青蒿鳖甲汤

青蒿鳖甲汤

清热剂-清虚热剂

14471

• 标题

  十四五教材

  内容

  青蒿鳖甲知地丹，

  阴分热伏此方攀，

  夜热早凉无汗者，

  从里达表服之安。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  庆贾母诞生（青蒿 鳖甲 知母 丹皮 生地）

• 温病后期，邪伏阴分证

• 名称

  温病条辨

  作者

  吴塘（鞠通）

  朝代

  清朝

• 名称

  温病条辨全文

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 标题

  温病后期，邪伏阴分证

  内容

  夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

• 说明

  • 内容

    方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出，​《本草新编》言其“能别骨中之火行于皮肤”​；鳖甲+青蒿滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机。即如吴瑭自释：​“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。​”

  名称

  鳖甲、青蒿

• 说明

  • 内容

    生地甘寒，滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热

  名称

  生地、知母

• 说明

  • 内容

    辛苦性凉，泄血中伏火，以助青蒿清透阴分伏热

  名称

  丹皮

• 说明

  • 内容

    滋中有清，清中有透，邪正兼顾，先入后出，共奏养阴透热之功

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    以青蒿、鳖甲“先 入后出”，配伍生地、知母，是养阴与透热并进，治热病伤阴、邪伏阴分之证。

    名称

    青蒿鳖甲汤

  • 差异

    以疏风之柴胡、秦艽与养阴退蒸之 鳖甲、地骨皮，及清热养血之知母、当归相伍，是养阴清热与和解祛风并进，治风劳病之骨蒸盗汗。

    名称

    秦艽鳖甲散

  • 差异

    集银柴胡、胡黄连、秦艽、地骨皮、青蒿等退热除蒸之品于一方，重在清透伏热以治标，配鳖甲、知母兼顾滋养阴液以治本，用于治疗阴虚内热之骨蒸劳热。

    名称

    清骨散

  共同点

  同治阴虚发热。

  标题

  青蒿鳖甲汤与秦艽鳖甲散、清骨散

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  重点

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  药物图示

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• 作者

  吴塘（鞠通）

  朝代

  清朝

  书名

  温病条辨

  原文论述

  青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味，以同在少阳一经，故不能离其法。青蒿鳖甲汤，以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽开络之功，则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜皆护阳者也，胃热伤阴，故改用鳖甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪。青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母，花粉以清热邪而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也，此叶氏之读古书，善用古方，岂他人之死于句下者，所可同日语哉。

