归脾汤

归脾汤

《济生方》

补益剂-补血剂

13401

• 标题

  十四五教材

  内容

  归脾汤用术参芪，

  归草茯神远志随，

  酸枣木香龙眼肉，

  煎加姜枣益心脾，

  怔忡健忘俱可却，

  肠风崩漏总能医。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

  归脾汤用术参芪，

  归草茯神远志随。

  酸枣木香龙眼肉，

  煎加姜枣益心脾。

  怔忡健忘俱可却，

  肠风崩漏总能医。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

   大龙草原牧猪，奇人神算将归（大枣 龙眼肉 甘草 远志 木香 白术 黄芪 人参 茯神 酸枣仁 生姜 当归）

• 1.心脾气血两虚证

• 2.脾不统血证

• 名称

  医方考

  作者

  吴昆

  朝代

  明朝

• 名称

  古今名医方论

  作者

  罗美（字澹生，号东逸）

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

• 名称

  医林纂要

  作者

  汪绂（敬堂）

  朝代

  清朝

• 名称

  续名医类案

  作者

  魏之琇

  朝代

  清朝

• 名称

  罗氏会约医镜

  作者

  罗国纲

  朝代

  清朝

• 名称

  成方便读

  作者

  张秉成

  朝代

  清朝

• 名称

  严氏济生方

  作者

  严用和

  朝代

  南宋

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  冉雪峰八法效方

  作者

  冉雪峰

• 名称

  成方切用

  作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  1.心脾气血两虚证

  内容

  心悸怔忡，健忘失眠，盗汗虚热，食少体倦，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。

• 标题

  2.脾不统血证

  内容

  便血，皮下紫癜，以及妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细弱。

• 说明

  • 内容

    方中黄芪甘温，补脾益气；龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血

  名称

  黄芪、龙眼肉

• 说明

  • 内容

    皆为补脾益气之要药，人参、白术+黄芪补脾益气之功益著；当归、酸枣仁当归补血养心，酸枣仁宁心安神，当归、酸枣仁+龙眼肉相伍，补心血、安神志之力更强

  名称

  人参、白术、酸枣仁、当归

• 说明

  • 内容

    茯神养心安神，远志宁神益智；更佐理气醒脾之木香，与诸补气养血药相伍，可使其补而不滞

  名称

  茯神、木香、远志

• 说明

  • 内容

    引用生姜、大枣，调和脾胃，以资化源

  名称

  生姜、大枣

• 说明

  • 内容

    补益心脾之气，并调和诸药

  名称

  炙甘草

• 说明

  • 内容

    诸药配伍，心脾得补，重在补脾；气血得养，重在补气，共奏益气补血、健脾养心之功

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    归脾汤则配伍养心安神之品，意在补养心脾，益气生血，主治心脾气血两虚之神志不安及脾不统血之失血证。

    名称

    归脾汤

  • 差异

    补中益气汤配伍升阳举陷之品，重在补气，且能升阳，主治脾胃气虚、中气下陷及气虚发热等证。

    名称

    补中益气汤

  共同点

  归脾汤与补中益气汤均有补脾益气之功，同用人参、黄芪、白术、炙甘草。

  标题

  归脾汤与补中益气汤

  相关图示

  查看链接

  重点

  • diff

  • 0

  • diff

  药物图示

  查看链接

• 作者

  吴昆

  朝代

  明朝

  书名

  医方考

  原文论述

  《黄帝内经素问》曰：五味入口，甘先入脾。参、耆、苓、术、甘草，皆甘物也，故用之以补脾；虚则补其母，龙眼肉、酸枣仁、远志，所以养心而补母；脾气喜快，故用木香；脾苦亡血，故用当归。

• 作者

  罗美（字澹生，号东逸）

  朝代

  清朝

  书名

  古今名医方论

  原文论述

  方中龙眼、枣仁、当归，所以补心也；参、耆、术、苓、草，所以补脾也。立斋加入远志，又以肾药之通乎心者补之，是两经兼肾合治矣。其药一滋心阴，一养脾阳，取乎健者，以壮子益母；然恐脾郁之久，伤之特甚，故有取木香之辛且散者，以闿气醒脾，使能急通脾气，以上行心阴，脾之所归，正在斯耳。

• 作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  归脾者，调四脏之神志魂魄，皆归向于脾也。参、术、神、草四君子汤以健脾胃，佐以木香醒脾气，桂圆和脾血，先为调剂中州；复以黄耆走肺固魄，枣仁走心敛神，安固膈上二脏；当归入肝，芳以悦其魂；远志入肾，辛以通其志，通调膈下二脏，四脏安和，其神志魂魄自然归向于脾，而脾亦能受水谷之气，灌溉四旁，荣养气血矣。独是药性各走一脏，足经方杂用手经药者，以黄耆与当归、枣仁与远志有相须之理，且黄耆味入脾而气走肺，枣仁味入肝而色走心，故借用不悖。四君子汤用茯苓，改用茯神者，以苓为死气，而神得松之生气耳。

• 作者

  汪绂（敬堂）

  朝代

  清朝

  书名

  医林纂要

  原文论述

  此方主于滋血，故以人参为君，参、耆、甘、术，皆补脾为滋血之主，脾厚而不生湿则生血矣；龙眼甘补滋润，所以为生血之佐；木香、远志则又能升肾水，以由肝而达之心脾；当归以厚肝之脏；枣仁以节心之用，茯神以止心之妄。

