血津液失调。经过历代医家临床实践，证实本方用途广泛，从部位而言，无论见于何脏，皆可应用；从基础物质而言，无论气血津筋发生病变，皆可应用。
  2. 和田东郭谓“疫病兼疴，甚则谵语烦躁，发呃等证……用本方即验，固不必用呃逆之药也，唯心下、胁下、胸中拘急者。除上述诸证外，有发种种异证者，切勿眩惑，余用此药于疫证及杂病多年，治种种异证不可胜计，真希世之灵方也”。这里说明拘急是使用本方依据；也说明拘急、发疴、发呃等证是筋膜挛急现象，方中芍药、甘草，就是针对筋膜挛急而设。
  3. 痢疾 本方加黄芩、黄连、地榆、大黄之类消除致病原因，疏畅气机，柔肝缓急。治疗里急后重，腹痛难忍。
  4. 鼻渊 《蕉窗杂话》用本方加吴茱萸、牡蛎以降浊阴，使三焦津液下行则鼻渊可愈。这是根据“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”理论用方。这里所说的胆，实指手少阳三焦而言。
  5. 疝气 睾丸坠胀、疼痛、肿大，或兼见少腹、胁肋胀痛，可用本方加橘核、荔枝核、台乌药增强行气止痛效力；若睾丸红肿，兼有热象，去乌药之温，加金铃子、栀子疏肝清热；或于本方加木香、蜈蚣二味，尤有效验。
  6. 妇女痛经 不偏寒热，加当归、乌药、香附子、延胡索；寒盛，加小茴香、桂枝、吴茱萸；有热，加栀子、牡丹皮；偏虚，与六君子汤合用。
  7. 黄疸 与茵陈蒿汤合用，可以增强疏肝利胆疗效。
  8. 胆道蛔虫病 胆蛔初期，剑突下呈钻顶样疼痛，间歇期疼痛消失如常人，用本方加金铃子、乌梅可以缓解胆道痉挛，使蛔虫退回肠道。
  9. 胁肋痛 本方加茵陈、郁金、山楂、金钱草、延胡索。偏热盛者，再加丹参、大黄、芒硝；偏寒者，加川芎、香附、青皮。
  10. 肠痈 初起上腹部或腹中部剧烈疼痛，继则转移至右下腹疼痛，本方芍药用量加重至80g以上，有热加牡丹皮、大黄、红藤；若反复发作，已呈寒象，则加当归、附子温通血脉。
  11. 凡慢性肝炎、肋间神经痛、胆囊炎、胆道蛔虫病、胰腺炎，急性胃肠炎、急性阑尾炎等，属肝气郁结病机者，可用此方加减。
  [歌括] 四逆散柴枳芍草，肝郁气滞痛证好，
  或然五证兼五脏，病机一致即能疗。
• 书名

  伤寒附翼

  原文论述

  四逆散：
  柴胡 枳实 芍药 甘草
  少阴病四逆，泄利下重，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛者，此方主之。少阴为水火同处之脏，水火不和，则阴阳不相顺接。四肢为阴阳之会，故厥冷四逆，有寒热之分，胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。然四肢不温，故厥者必利，先审泻利之寒热，而四逆之寒热判矣。下利清谷为寒，当用姜、附壮元阳之本；泄泻下重为热，故用白芍、枳实酸苦涌泄之品以清之。不用芩、连者，以病于阴而热在下焦也。更用柴胡之苦平者，以升散之，令阴火得以四达。佐甘草之甘凉，以缓其下重。合而为散，散其实热也。用白饮和服，中气和而四肢之阴阳自接，三焦之热自平矣。此症以泄利下重，知少阴之阳邪内扰于阴，四逆即非寒症矣。
  四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致，只宜治下重，不须兼治诸症也。仲景因有四逆症，欲以别于四逆汤，故以四逆散名之。本方有咳者，加五味、干姜，悸者。加桂枝，腹痛加附子，泄利下重加薤白，俱非泄利下重所宜。且五味、姜、桂加五分，于附子加一枚，薤白三升，何多寡不同若是？且以散只服方寸匕，恐不济此症，此后人附会可知也。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《伤寒论》
  【组成】甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药各十分（各6g）
  【用法】上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服（现代用法：水煎服）。
  【功用】透邪解郁，疏肝理脾。
  【主治】
  1. 阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。
  2. 肝脾不和证。胁肋胀痛，脘腹疼痛，脉弦。
  【证治机理】四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，乃为逆冷。”（《伤寒括要》）由于气机郁滞，升降失调，病邪逆乱于内，故可见诸多或然症。肝气郁结，疏泄失常，木来乘土，故见脘腹疼痛，或见泄利下重等症。脉弦亦主肝郁。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。