• 书名

  温病条辨全文

  原文论述

  【一四四、青蒿鳖甲汤方】
  (辛凉合甘寒法)青蒿二钱 鳖甲五钱 细生地四钱 知母二钱 丹皮三钱 水五杯，煮取二杯，日再服。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《温病条辨》
  【组成】青蒿二钱（6g） 鳖甲五钱（15g） 细生地四钱（12g） 知母二钱（6g） 丹皮三钱（9g）
  【用法】上药以水五杯，煮取二杯，日再服（现代用法：水煎服）。
  【功用】养阴透热。
  【主治】温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。
  【证治机理】本证为温病后期，阴液已伤，而余邪深伏阴分。卫阳之气，日行于表，而夜入于里。阴分本有伏热，阳气入阴则助长邪热，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热。平旦卫气行于
  表，阳出于阴，则热退身凉。温病后期，阴液已伤，加之邪热深伏阴分，则阴津益耗，无以作汗，故见热退无汗。舌红少苔，脉象细数，皆为阴虚有热之候。此阴虚邪伏之证，若纯用滋阴则滋腻恋邪，单用苦寒则易化燥伤阴，故宜养阴与透邪并进。
  【方解】方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清中有透散之力，清热透络，引邪外出，《本草新编》言其“能别骨中之火行于皮肤”。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机，共为君药。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地甘寒，滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，以助青蒿清透阴分伏热，为佐药。诸药合用，滋中有清，清中有透，邪正兼顾，先入后出，共奏养阴透热之功。
  【运用】本方为治疗阴虚发热证之常用方。以夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数为辨证要点。
  【方论选录】邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。（吴鞠通《温病条辨》卷三）
  【医案举例】李，十八岁，十二月初九日。伏暑如疟状，脉弦数，寒热往来，热多则寒，解后有汗，与青蒿鳖甲汤五帖痊愈。（《吴鞠通医案》卷一）
  【方歌】青蒿鳖甲知地丹，阴分热伏此方攀，
  夜热早凉无汗者，从里达表服之安。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  青蒿鳖甲汤，它既可以用于温病后期。温病在后期，邪热不重了，阴液到后期伤阴，伤阴为主了。所以这个方面热病后期阴液已伤了，所以它暮热早凉，热退无汗，有这种特殊的一个热型。但这是作为温病常用的，这个热仍然是实热。所谓的虚热，是指的热的程度，热到后期强弩之末，而相对温病在早期、中期，热势盛那个实热来讲它虚。所以从《温病条辨》原书用的这个热，虚实的界定上，仍然是个实热，属于实热范围，说是这是第一个，在讨论到虚热当中，特别青蒿鳖甲汤针对的虚热，学生一开始就是究竟是实热还是阴虚发热？由于弄不清楚。这个方能不能用于阴虚发热呢？可以用，可以用，内伤杂病中的阴虚发热也可以用，它养阴透热，它主要是养阴透热作用。所以用青蒿鳖甲汤来作代表了。
  青蒿鳖甲汤的主治。温病后期，邪伏阴分，暮热早凉，热退无汗，《温病条辨》上就这样描述的。温病后期，邪伏阴分，说明阴液损伤，温病发展到后期损伤阴液，时间较长，或者说程度较重。所以这个时候（的）特点：一个邪在阴分；第二个特点阴伤。《温病条辨》描述的症状，暮热早凉，进入晚上发热，早上热退，但热退又没有出汗，它的意思反映了邪伏阴分。因为人体的阳气白天出表，晚上入里，白天在阳分，晚上到阴分。邪热，既然温热病邪这个邪热还是实热，不是阴虚的发热了，那邪热本身伏在阴分，到后期了，那到入暮，暮热，到晚上，那阳气回到阴分，阳入于阴，阳入于阴，两阳相争，伏在阴分的邪热和人体的阳气回归阴分，在阴分两阳相争发热，所以有暮热的特点。"阳入于阴为之寐，阳出于阴则寤"，所以晚上睡觉了，眼睛一闭阳气入里了。那这个时候，温热病邪在后期病邪伏在阴分，两阳相争发热。到早上，阳气出于表，阳气到阳分，那和温病后期的邪伏阴分之邪脱离接触，邪正脱离接触，这样不发热的，阳出于表这样造成，并不是热退是随着作汗，正气鼓舞出汗可以使得热随汗出，热随着汗退。所以热退无汗说明了病邪邪伏阴分是邪没有出来，没有透出来，没有随汗而解，说明阴分还有邪，这热退是邪正脱离接触造成的。所以这八个字、两句话，简要地反映了这种温病后期邪伏阴分的特点。当然阴液损伤是温病后期的特点，所以舌红少苔，脉细数。这是在《温病条辨》上谈到青蒿鳖甲汤的主治了。