• 作者

  魏之琇

  朝代

  清朝

  书名

  续名医类案

  原文论述

  归脾汤兼补心脾，而意专治脾，观其于甘温补养药中加木香醒脾行气可以见矣。龙眼、远志虽曰补火，实以培土，盖欲使心火下通脾土，而脾益治，五脏受气以其所生也，故曰归脾。

• 作者

  罗国纲

  朝代

  清朝

  书名

  罗氏会约医镜

  原文论述

  凡治血症，须按三经用药，以心主血，脾统血，肝藏血。此方三经之主也。远志、枣仁，补肝以生心火；茯神、龙眼，补心以生脾土；参、耆、术、草，补脾以固肺气。土患燥，当归以润之；土患滞，广香以疏之，总欲使血归于脾也。

• 作者

  张秉成

  朝代

  清朝

  书名

  成方便读

  原文论述

  夫心为生血之脏而藏神，劳即气散，阳气外张，而神不宁，故用枣仁之酸以收之，茯神之静以宁之，远志泄心热而宁心神，思则脾气结，故用木香行气滞、舒脾郁，流利上中二焦，清宫除道，然后参、耆、术、草、龙眼等大队补益心脾之品以成厥功，继之以当归，引诸血各归其所当归之经也。

• 作者

  严用和

  朝代

  南宋

  书名

  严氏济生方

  原文论述

  治思虑过制，劳伤心脾，健忘怔忡。
  
  白术茯神去木 黄芪去芦龙眼肉酸枣仁炒，去壳。各一两人参木香不见火。各半两 甘草炙，二钱半
  
  上吹咀，每服四钱，水一盏半、生姜五片、枣子一枚煎至七分，去淬，温服，不拘时候。
• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  [组成] 人参12g 白术9g 茯苓12g 甘草6g 黄芪20g 当归12g 龙眼肉15g 酸枣仁15g 远志6g 木香3g
  [用法] 水煎温服。亦可倍其量，作蜜丸，每次服10g。
  [主治]
  1. 心脾亏损，心悸、怔忡、健忘、不寐，体倦食少，舌淡脉弱。
  2. 脾不统血，气不摄血，月经不调，崩中漏下，皮下出血，舌脉如前。
  [证析] 本方所治，虽有心神不宁，血不归经，脾运不健三类证象，但因脾虚气弱才是病根，故其余证象都是标象。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾虚则气血生化不足，导致心气与心血两虚，心体失养，心用不宣，由是心悸、怔忡、健忘、不寐见矣！血行脉中，有赖卫气固护，卫气充盛，全凭谷气资生。脾虚不运则卫气无源，卫气既弱则统摄无权，于是血溢脉外，而月经量多，淋漓不断，皮下出血诸证见矣！上述诸证若不兼见体倦食少，舌淡、脉弱，不得竟指其是气虚，所以体倦食少舌淡脉弱才是辨证依据。
  [病机] 心脾亏损。
  [治法] 健脾益气，养心宁神法。
  [方义] 心脾气血亏损而呈心神不宁，法当补气益血，宁心安神。故方用人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补气健脾。血虚补脾，是因血生于脾而养于脾的缘故。此证既已血虚，兼补其血亦理所当然。故配龙眼、当归补其心血，酸枣仁、远志宁其心神，并佐少许木香行气以防参芪呆滞，共呈健脾益气，养心宁神功效。如系气不摄血而血溢脉外，则当补气以摄血。方中人参补元气于下焦，白术、茯苓、甘草健脾气于中焦，黄芪实卫气于上焦，三焦元真得补，自能固护营中之血使其不致外溢。若再加人大枣，则益气摄血功效更为显著。
  学习此方应该注意四点：①证象反映心系血虚而从补气健脾论治，是从气血生化关系施治的典范。②气不摄血的出血证候，益气即可摄血，此方并无止血药物而能止血，是针对病机施治的典范。③无论心经证象还是出血证象，均从脾胃着手，又是治病求本的典范。④所治健忘、不寐，是心系手厥阴心包证象，配伍远志开其心志，酸枣仁安其心神，指此言也。
  [应用] 以心悸、怔忡、健忘、不寐、失血等主证兼见体倦、食少、舌淡、脉弱为其用方依据。治健忘加石菖蒲20g，则开心散也在其中。
  [歌括] 归脾汤纳术芪苓，参志香甘与枣仁，
  龙眼当归共十味，补养心脾效堪珍。
• 作者

  冉雪峰

  书名

  冉雪峰八法效方

  原文论述

  归脾汤
  人参 黄芪 白术 茯苓 远志
  木香 甘草 当归 枣仁 桂圆
  按，此方平调脾胃，双补气血，为俗医走富贵议补习用之套方。不知如果内伤虚损，原非此板滞不灵之药所可补复。故仲景于虚劳无可下手处，而立小建中一法，灵空斡旋，纯在化源资生处着力。后世庸工不知思求经旨，妄言补阴补阳，补气补血，气血双补，走入四物、八珍、十全、归脾庸腐之漩涡，黄氏坤载亦既慨乎其言之矣。是论补此方犹且不可，况鼠疫何病，而可满纸参芪术苓，奉为预防之拱璧乎。在古人无此法，在学理无此事，此等烂言偏出之大名鼎鼎某名医手笔，不意中国医学晦盲至于如此甚极也，不禁搁笔为之三叹。
• 作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