  【方解】方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴，养血柔肝，为臣药，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；且二者恰适肝体阴用阳之性，为疏肝法之基本配伍。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，增舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。甘草调和诸药，益脾和中。四药配伍，疏柔相合，以适肝性；升降同用，肝脾并调，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。
  【运用】本方原治阳郁厥逆之证，后世拓展用作疏肝理脾之基础方。以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点。原书载：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。”可资临证参佐。
  【鉴别】四逆散与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热之力较强；四逆散则以柴胡配枳实、白芍，升清降浊、疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳之代表方，四逆散则为调和肝脾之基础方。
  【方论选录】按少阴用药，有阴阳之分。如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是以逆冷。故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。（吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》）
  【方歌】四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须，
  此是阳邪成郁逆，敛阴泄热平剂扶。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代治疗四肢冷的专方，经典的理气方，能缓解除心理压力所导致的躯体症状，适用于以胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病。
  【经典配方】柴胡、芍药、枳实、甘草各十分。上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。(《伤寒论》)
  【常用剂量】柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，生甘草5g。
  【煎服法】以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。可将上药研细末，米粥或酸奶或红酒等调服，每服5g，日2次。
  【经典方证】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者。(318)
  【体质要求】体型中等偏瘦，面色黄或青白，表情淡漠，情绪低落，主诉多，舌苔多薄白，舌质正常，四肢冷，月经前大多乳房胀痛，上腹部及两胁下腹肌比较紧张，按之比较硬。
  【适用疾病】慢性胃肠炎、消化道溃疡、功能性胃肠病、肠易激综合征、痢疾、溃疡性结肠炎、习惯性便秘、慢性胆囊炎、低血压、抑郁症、更年期综合征、神经症、神经性皮炎、带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、泌尿系结石、肾盂肾炎、膀胱炎、急迫性尿失禁、前列腺增生、性功能障碍、不安腿综合征、痛经、经前期紧张综合征、闭经、小儿腹痛等。
  【加减法】咽喉异物感、腹胀者，合半夏厚朴汤；泌尿道结石有积水疼痛者，或泌尿系统感染伴有尿频、尿痛、血尿者，合猪苓汤；顽固性的头痛、失眠、胸痛、呃逆、磨牙、便秘、舌紫暗者，加当归、川芎、桃仁、红花、牛膝、桔梗、生地，名血府逐瘀汤。
  【药理研究】具有利胆保肝、抗溃疡、解痉及抗炎、解热、镇痛、镇静、强心、升压、抗休克，抗心律失常、抑制血小板聚集、增强动脉血氧分压及增强机体耐缺氧能力等作用。