  这个方里运用的青蒿、鳖甲作君药了，它功用是养阴透热。透热就是说你邪伏阴分只能向外透，透也包括清解，也要清解。说鳖甲、青蒿这两个药配伍，从分工来讲，有个分工合作的道理，邪在阴分伤阴，鳖甲有滋阴退热作用。有的说鳖甲擅长通络，能够透热，实际上主要滋阴清热在于鳖甲主要作用于阴分了，能够滋阴、能够清热（清阴分之热）。所以这种邪伏阴分，这种还是实邪到温病后期强弩之末，邪并不重了，但是在阴分了，它可以滋阴退热，滋阴清热了。但有很多阴虚而又内热，它也可以滋阴，清阴分的虚热。所以鳖甲是常用的，包括像清骨散这些里边，包括秦艽鳖甲散这些很多里头都是用它滋阴，有清虚热作用。在这个方里，是清邪伏阴分之热，同时它有滋阴作用。青蒿带有芳香特点，可以透散。青蒿严格讲，它偏于有辛散、有苦寒这个特点，能够清热，清热又带有芳香透泄的作用。青蒿自身清热作用主要是气分，但有透热这个特点，所以在这个方里，清热。那阴分伏热，要往外透，青蒿透热挺好，和鳖甲同用，吴鞠通就说它能够入阴分透热了。"青蒿不能独入阴分"，因为它是阳分药，"有鳖甲领之入也"，那就和青蒿、鳖甲同用的话，那可以既能滋阴，又透出阴分之热。所以这两味药配伍，有个相互关系了。那"鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也"，这也是吴鞠通讲的。我体会这两句话，有它自己特定的意思了，写得像对联一样，所以有些不太理解。本来邪伏阴分，鳖甲在阴分算啦，它到阳分来干什么呢？实际上这两句话有个意思，一个相互分工合作，这是相辅相成。鳖甲、青蒿合用，主要目的从阳分透热达外。但鳖甲擅长走阴分，说它不能出阳分，是认为在阳分，阳分有热的话，鳖甲比较滋腻。和青蒿同用，就滋而不腻。既扬长（又）能避短，有这个意思。所以这两者又有一个相反相成，鳖甲领青蒿入里，能够透阴分之热；青蒿和鳖甲同用，鳖甲又滋而不腻。应该这样说，所以像有些老师、老老师不理解，鳖甲本身在阴分到阳分干什么呢？有时书上也这样写。这个话说得没道理，说吴鞠通这个。这话说的是绝对的，古人写东西，文字上喜欢写得像对联一样，很好听，"青蒿不能独入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也"，此方有先入后出之妙。实际上是写了两者相辅相成、相反相成；分工合作、又能制约这个关系。这是在理解青蒿鳖甲汤里边，方义分析当中吴鞠通那两句话的（意思），我自己理解（的）一个体会了。生地和知母，能够滋阴清热。生地养阴清热，知母我们一般说它比较滋润，滋阴清热。都是能够补充温病后期伤阴，阴不足来养阴滋阴，同时又有清热作用。丹皮，在这个方里，首先丹皮能够透热，丹皮辛散，又是偏寒凉，能够清热。丹皮既能透散血中之热，也能透虚热。透虚热方经常也用，凉血热也常用。而且这里是全方偏凉，它这种有活血散瘀作用，使阴分滋阴养血退热同时，整个方滋而不腻，有这个特点。所以这个方里，历来常用的退虚热的药、透热的药不少，鳖甲、知母、丹皮这类都常用来退虚热，青蒿对虚热能够透热达外，用的透热的特点。所以不但用于温病后期，邪伏阴分这种虚热，而且这个方对于阴虚引起的发热，这种虚热，也可以运用。所以运用当中加地骨皮、银柴胡这类结合起来，也就成为一个常用的退虚热方，而且像青蒿、鳖甲这类的结构，既清又透，在其他清虚热方里经常也有。这是这个青蒿鳖甲汤，它不但可以用于温病后期，邪伏阴分的暮热早凉，热退无汗，这种虚热，也可用于阴虚发热。一般用这个方病程都比较长，而且服用时间长，最好还是要加一些理气化湿的，使它能够服用较长不碍脾胃。
  这个方配伍特点，滋清兼备。滋阴清热兼顾了，是标本兼顾，清中有透。清热，清阴分热，又结合透热。所以养阴不恋邪，祛邪不伤正。鳖甲比较滋腻的了，配青蒿以后，滋而不腻了。像这个方里边的一些清虚热药，结合养阴祛邪不伤正。临床辨证要点就是夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。
  随证加减，因为温热病邪深伏在阴分，也有可能阳分还有余邪了，其表现主要是口渴，口渴不渴？如果邪在阴分，一般来讲口干而不渴；如果邪在气分，还可以口渴。所以暮热早凉如果说汗解渴饮，这实际上汗多，有明显汗，特别口渴，那涉及到有一些气分的津液损伤，加天花粉。如果说肺阴虚，那反映出阴虚咳嗽特点，可以加沙参、麦冬。虚热，小儿夏季热，往往反映出很多虚热特点，可以增加透热，透虚热，白薇、荷梗都能够对外透热了。我们说阴虚虚热这个方也能作为基础方用，但动风，引起要动风一般不用。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  上课，我们今天学习青蒿鳖甲汤，这个方是《温病条辨》中的一个重要方。方的组成有青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。根据方的组成，这五味药用量来看，哪一个量是最大？鳖甲量最大。这个方在煎煮方面，在一般情况下，主张鳖甲是先煎，还是和其他药同煎呢？古人在用这个方的时候，没有提出先煎，说明在这个方中需要和其他药一起煎，也说明一个问题，其他药煎的时间也应该偏长一点。为何这样说？五杯水，最后剩了两杯。