  书名

  成方切用

  原文论述

  治思虑过度，劳伤心脾，怔忡健忘，（上气不足，下气有余，肠胃实而心气虚，故善忘。）惊悸，（有触而心动曰惊，无惊而自动曰悸，即怔忡也。）盗汗，（汗为心液，心藏神而生血，心伤则不能生血而血少，故见前诸证。）发热，（脾主肌肉。）体倦，（脾主四肢。）食少，（脾不健运。）不眠，（血不归经，脾主思而藏血，脾伤故见前诸证。）或脾虚不能摄血，致血妄行，及妇人经带。或心脾伤痛，嗜卧，肢体作痛，大便不调，或瘰疬流注，不能消散溃敛。
  黄芪（蜜炙） 当归（酒洗） 龙眼肉二钱 枣仁（炒，研） 白术（土炒）钱半 人参 茯神一钱 远志（去心）八分 木香（磨冲） 甘草（炙）五分 姜枣煎。
  《医贯》曰：心生血，脾统血，肝藏血。凡治血证，须按三经用药。远志、枣仁补肝以生心火；茯神补心以生脾土；参、芪、甘草补脾以固肺气；木香香先入脾，总欲使血归脾尔。（治实火之血，顺气为先，气行则血自归
  经；治虚火之血，养正为先，气壮则自能摄血。高鼓峰曰：心火衰甚，不能生土，以致土困金败，外兼咳嗽吐痰，寒热往来，盗汗，急以此方去木香，加白芍以治之。凡见脾胃衰弱，饮食不思，大便泄泻，总属君火不旺所致，此补本法也。凡各种虚证，补中益气所不效者，投以此方。如肺肾受伤，再加麦冬、五味；如肝肾受伤，则芍药更为有益；如从怫郁而起，则加柴胡、丹皮、山栀；如非二阳之病至怔忡，则去木香，加枸杞、麦冬、五味之属；如梦遗则加熟地、五味、白芍、牡蛎之属；如怔忡而实挟包络一种有余之火兼痰者，则加黄连、生地、贝母之类以清之，梦遗而挟相火者，加黄柏、知母、麦冬以清之；阳虚盗汗，脉四至以内，奄奄不起，惺惺不寐，此方亦是对证要药，亦可变为养营加减。按：归脾汤乃有宋·严用和所创，以治二阳之病发心脾。内远志、当归，乃薛新甫所加，以治血虚；又加丹皮、山栀为加味，以治血热，而阳生阴长之理乃备，随手变化，通于各证，无不神应。曰归脾者，从肝补心，从心补脾，率所生所藏而从所统，所谓隔二之治，盖是血药，非气药也。后人见薛氏得力，亦漫浪效用之，而不解其说，妄为加减，尽失其义。即有稍知者，亦只谓治血从脾，杂入温中劫阴之药，而严、薛二家之旨益晦。四明高鼓峰熟于赵氏之论，而独悟其微，谓木香一味，本以嘘血归经，然以其香燥，反动肝火，而干津液，故其用每去木香，而加芍药，以追已散之真阴。且肺受火刑，白术燥烈，恐助咳嗽，得芍药以为佐，则太阴为养荣之用。又配合黄芪建中，龙性乃驯，唯脾虚泄泻者，方留木香以醒脾。脾虚挟寒者，方加桂、附以通真阴之阳，而外此皆出入于心、肝、脾三经甘平清润之药，《济生》之法，始无堕义矣。）
  去白术、木香、龙眼，加茯苓、陈皮，入莲肉，姜枣煎，名酸枣仁汤，治虚烦不眠。（《金匮》酸枣仁汤，亦治不眠，见和解门。）
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《济生方》
  【组成】白术 茯神去木 黄芪去芦 龙眼肉 酸枣仁炒，去壳，各一两（各18g） 人参 木香不见火，各半两（各9g） 甘草炙，二钱半（6g） 当归一钱（3g） 远志蜜炙，一钱（3g）（当归、远志从《内科摘要》补入）
  【用法】上㕮咀，每服四钱（12g），水一盏半，加生姜五片，枣一枚，煎至七分，去滓温服，不拘时候（现代用法：加生姜、大枣，水煎服）。
  【功用】益气补血，健脾养心。
  【主治】
  1. 心脾气血两虚证。心悸怔忡，健忘失眠，盗汗虚热，食少体倦，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细弱。
  2. 脾不统血证。便血，皮下紫癜，以及妇女崩漏，月经超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脉细弱。
  【证治机理】本证多因思虑过度，劳伤心脾，气血日耗所致。心脾气血暗耗，神无所主，意无所藏，故见心悸怔忡，健忘失眠。脾虚运化无力，化源不足，气血衰少，而见食少体倦，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。阴血亏虚，虚阳外浮，亦可见盗汗虚热；脾主统血，脾虚如不能摄血，则表现为各种出血症。治宜益气健脾与养血安神兼施。
  【方解】方中黄芪甘温，补脾益气；龙眼肉甘平，既补脾气，又养心血，共为君药。人参、白术皆为补脾益气之要药，与黄芪相伍，补脾益气之功益著；当归补血养心，酸枣仁宁心安神，二药与龙眼肉相伍，补心血、安神志之力更强，均为臣药。佐以茯神养心安神，远志宁神益智；更佐理气醒脾之木香，与诸补气养血药相伍，可使其补而不滞。炙甘草补益心脾之气，并调和诸药，用为佐使。引用生姜、大枣，调和脾胃，以资化源。诸药配伍，心脾得补，重在补脾；气血得养，重在补气，共奏益气补血、健脾养心之功。