  【注意事项】面色㿠白、精神萎靡、脉沉者慎用。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  在调和肝脾这一节里，第一个方是四逆散，那这就说到四逆散的一个归类了。过去四逆散就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的（是）阳郁四逆，那因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体了，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆，所以像五版里谈到，至于后世用四逆散治疗，由于肝脾气郁，造成了脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内。那不在本方讨论范围之内怎么放在调和肝脾里头呢？那所以又是一个矛盾。所以现在六版、七版的都把调和肝脾，这个作为主治里单独一项。
  所以这个主治证候就变成了两个方面。而从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和、肝脾气郁是四逆散的运用针对的最基本病机。因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了，阳气不能输布到四肢，造成四逆了。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢这种四逆。中焦虚寒说手足不温，手足清冷，甚至于严重的（是）脚逆冷，但叫厥逆，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，要（用）温阳药，这方里没有。所以这个四逆后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小，就是远端，但是指头还是微温的，有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。那作为主治来说，我们把肝脾气郁作主要的。《伤寒论》上写的四逆散主治，"少阴病，四逆，（其人）或咳，或悸，或小便不利，（或）腹中痛，（或）泄利下重（者），四逆散主之"。实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各种（各）样病变，泛指气机被郁了。你不管是肝脾气机郁结了，或者外来的邪入里，郁遏阳气。总之，形成那种气机郁滞。五脏如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证来作代表。或者咳嗽，肺了，肺气不利了，气机郁滞，肺气宣降失常，所以咳嗽了；或悸，心悸了，心悸那是遇到气机阻滞，胸部阳气被郁，不能够正常舒展；或小便不利，涉及到肾；腹中痛，肝；泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的一种基本病机气机郁滞，你也很少就拿这四个药去治疗某一个具体的病，所以这是一种治疗肝脾气郁的基础方。先说它一个病机的基本特点。我们休息一下。
  我们开始上课。刚才讲到调和肝脾法，这个法针对肝脾不和的病机，它建立在肝、脾两个系统，生理上的密切联系，基础上的。临床上呢，主要反应出一种肝脾不和，恶性循环这个特点。
  在四逆散这个方来讲，现在侧重点，刚才我们提到了阳郁四逆的一个机理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡可以透邪外达，解除这个阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，那气机通畅，清阳能够实四肢，也就是这个四逆解除了。当然从四逆散自身这个方来讲，我自己有个不一定成熟的看法，它是仲景用来作为鉴别诊断的。在少阴篇里边，它并不是典型的治疗少阴病的，仲景《伤寒论》里，每一类病它都有提纲，少阴病提纲：少阴之为病，脉微细，但欲寐。那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反映心阳了。同时肾阳来说呢，基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现是心肾阳虚的一些共同特点。但是四肢厥逆和这个在同样逆冷方面呢有相似的病机，还有譬如当归四逆，吴茱萸汤也有四肢厥冷。那这种情况怎么鉴别呢？那张仲景他在四逆，少阴病这一部分里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里边，有一些条文前面的少阴病，太阳病，有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病。