  本方原载于宋·严用和的《济生方》，但无当归、远志。至明·薛己在《内科摘要》中补入此二药，沿用至今。其适用范围随后世医家临证实践而不断扩充。《济生方》原治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡之证。元·危亦林在《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐、下血证。明·薛己在《内科摘要》中增补治疗惊悸、盗汗、嗜卧、食少、月经不调、赤白带下等。至清《医宗金鉴》则又增虚劳烦热，时时恍惚……经断复来，痘色灰白陷下等。
  【运用】本方为补益心脾之常用方。以气短乏力，心悸失眠，或便血崩漏，舌淡，脉细弱为辨证要点。
  【鉴别】归脾汤与补中益气汤均有补脾益气之功，同用人参、黄芪、白术、炙甘草。但补中益气汤配伍升阳举陷之品，重在补气，且能升阳，主治脾胃气虚、中气下陷及气虚发热等证；归脾汤则配伍养心安神之品，意在补养心脾，益气生血，主治心脾气血两虚之神志不安及脾不统血之失血证。
  【方论选录】夫心为生血之脏而藏神，劳即气散，阳气外张，而神不宁，故用枣仁之酸以收之，茯神之静以宁之，远志泄心热而宁心神。思则脾气结，故用木香行气滞、舒脾郁，流利上、中二焦，清宫除道。然后参、芪、术、草、龙眼等大队补益心脾之品，以成厥功。继之以当归，引诸血各归其所当归之经也。（张秉成《成方便读》卷一）
  此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸证悉除矣。（汪昂《医方集解·补养之剂》）
  【医案举例】产后百脉空虚，气血俱伤，冲任不振，半月血来甚涌，所谓冲伤血崩是也。寒热，乳房作胀，五心烦热，诸虚叠见，日以益甚，脉来弦数无神。先从太阴、阳明立治，冀其胃开进食，诸虚可复。归脾汤去木香，加枸杞子。（《清代名医医案精华》）
  【方歌】归脾汤用术参芪，归草茯神远志随，
  酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾，
  怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  补血剂当中的第三个方，归脾汤。归脾汤这个方的分类，各个教材和参考书是不一样的，大多数把它放在补血剂，也有放在气血双补里边。因为它实际上脾气虚、心血虚，而脾气虚能够不生血。所以从关键的这个方的一个立足点心脾两虚，补脾为主，加上它还能够益气摄血，治疗脾不统血常用，所以这个放在补血，通过益气来生血代表这种治法方面，补血力量多一些。像过去五版教材，现在这个教材很多都放在（补血剂），上一版之后出来的高级丛书它是放在气血双补的，也有道理。所以历来教材、参考书呢，放在血虚还是气血两虚里并不统一。这个方所主治的证候是心脾两虚，具体来讲是脾气虚和心血虚。脾气虚这是为主的，心血虚主要反映在不能涵养心神，所以心脾两虚它体现治法里边是心脾兼顾，补益心脾，益气养血兼顾，是这个特点，这是主治的第一条。因此在临床表现里边它会有一组基本的脾气不足的表现，比如食少，四肢无力，体倦乏力，饮食减少，面色萎黄或萎白，舌质淡，这个反映出气虚的特点。那作为心血不足呢，有这种心血不能涵养心神，不能涵养心体。不能涵养心神可以失眠，健忘，这个方是治疗虚性失眠常用的方；作为不能涵养心体可以心悸怔忡，这是心脾两部分最基本的表现。结合起来反映了一种气血两虚，心脾两虚。至于出血证来讲，理论上各种气虚不摄血，以脾气虚为主的这类不摄血都可以使用。但在临床上以下部出血为主，所以便血、尿血、崩漏、月经过多，这类作为脾气虚、脾不统血这个类型的，可以使用。所以往往出血，血质比较清稀，血色比较暗淡，反复发作，虽然来势不猛，慢性病中间拖时间可以挺长，而且这个方也能用于这种皮下出血紫癜，这类也可以使用。所以在内科、妇科方面这个血证也是经常使用的，它的机理就是通过益气为主，益气来固摄，益气摄血，脾不统血，这是归脾汤证两个主治。这两个主治实际上核心气虚还是个比较突出的，整个这个方补气力量较大，相对养血力量是第二位的，它是通过益气来达到生血的，那气虚以后不固摄才出血，气虚生血不足才血不养心，关系是这样的。所以总体是脾胃气虚，脾气虚，脾失健运，不能化生血液，心血不足，那就造成心神失养、心体失养。脾胃气虚以后呢，脾不统血造成这类出血。
  这个方用药它是益气补血兼顾，应该说益气为主的，用药来说。健脾养心，心脾同治，是健脾比较突出的，所以后来用这个方改造，比如用于脾不统血这一类，可以把这类养心安神的就不用，然后增加一些止血的药物，也体现出这灵活运用当中这个方自身还是以补气为主的。这张方仍然是用那个四君子汤为基础，用来补气加黄芪。加黄芪，人参、黄芪同用，补脾肺之气，增加补气生血的力量，也是四君子汤加黄芪是以往配方当中，补脾肺之气一个常用的组合了。这里茯苓可以改为茯神。后来有些书里载的归脾汤本身用的茯神，原方用的是茯苓。在臣药方面可以看作两组，龙眼肉、当归是补血为主，龙眼肉也能养心；酸枣仁和远志都有酸收，有安神定志的作用，酸枣仁也能养血，养肝血，和远志合用是常用的安神定志，这个组合。所以臣药方面，体现了养血安神为主的。木香这味药，有些方论里谈，认为木香可以去掉，认为木香行气力量较强，一般这个方里少用，用要用；有些认为配木香尤妙，尤其好，是由于全方，像这类方发挥作用呢，应该说疗程比较长，作用慢性疾病，所以用人参、黄芪、白术这类，当归是用时间长，可以有温燥的特点，或者壅滞的特点。所以这个方里用点少量木香来疏通气机，并不是要它来行气止痛。疏通气机主要是全方可以补而不滞，带有通补的特点。生姜、大枣调和气血、调和脾胃。甘草调和药性，又能帮助人参、黄芪、白术益气补脾。所以这个方体现一种时方了，照顾的面很宽，各个方面都照顾到了，成为一个常用方了。临床上很多治慢性疾患都用丸剂，所以归脾丸，人参归脾丸，历来这几十年过去药厂传统都生产这个药。
  在配伍方面，体现了一个心脾同治，重点补脾。气血兼顾，我们前面讲了重点补气。心脾同治，治脾为主；气血并补是补气为主。这配伍特点第三个，补气养血方中佐以木香，使全方补而不滞，这是这个方配伍当中应该注意的几个方面。
  在运用方面，它心悸失眠，体倦食少，用这两个来反映心脾两虚，心脾同病，气血不足；便血、崩漏是反映的出血，气虚不摄血的出血；舌淡，脉细弱是反映出一般的气血不足的佐证。
  临床运用，这里提供了一些关于血证的一个常用的配伍药物。因为崩漏偏寒的，气虚基础上阳气不足偏寒证，那就要增加温涩的力量，所以炮姜炭、艾叶炭，都偏温，有温涩，增加这种温涩止血的作用。偏热的，要用寒凉凉涩的方法，加生地炭、棕榈炭以及阿胶珠是既能养血，又能止血的，用阿胶。阿胶这个炒珠，它可以少滋腻。至于像血小板减少这种紫癜、皮下出血，可以加紫草、仙鹤草一类，这类既能够凉血，或者收涩止血，又不留瘀。民间的，或者想办法，大枣、花生衣也是常用来止血的。至于再障很多都涉及到肾，要用除了阿胶可以滋肾，同时能止血，肉苁蓉、补骨脂这类都涉及到，往往用来温肾，增加温肾补精的作用。
  这里谈到出血，当然归脾汤仅仅是中医常用治疗失血，治疗心脾两虚，治疗血虚证的一个方，只能说是治疗血虚证一个方面。所以从血液的生化来讲，应该说是涉及到多个方面，临床上不能够遇到血虚（就用它），归脾汤是用得多，也不能说是绝大多数都去用它。你看，整个血虚的治法来讲，涉及到血的，中医对血的生化的认识。除了我们前面直接补血，以四物汤为主的这类并不是典型的补血方法，像归脾汤这类益气补血的是用得比较广的一种方法。除此之外，补肾的、填精补髓的方法也是用得较多的，而且针对的这类血虚证呢，在临床相对难治一些，像再障一类的，那更复杂。这一类在《内经》里，它已经讲到一些，这个精，肾精肝血转化，精血同源，它认为一个血液的完整生化过程，五脏都涉及到；认为脾肺是生血的一种基础物质，形成一个基础物质。如果脾肺气虚，气不生血，"中焦受气取汁，变化而赤，是谓血"。受气取汁，脾肺这生化来源了，那这个不足，当然会血虚，那这类用健脾益气生血方法。另外它认为还一个，这些材料是在哪里变成血的？"奉心化赤"。这个心是哪里的心？所以过去实际上按照《内经》的有个描述，"血者神气也"。而且这一基础物质运行要经过从大的经脉到络脉到孙脉，通过节之交，气血论里边说通过节之交，通过气穴，穴位都是在关节交会地方很多，它就是节之交，进入骨髓。骨髓里边呢，它把先后天的东西结合起来，"五谷之津液"，那是后天脾肺产生的基础物质，"五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，（补益脑髓，）而下流于阴股"，下流于阴股反映出在肾。那就是说最后有个肾藏的精和脾肺的以五谷津液提法这个代表结合在一起，"内渗（入）于骨空"。所以像《内经》里谈这个过程，就是说以这对基本物质，应该说是脾肺肾，先后天生化系统提供的。而这火呢？很多医家认为"奉心化（赤）"，是心，这火是命门之火，热力来源。由此产生了治疗血虚，特别像再障一类比较困难的，要涉及到温肾阳的方法，要涉及到填精补髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝调节系统，这些材料不能正常运输，也就不能够奉心化赤，所以涉及到活血以生血，活血化瘀，这样的生血方法。那都是近几十年来研究再障治法里对治法的功效扩展，就形成了一些治法类型。