这都由四逆这几条都反应在少阴篇里，它是用来跟四逆汤（作）鉴别诊断的。那过去的人刻那竹板板不像现在，你电脑一打，它是第几页，它自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄，可以摞在一起，一写第几页，页码就很清楚了。那竹片片摆了一地，对吧？你最后穿成册，你要有个标志啊，那它前面这个是整个这一堆放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇里，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的。到后来的王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后呢，那少阴这个误入正文，你否则从少阴病的基本特征和四逆散的用药，你说符合不符合？所以闹得这个四逆转个大圈圈来解释。我是这样看，因为你实践是检验真理的标准，你现在这个方用在四逆上，用多少呢？也就告诉你心肾阳虚出现四逆。肝胃虚寒，浊阴上逆，像吴茱萸汤可以出现四逆。阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。同时呢，体内气机阻滞也可以出现四逆。程度不同，都属于（四逆）范围，要鉴别诊断。而这些相应的方四逆散之类，它不是治疗少阴病的，所以到了宋以后，这个方的方向主要转向了调和肝脾气郁，肝脾气机郁滞出现的以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手，这成为一个主要（治法）了。所以方剂学应当是从这个方原始出来以后，后世发展当中多用的方面这个为基础，而不是元素为基础。元素为基础，那就跟《伤寒论》没有区别。所以这个方的一个现代设定它的功用、主治、病机是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机应该是肝脾不和、肝脾气郁为它主要特点。那肝脾气郁又（是）相互影响的，这个表上反应出一种相互影响，恶性循环的。肝气郁结不能帮助脾胃运化，运化障碍，那脾气也会郁滞。那脾气郁滞了呢，脾是人体升降的枢纽，是中轴、中枢，也会影响到肝气的郁滞，肝脾都彼此相互影响，造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实这上面的一个恶性循环了。
  那我们就《伤寒》条文里，它主要谈阳郁厥逆了，一般认为。阳郁厥逆的证候是怎么产生呢？它是外邪传经入里，阻遏了阳气，也就阻遏气机了，使得阳气内郁，不能布达四肢，清阳应该实四肢的。阳气内郁不能布达四肢呢，不能温养四末造成四逆。四逆的特点刚才我们讲到了，从它的逆冷程度，里面透出热，毕竟是阳郁嘛。以及范围较小等等。当然气机郁滞，出现弦脉。气机郁滞以后呢，各脏腑功能受影响，那这里就写到了腹痛，泄利下重，咳逆，心悸，小便不利，就是《伤寒》四逆散原文里写的，影响到五脏功能的这一代表性症状。这个表反应了就是阳郁厥逆证，教材的主治第一项，过去历来传统认为的治疗阳郁厥逆证这个症状产生和它的病机、病理过程。
  肝脾气郁的主要表现呢，第二个，肝脾气郁证。肝脾气机郁滞，那就肝脾所主的部位胁肋、脘腹胀闷疼痛为主，由于是气机郁滞，所以也是反应出主要（是）弦脉，这个（是）证候的分析。它主治两个。
  这个方是个基础方，基础方就是利用它作为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的。所以作为功用呢，也是从两个方面归纳的：透邪解郁，就刚才讲了这个方里，柴胡有透邪，透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个，肝脾气郁要疏肝理脾，疏理肝脾气机。那综合起来分析，这个方君药是柴胡。柴胡在这个方就透邪力量不必太大，为什么呢？透邪解郁，外邪入里郁遏阳气。它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外达，同时有疏肝解郁作用，疏肝解郁一般柴胡也不用大量。芍药呢，可以益阴养血柔肝，酸收，还可以收敛，所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代并不是作为调肝的基本结构。而说你的外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。那到了后世宋以后，用四逆散，这时候柴胡、芍药实际上成为了一种调肝的基本结构。