所以实际上这个，我看那个很多文章没有整理过《内经》，里边还有一种血液生化的一个比较复杂的机理，涉及到各脏，如果针对这一环节可以开拓一些新的综合的一种治疗方法。这个意思说明这归脾汤能够治疗血虚，治疗的一类就是说，它本身按治疗的一类血虚产生的物质基础不足，治疗以脾胃为中心，这个方法。至于用归脾汤治疗的脾不统血呢，我们在运用这类方的时候，也发现了一些就是说脾不统血和肝不藏血之间的一个辩证关系。有些顽固病人，你光是用这个脾不统血角度去还不见得（好），好好坏坏不能彻底收工，所以有的时候也是一种灵感，或者不得已而为之才采取的这个，它针对脾不统血的治法和针对肝不藏血的治法结合起来。所以有过这样的病例，一个高中，女生，不断地牙龈出血六年，家里也说不清哪天开始？就说那段时间老感冒，老感冒，后来就牙龈出血。牙龈出血量挺多，因为白天顺着流就咽下去，晚上睡觉就流出来，和口水流出来形成那个，被头上就淡红的一片，就到处找医生看，好一些，但是经常流，还是流，量少了，颜色淡，当然因为有很多口水和在一起，所以每次看，他们也有很多处方看过了，所以当时请下面他们问那个实习医院的医生分一下，以那些处方，当地的、地区的、省里的，有哪些？一般都是当时开的处方，像归脾（汤）这类用得很多，归脾汤，完整的归脾汤，或者结合归脾丸，很多，黄土汤还少，凉血方面的，连十灰散这类都用过。所以对于像那个清热凉血一类的是考虑的肝不藏血，像归脾汤、黄土汤一类的是考虑的脾不统血，两个看起来用药一个温，一个凉。从作用的治法机理相差很大，但是看那方堆在那一起，就这两大用法，中间加一些收涩止血，兼一些收涩止血。所以像这类病人，当然长期由于失血，经常头昏，记忆力各方面都受影响，面色、口唇、舌质颜色都偏淡了。那一看这个，首先考虑肯定是归脾汤，但是大家坐下来想，因为当时病案有些当面要讨论了。我说你们用了那么多归脾汤了，好好坏坏解决不了，我再开个归脾汤，我可能就有效，也不会持久，还是走老路。那就想什么？要想个新路子，想个新路子就考虑这个，但自己脑子里在想了，考虑这个脾不统血基础上，可不可能包括肝不藏血的这个继发病机。脾不统血，长期的失血，阴血不足，肝藏血也会不足，肝藏血不足，那它的阴阳失去平衡，肝这个脏特别强调阴阳平衡，那失去平衡就会造成肝旺，那这个时候，疏泄太过，整体的脾不统血基础上产生内含有继发肝不藏血的因素。所以当时我就想，我就随便说，我说把这两类方结合起来行不行？讲了这个以后，就是讨论到这两个脾不统血、肝不藏血关系。那要弄一个涉及到凉血止血方的话呢，应该怎么想呢？我过去很喜欢用这个像治便血的槐花散这类配伍，配得相当好，不是单纯的凉血，在止血方面，又结合到像调气，结合到这种疏风实际上疏肝的意思，这样子，荆芥。所以后来我就说，这样子，我也不说用什么方？我说几个药，前面开归脾汤，龙眼肉、枣仁这类可以不要，换几个药，养心安神不要，就加什么呢？白茅根、侧柏叶、荆芥、枳壳，他一听，有点像这个，我说先写上，凑的方，不是个方，为什么？如果说他们一看告诉她槐花散里把那个，当然不是槐花散加减方了，是另组新方了，但思路是用的槐花散里边的槐花换成白茅根，适合于治上，小量的枳壳，它有一些降气作用，你上部在出血，你降气，也可以向下引血下行。哎，那不教他们说，为了我怕你们说这是槐花散结构，按那个学生的家长，他们说这治便血用来治这个，本来牙龈出血，怎么用治便血的药呢？结果用这个方，后来都是当地医院的医生观察了。因为我们在那里一两个礼拜，吃了后来比较好，她能够达到还有出血现象，但是就是不天天有了，早上起来有的时候被子比较干净了，明显比那个少，而且有时候看起来，牙龈那里出来淡红色有一层，流出来明显少，就继续用这个，后来当然阿胶，什么也都加进去了，以后一共用了半年多，基本上控制，体质差一些，最终大概是一年，最后来平时调理还是归脾丸这一类，但控制的那一段是配了凉血止血的。所以肝不藏血、脾不统血两者应该说中医的很多基础病机，看起来对立的，它可以彼此有继发，就要用前面讲的对月经机制里边闭藏疏泄的关系，像滑胎治法里你是抓闭藏问题，还是抓它是疏泄太过的问题呢？这也就是说不能把这一最基础病机看作病人得的，都是单打一这样来治疗，有些是比较复杂的。后面涉及到像这一类的双向调节的方法来说，很多方里都体现到的。但这个学生后来是怎么知道她一直比较好了呢？那是大概一年后，写信来，说现在读书也正常，生活也正常，基本不出血，很感谢，而且由此喜欢中医，因为那时候高中要毕业，还有一年高中毕业，她说我想考中医学院，能不能跟着学中医，当然后来我们回了信，现在都是要高考统一的，你分数只要够了呢，那绝对可以，也收你了，分数不够，我们也不能跟师学徒带徒弟，回答了，后来，因为那个县里有我们的教学医院，她经常要去开药了，就听说考试没考上，那当然后来就中断联系了。因为这类方法呢，医院后来凉血止血和益气摄血组成一个协定处方的观察，以这种益气摄血为主，凉血止血、收摄止血为辅，构成一个方，用于出血日久，反复不愈的，这个他们一直有些就在用这个方法了。