调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄体现用阳的方面。肝主藏血体现了体阴的方面，那柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，那柴、芍并用呢那就是调肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。这种基本结构那后世大量的调肝方，出现这两个很多都是调肝，你从《方剂大辞典》里边有柴胡、芍药出现，大多数用于这个方面，所以成为一个调肝的常用一种基本组合。所以你又光开一个柴胡，你说叫它疏肝去，那往往得配一些芍药，联合起来既好调肝，又能够避免伤阴耗血的副作用。这个方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气了。当然枳实本身还可以导滞，当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的，没有分，所以不需要它导滞的时候呢，现在很多这个方改为枳壳，像后世柴胡疏肝散这一类，作用以调气为主的都用枳壳了。所以枳实通过它的一种有导滞作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定清热作用，有散结作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机了。这是一个常用调气的一个组合。那枳实和芍药呢，又是一个常用组合。枳实是从调气为主的，行气，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别气滞这种疼痛，特别（是）腹痛。芍药呢，那可以调血，作用于血分。芍药既有益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。到唐代还不分，唐以后才分的。那从现在你真正说这个芍药，家种的，个儿大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍。你就家种的，根根须须小的呢就出来都把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血作用。加上它那个擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血，治腹痛的常用组合。所以每个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治和临床应用一般情况，要保障疗效，它的常用组合非常重要。了解了常用组合配伍上这一技巧呢，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是这个方义分析这三味主要的方面了。这个甘草呢，是调和药性，同时有一定的补脾作用，补脾补气这个作用。当然在这里，严格讲甘草和芍药，能够增加芍药的止痛作用。
  在运用方面呢，辨证要点，主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛。而且是气郁、气滞造成为主。那考虑到阳郁四逆呢，也（有）手足不温，出现阳郁四逆，手足不温也可以以这个作基础方。
  附方呢，我们举这个柴胡疏肝散。柴胡疏肝散它是从组成来说，把枳实换成枳壳，加了香附、川芎，后世又加陈皮。现在一般因为柴胡疏肝散历史上是两个了，两个阶段，开始没有陈皮，后来有陈皮。有陈皮以后呢，它既能够理气，也能化湿，因为气滞以后多少会有湿滞。所以功用呢，它是一个疏肝行气兼有活血止痛。因为有川芎、香附，都能入血分，止痛，所以从这个变化以后呢，成为治疗肝脾气郁基础上，增强了活血止痛的作用。更体现了气血兼顾，突出在止痛作用上。主治呢，以肝气郁滞为主的，引起肝郁气滞胁肋疼痛，当然也涉及到肝脾，可以有肝脾不和，脘腹方面，但是以疏肝，疏肝活血止痛这是主要的。所以反应出来一组肝气郁滞为主，兼有肝脾、肝胃不和证，从反应出来的证候来讲。现在临床应用它，因为它行气止痛方面，这个是比较主要的，也是一个挺有名的方。四逆散是一个基础方。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  下面我们学习第一节行气，行气第一个方就是四逆散。四逆散是张仲景《伤寒杂病论》一个非常著名而有效的基础方。一定要记住这个方是个什么方——基础方。方的组成有柴胡、芍药、枳实、甘草（各等份12 g）。张仲景命方名是散，没有明确标出用量，我们结合临床中的应用，在通常情况下可以开到10 g、12 g。如果病再重的话，可以开到15 g。这个方用法，说是散剂，从今天来看，开的什么多？汤剂。汤剂的用量给同学们已经说过了，10 g、12 g，重的话是15 g。方的功用就是疏肝理气，调理气机。目前西医在研究这个方，中医也在研究这个方。主要药理作用还是比较多的，调节内分泌、抗炎、抗菌、抗心肌缺血、增强机体免疫力、抗疲劳、保护胃黏膜、抗病毒等等方面。