  归脾汤我们就讨论到这里，休息一下。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  这一堂，我们重点要学一个方叫归脾汤，这个方也是临床中非常常用的一个方。这个方组成有人参、白术、茯苓、甘草，什么方？就是四君子汤，又加了黄芪，这说明气虚还是比较明显的。当归、龙眼肉是什么药？是补血的。酸枣仁、远志这是什么？又有安神的。加了一个木香。这个方药物组成，它的主要作用是益气补血，健脾养心。
  药理作用主要有调节中枢神经、增强机体免疫力、促进骨髓造血功能、改善微循环。
  认识中医的证型，第一个方面是心脾两虚证。同学们先不看书，先思考一个问题，这个方名叫归脾汤。中医的证是心脾两虚证。归脾汤治疗的病证，是以脾为主还是以心为主？现在要看书，症状表现是什么？是心悸、怔忡。我想到一个问题，假如说见到一个病人，问病人最近哪不舒服？病人说最近有点怔忡，有没有这种可能性？我估计好多病人还不一定认识这个“忡”字。心悸和怔忡都是人们通常所说的心慌，为何说了一个心悸，又说一个怔忡呢？举个例子，在内诊上班，遇到一个女同志。我一问她哪不舒服，她还没有说话，两眼泪刷地一下子到了这个地方（下巴）。我说你哭什么呢？她说我害怕。说她只要是心慌，总是害怕，害怕什么呢？不知道。她说坐在这个地方，她总是怕这个地方折断掉下去，总是怕上面掉下来，走在路上一心慌，怕天上一个东西正好砸住自己怎么办？怔忡，古人做了一个解释“惕惕然如人将捕之”，所谓怔忡，就是在心慌的同时有一种害怕恐惧的心理。在临床中遇到这样的病人，他（她）说心慌，害怕，这样的病人基本上都是实质性的心脏病引起来的。在临床中有些心脏病会出现心慌，有些心脏病不出现心慌，凡是心慌有恐惧心理，都是有实质性的病变。换句话说，这样的病治疗的难度会偏大一些。心悸、怔忡病变部位在哪？应该是在心吧？再一个方面，健忘是不是在心呢？西方人说健忘是在心还是在脑呢？西方人说把东西背会，是用头记的还是用心记的？西方人说把我们的方歌背会，他是用心背还是用头背呢？现在我们还学不学英语呢？还学吧？英语很重要啊，它在某种程度上，是我们以后走向工作的一个敲门砖。我认识英语几个字，写一个字，heart这是一个什么？这是心。这是真心还是假心？应该是真的，这个心记东西不记？西方人应该是用什么记？
  这是一个头，一个心。在我的印象中，西方人说记东西的时候，他不是用头记的，而是用心记的。我还认识一个字，by heart这是一个词组，叫什么？把方歌记住。它没有说，通过头把方歌记住。西方人说的记东西是脑呀还是心呢？应该还是我们中医的心。还认识半字，re...er，是一个什么字，是一个记住是吧？中间的我不会写，我就会写前面一个后面一个，字母颠倒就行了。这说明西方人在创字的时候，也受我们中国人的影响，用的是什么？用的是心。没有用什么？没有用脑。这说明这个心，在特定的情况下，是真的参与人的大脑思维活动的。
  我们学习归脾汤治疗的病证，就是心悸怔忡，健忘失眠，这是在心吧？盗汗，这个很难说清楚，在心呀还是在脾？这个也不好说。这样一个症状“食少”，就是脾胃了。脾和胃能不能截然分开？是不容易的。比如说，我们在学习中医基础知识的时候，脾是五脏，是不是把胃都拉上了？胃六腑的时候，说着说着有时把脾也拉上了。这说明它们的关系是非常密切的，很难截然分开的。归脾汤治疗心脾两虚证，病的主要矛盾方面在心。
  第二个方面，归脾汤治疗的病证是脾不统血证。中医在认识问题的时候，血之所以能运行在血脉之中，而不溢于血脉之外，主要就是脾的统摄作用。脾气虚，气虚不能统血于脉中，血可以溢于脉外，它会出现出血的病证。出血的病证，可以是大便出血，可以是妇科的出血。叫我忽然想到一个问题，脾不统血，刚才我说大便出血，有没有可能小便出血呢？小便出血，用我们学习的归脾汤行不行呢？我们说了，辨血的病证，只辨病变的属性，不辨病变的部位。
  我们再举一个例子，在内诊上班，遇到一个男同志是紫癜性肾炎，其中有一个症状就是尿中有红细胞。吃很多药，总是反反复复。我根据他的病证表现，符合气虚。这个人有个特点，他说经常大便溏泻，很少大便成形，与脾不能运化水湿有一定关系。给他开方要坚持吃，吃了三个月左右，经检查各项指标恢复正常。用这个方加药了没有？加药了。为何要加药？脾不统血证，病证的表现应该以一个什么症状为主导方面？应该是出血。归脾汤有没有止血的药？凡是治疗出血的病证，从我们中医认识，除了治病求本之外，一定要重视加什么药？加止血的药。如果不加止血的药，很难达到预期治疗目的。我们学习归脾汤，归脾汤治疗心脾两虚证与脾不统血证，应该是治疗哪一个病证效果会好一些？应该是心脾两虚证。治疗心脾两虚证，应该是以心为主要矛盾方面。这个方名叫什么呢？叫归脾汤。实际上治疗单一的脾不统血证效果没有心脾两虚效果明显。治疗心脾两虚，没有以心为主治疗效果明显，应该是以心为主。