  治疗中医的证就是肝气郁滞证。张仲景说：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”我们刚才把它定的证型是什么？肝气郁滞。肝气郁滞，应该是少阴还是应该不是少阴呢？厥阴肝，这样在认识问题的时候，张仲景他为何提出一个少阴病？关键要说明一个问题，所说的少阴病应该是少阴寒证。少阴寒证，在绝大多数情况下，手是热的还是凉的？刚才我们也说了，肝气郁滞在绝大多数情况下，手心是热的，少数是什么？是凉的。少阴寒证绝大部分手是凉的，肝气郁滞绝大部分是热的。在内诊上班，来了一个病人，我们一摸脉象发现，他的手没有我们的手热，首先想到病人是什么病？是寒证。张仲景所说的少阴病，就是告诉人们，肝气郁滞可以出现手足凉，与少阴病的寒证很相似。在临床中遇到手足发凉，不要把它局限在少阴寒证，应该还要考虑到是肝气郁滞。肝气郁滞，气郁于内，气不能外达，会出现手足发凉，同时还要知道肝气郁滞手（足）发凉仅仅局限在四肢的末端，它和少阴病阳虚阴寒证的手足凉有本质的区别。我们在前面学习四逆汤的时候，就提到四逆汤治疗的病证是少阴阳虚阴寒证，不仅仅手（足）发凉，还全身怕冷，还蜷卧，和我们学习的四逆散仅仅是一个症状相同，其他诸多是不一样的，这是我们认识到肝气郁滞可以出现手足不温。
  再一个方面，我们要考虑一个问题，张仲景在论述四逆散的时候，没有论述四逆散治疗中医证的常见病证表现。假如说，一个人遇到不顺心的事情了，最常见的症状表现是什么？胸胁不舒服。表情怎样？表情沉默，胸胁胀满，女同志会出现乳房胀痛。想不想吃饭？想不想说话？张仲景论述的都是不常见的，为何论述不常见的，他知道常见的病证表现都知道。他说：“其人或咳。”一个人和另外一个人吵架了，回到家，是不是就是咳嗽呢？咳嗽的可能性大还是小呢？还是比较小的。张仲景从少、不常见告诉人们在辨证的时候，不可忽视的方面。
  下面我们再举个例子，在内诊上班，来了一个女同志，问她哪儿不舒服。她说慢性支气管炎，我们马上想到她的病变部位在肺，首先考虑的一个问题就是寒热。我说你的咳嗽与天气变化有没有关系？她说没有关系。接着我又问，咳嗽是白天明显还是夜里明显？她说白天、夜里差不多。我又问她平时想不想喝水，她回答，有水就喝，没有就不喝。问了三句话，一个要点都没有抓住。在这种情况下，我不再问她了。我注意观察她，脉象有点弦，就是不太柔和；又一看她的表情，我说你的咳嗽与情绪变化有一定的关系。她点点头，她说她不能见到她们单位的某某人，一见到她单位这个某某人，她就要咳嗽。她说一咳，最起码咳到三十声，有时震得小肚都是痛的。她又说晚上看电视，发现电视剧上一个人像那个人，就咳嗽。四逆散，张仲景提到“其人或咳”，我给她开了一个四逆散加味，张仲景在论述的时候，还说“咳者，加五味子、干姜各五分”。我当时加五味子。加五味子，五味子收敛；姜是辛辣的，行散。又给她加了细辛、旋覆花。她大概吃了一段时间，她说经过吃中药，心里好多了。当然她不会说她肝气好多了，她说现在见到那个人不再咳嗽了。她本身有支气管炎，又感冒了，会加重吧？这是我们认识要达到一种目的。
  再一个“或悸”，我们想一个问题，两个人吵架，两个人打架，他是感到胸闷还是感到心慌？哪个偏多？应该是胸胁胀闷，在一般情况下，心慌是偏少的。下面举个例子，还是一个女同志。我问她哪儿不舒服。她没有说哪儿不舒服，给我一个心电图的报告单。报告单上是这样写的：“室上性心动过速”。一分钟跳多少？120次。她又说她这个病已经几年了。她家人不让她看电视，也不让她听广播，更不让她上大街，遇到不顺心的事情就心慌，跳了120次，最近心慌超过160次，休克了。本身有室上性心动过速，我给她开四逆散加味，后来经过一检查，她的心脏每分钟跳在80次左右，没有症状表现，遇到不顺心的事情，她自己能调节，不再出现心动过速。