  下面看看方的组成，人参、黄芪、白术，这都是什么？都是补气的。人参补哪里的气？哪里需要哪里去。黄芪，哪里需要哪里去。不过我们也要认识到，它偏于走哪。白术，只要是气虚，不管是哪一个脏腑气虚，都要用白术。为何要用白术？关键就是它能使气血生化有源。这样可以看出来，人参、黄芪、白术、当归、龙眼肉就是补益气血。归脾汤治疗心脾两虚证，以心为主要矛盾方面，酸枣仁两大作用，一个大的作用就是养心补血，一个就是安神。酸枣仁一方面可以协助当归、龙眼肉补血，另外一个方面作用安神，再看茯苓，我们书上说是茯神。我们学中药的时候，茯苓和茯神区别在哪一点呢？是这样的。茯苓里边有茯神，茯神里边有茯苓，很难区分开。有没有帮助人参、黄芪、白术再补补气，能不能再渗利一下呢？也是可以的。远志偏于干什么的？开窍安神。远志开窍安神，茯苓宁心安神，酸枣仁
  养血补血安神。这三味药都有安神的作用，但是在发挥作用的时候，一样不一样呢？是不完全一样的。由于方中用有人参、黄芪、白术、当归，龙眼肉、酸枣仁，这些药都是偏于补的。补很容易壅滞气机，补有好处，补有浊腻，木香是什么作用？就是行气，气机畅通，壅滞消散。方中用的甘草是什么作用呢？它是益气和中。我们学习归脾汤，要认识到和八珍汤这两个方，都是气血双补的。八珍汤治疗的气血两虚，针对的是所有病的气血两虚，归脾汤这个方，因为用了安神药。安神药相对来说，它就局限到心脾两虚了。
  我们再思考一个问题，这个方治疗脾不统血证，可以说，这些药没有一个是止血的药。我们在临床中治疗西医有几大病，在中医治疗的过程中，都要重视求标。举一个例子，叫紫癜性肾炎，假如说，你跟病人这样说，只求本不求标，尿中有红细胞没有关系，吃上一个月照样检查有红细胞，吃上三个月它就没有了。病人觉得你说得怎样？吃了一个月，原来是多少，现在还是多少，那病人认为你开的方，尿中有红细胞，一星期就想检查。如果给他开了一个方，吃了一周没有作用，他想这个大夫和那个大夫水平差不多，还得继续换医生。我的认为，在临床中开这个方，要重视加一个药叫棕榈，一个药叫阿胶。阿胶是补血药，阿胶有两大作用，一个大的作用就是补血，另外一个大的作用，止血。再一个还要再加一个药，叫白茅根，为何要加白茅根？我刚才举的例子是什么？是肾。白茅根除了有止血作用之外，有一个作用是利小便。在通常情况下，是不是所有的紫癜性肾炎，都是符合中医的脾不统血呢？不是的。不管是哪一个证型，这三味药都可以加，棕榈可以加到多少？可以加到10g左右。阿胶这个药，如果出血比较多，可以用到20g，15g都是可以的，它止血作用非常明显。白茅根可以量大一点，用到30g也是可以的。所有紫癜性肾炎，都可以加这几味药。当然我们中医一定要重视治病求本，本很重要，标更重要。再重复一遍，我们在临床实际中，不管治疗哪里的出血，都要重视什么？都要重视用止血的药，加点西医止血的药，行不行？是完全可行的，提高中医的治疗效果。要达到一个什么样的目的？标本同治，取得最好的治疗效果。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  治思虑伤脾，或健忘怔忡，惊悸盗汗，寤而不寐，或心脾作痛，嗜卧少食，及妇女月经不调。
  人参 龙眼肉 黄芪 甘草 白术 茯苓 木香 当归 酸枣仁 远志
  姜三片，水煎服。
  【集注】罗谦甫曰：方中龙眼、枣仁、当归，所以补心也；参、芪、术、苓、草，所以补脾也。薛己加入远志，又以肾药之通乎心者补之，是两经兼肾合治矣。而特名归脾何也？夫心藏神，其用为思；脾藏智，其出为意，见神智思意火土合德者也。心以经营之久而伤，脾以意虑之郁而伤，则母病必传之子，子又能令母虚，所必然也。其病则健忘怔忡，怵惕不安之征见于心也；饮食倦怠不能运输，手足无力，耳目昏眊之证见于脾也。故脾阳苟不运，心肾必不交，彼黄婆者，若不为之媒合，则已不能摄肾气归心，而心阴何所赖以养？此取坎填离者，所以必归之脾也。其药一滋心阴，一养脾阳，取乎健者，以壮子益母。然恐脾郁之久，思意不通，故少取木香之辛且散者，以畅气醒脾，使能速通脾气，以上行心阴。脾之所归，正在斯耳。
  张璐曰：补中益气与归脾同出保元，并加归、术，而有升举胃气，滋补脾阴之不同。此方滋养心脾，鼓动少火，妙佐以木香少许，调顺诸气，畅和心脾。世医不谙此理，反以木香性燥不用，服之多致痞闷减食者，以其补药多滞，不能输化故耳。