  再举一个例子，今年上半年遇到的一个病人。这个病人是风湿性心脏病，在通常情况下，用我们前面学的哪一个方应该是偏多一些？炙甘草汤偏多一些。这风湿性心脏病，经过检查，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣，都有问题。他总是把人家（大夫）说的话，要认真地仔细地去分析。他一分析，他不是休克就是上不来气，喘，随时都有可能把他憋死。他说自己管不住自己，他要往这个地方想，他说心里说不想不想，就是要想。我给他开了两个方，一个就是炙甘草汤，一个就是四逆散，实际上就是炙甘草汤加上柴胡、枳实、芍药。芍药在绝大多数情况下，应该开的是白芍。给他开了一个方，他一吃，当然，这样的病能不能彻底治愈？是不能的。我们达到了这样一个目的，他遇到不顺心的事情不再加重病情，这样一个目的达到了。第二个目的，他通过吃我们所开的方，病减轻一些。能不能把他的病治愈，我们考虑的不是这个问题，考虑的问题就是能不能把这个症状减轻，能不能来延长他的寿命。这个人今年上半年，我给他开方，他到现在还在吃，大概吃有三个月左右，断断续续吃，经常给我打个电话，他说需要不需要调方？我说你最近吃吃药，哪些方面不舒服？他说觉得好好的。我说继续吃。凡是有作用的，我们都不需要调整用药。
  四逆散治疗的第三个症状表现，要抓住要点。再举个例子，在内诊上班，其中遇到一个男同志，西医诊断是慢性膀胱炎，小便不是多，而是解小便的次数多，总是小便解不出来。一遇到不顺心的事情，就想解小便，解还解不出来。我们中医说是什么？肝郁。其中开了一个是四逆散，又给他开了张仲景的一个方叫葵子茯苓丸。开了两个方，一吃，他自己感觉症状缓解了。由于西医诊断为慢性膀胱炎，这样的治疗需要巩固。让他坚持吃了一段时间，最后取得了预期治疗效果。
  再一个方面就是“或腹中痛”，这个“腹”包括不包括胃？张仲景所说的腹中痛，包括不包括胃痛？假如说一个人遇到不顺心的事情，中医说是肝郁，会不会出现胃痛？胀痛，理解张仲景所说的“腹中痛”应该包括腹痛、胃痛。当然也可以在中间加一个字，胃胀痛、腹胀痛。在临床实际中，如果我们遇到一个人，不管他是西医的慢性胃炎，还是慢性胰腺炎，还是慢性胆囊炎，还是慢性肠炎，或者是慢性肝炎，只要他说一遇到不顺心的事情，病证就加重，我们都可以四逆散为基础方。如果这个人出现了气虚，能不能把我们前面学习补气的一个方加
  上去？如果这个人有血虚，我们能不能把前面一个基础补血的方加上去？也是完全可以的。如果这个人腹痛、胃胀痛，一点儿饭都不能吃，能不能变化呢？也是可以的。
  再一个方面，可以治疗“泄利下重”，主要针对遇到情绪异常就想解大便，解完大便，腹中不舒服症状得以缓解，或者是消除。我们在前面学过一个方，就是说遇到不顺心的事情就腹痛，腹痛想解大便，一解大便，病缓解了，叫痛泻要方。在临床实际中，如果遇到这样的病，西医叫作肠易激综合征。西医为何叫肠易激综合征呢？就是经过检查没有炎症，经过检查也没有细菌，就是一遇到情绪的异常变化，就感到腹痛、腹胀、腹中拘急，想往厕所跑。在临床实际中，单开痛泻要方效果是不够理想的，单开四逆散也是有很大的局限性。我建议把两个方合在一起。结合我多年临床治病的体会，认为两个方、三个方合在一起，效果会更好一些。我其中写了《经方合方辨治疑难杂病》，这本书主要就是用张仲景的方，两个方合在一起，三个方合在一起，取得了预期治疗效果，有大量的临床病例。这是我们学习四逆散，张仲景所论述的症状表现，都是常见的还是不常见的？都是不常见的。四逆就是手足不温，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。真正常见的病证就是表情沉默、脘腹胀痛，妇科的病证，（如）乳房胀痛。这个方治疗西医的病多不多呢？西医好多好多病只要与情绪有关系，都可以用。当然用这个方，需要不需要针对某一个病继续用药呢？是需要的。比如说，一个人是肾小球肾炎，举的例子是膀胱炎，假如说肾小球肾炎遇到情绪（变化）加重了，在治肾小球肾炎的时候，从中医要辨证求本的同时，要加上四逆散，效果会更好。
  四逆散方与证之间的应用关系。柴胡主要作用是什么？疏肝理气，调理气机。柴胡有四大作用，一大作用是升举，一大作用是解表，一大作用是疏肝，一大作用是清热。比如说在前面学过一个方，叫小柴胡汤，用柴胡量比较大，就是清热。。我们在临床实际中，用柴胡解表疏肝，在一般情况下要用到10g、12g、15g左右。在疏泄的过程中，伤不伤肝？辛散，要用芍药敛肝柔肝，敛肝疏不能太过，疏中有敛。柔肝在某种程度上，就是说柴胡疏肝，它会伤人的阴血，白芍敛阴补血，正好可以制约它的弊端。再一个方面，枳实和柴胡配合在一起，柴胡的作用偏于升举，枳实呢，降泻。柴胡和枳实配合在一起一升一降，柴胡和芍药一疏一敛。一疏一敛，一升一降，气机畅通了没有？还郁不郁呢？还要考虑到一个问题，升，降，一方面会伤人的阴血，另外一个方面伤不伤人的气呢？也伤气。张仲景在设四逆散的时候，用的甘草，量是偏小还是和其他量用的是相等呢？相等就意味着用甘草的量不能小。为何不能小？还要补气。为何要补气？防止疏肝、降肝伤人的正气。再一个方面，血靠什么化生？靠气来化生的。这是我们学习四逆散方的配伍，起到了什么作用？既升又降，既疏又敛，还补，不伤人的正气，不留恋邪气。