  方的功用是养阴透热，中医说是养阴透热，它的药理作用主要是什么呢？主要有解热、抗菌、抗炎，其中可以抗结核，作用还是比较明显的。再一个方面，人们经常说内分泌失调，这个方正好有什么作用？调节内分泌。
  治疗中医的证，叫作热伏阴分证。什么叫热伏阴分？潜伏，这个热是多还是少？热很多能不能潜伏？热很多叫什么？凡是潜伏，应该是多还是少？应该是少。中医是这样认为的，大热已去，余热未清，邪潜伏到阴分，会出现一个症状叫作夜热早凉。夜热早凉指的就是夜里发热，早凉指的是白天不发热，不是说早上不发热，而是指一天不发热。我们想一个问题，余热潜伏到阴分，发热热势高不高？是不高的。为何会出现夜热早凉呢？中医认为抗邪是需要阴来抗还是需要气来抗呢？需要气。气白天行于肌表，夜里行于阴分。由于阴分之热是郁热，气与郁热相斗争不是十分明显，所以仅仅是低热。又想到一个问题，假如说一个人是身热夜甚，应该用什么方？清营汤。清营汤白天很有可能有发热，到了夜里发热比较高。清营汤治疗的病证是心热证。心热证是君主抗邪的一种表现特征。而我们学习青蒿鳖甲汤，这个方治疗的病证是大热已去，余热未清，邪潜伏到阴分，正邪斗争不明显，所以出现夜里发热是低热。为何白天不发热呢？因为一到白天，气又行于肌表，不与邪气相斗争，所以没有症状表现，没有症状表现不等于病邪解除。它还有一个症状表现，就是热退无汗。在通常情况下，发热，热在退之前，有没有可能轻微地出汗？在多数情况下，应该有吧？但是邪伏阴分，气把余热清走了没有？没有。没有清走，热退并不是说邪热被正气驱除出去了，而是正气怎样呢？又要行于肌表了，不与邪气相斗争了，所以出现热退了，没有出汗，就是气没有把邪气驱除于外，仍然留在体内。说到这里，所谓邪伏阴分实际上就是热在血，热在血就是会出现舌红少苔，这是我们认识它的主要症状表现。
  青蒿鳖甲汤与清营汤都可以治疗夜里发热，它们治疗的热型是不一样的，一个是身热夜甚，一个是夜热早凉。清营汤治疗的身热夜甚有两种情况，一种情况到了夜里很有可能体温升高到40℃，另一种
  可能性（是）很有可能体温是正常，就是自觉发热。青蒿鳖甲汤治疗的低热，也是两种可能性，一种可能性就是一到夜里总是体温在37.2～37.5℃；第二种可能性，病人体温就是正常，自觉身体有轻微的发热。
  学习方的配伍，方中鳖甲有养阴退热的作用，善于入阴，是什么性？偏于寒性吧。可以清阴分之热，鳖甲是入阴养阴清热。清热的作用明显不明显？应该是不十分明显的。这个热，怎样把它清除出去？应该用上一味药，叫青蒿。青蒿这一味药，有时人们说青蒿是芳香的，芳香走窜，向外透达。也就是说，鳖甲善于入阴养阴，青蒿可以使阴中之热向外透达。下面留一道思考题，为何清热的方中要用一些解表的药？里的热应该怎样呢？要向外透达，使邪热既能从内而消，又能向外透达。邪伏阴分，说阴这个概念是比较模糊的。邪伏阴分在某种程度上实际上就是血热。血热，方中用的生地起什么作用？清热凉血。再想一个问题，生地有没有养阴的作用呢？应该有。知母是什么作用？是清热养阴，也可以说是益阴。因为我们在学习知母的时候，知母其味甘生津。在这种情况下，丹皮和生地配合在一起，一方面可以凉血吧？另外一个方面丹皮有个什么作用？有散结化瘀这样一个作用，起到使郁热与阴血相分离，不使邪热潜伏郁结在阴血之中，这是我们学习青蒿鳖甲汤的配伍。下面我再举个例子，我是在门诊，这个事情发生在大概三年前，这个人大概就是十二三岁。他母亲说在三年前，她的小孩子跟她说，夜里睡觉有点热，说这样的话大概就是阳历的四月份左右，就到六月底了，她小孩子又跟她反映情况，说夜里睡觉有点热，热得睡不着。放假了要开家长会，老师专门跟她说，你小孩子这个学期，上课基本上都是睡觉的。回到家开始批评她的孩子，她说你上课怎么都是睡觉？他说我夜里睡不着，白天瞌睡。他说我跟你说了，你说我长身体呢。她一想可能是会有点问题吧？带着她小孩去找大夫了，白天一量体温正常。大夫说没有事。回到家，她问小孩子，小孩子说，他说没有事，我夜里热，我白天要睡觉。她还买了个体温计，到夜里一量，体温是多少？大概一到夜里37.5℃。连续量夜里都是高。一到白天怎样？都正常。在这种情况下，化验化验血，检查检查这个，检查检查那个，基本上都是正常。开始吃西药，不吃西药夜里是37.5℃，吃西药38℃。不吃37.5℃，吃38℃．几个月过去了，最后找中医。找中医呢，吃中药夜里是多少？38.5℃，比吃西药又增加了0.5℃。想想吃中药不行，再来找西医。找西医又是38℃。不吃药又变成37.5℃。两三年过去了，原因没有找到。白天不热，夜里热，不吃药也不高。看看舌质，看看舌苔，舌上基本上是无苔的，就是少苔。当时我摸脉象偏于虚弱。我当时给他开了两个方，一个青蒿鳖甲汤，一个小柴胡汤。小柴胡汤最起码有人参、大枣、甘草。小孩子说不吃药的时候，胃还好好的，经过吃西药、吃中药又不想吃饭了。我想小柴胡汤里最起码还有半夏、生姜，辛开苦降，调理脾胃。小孩子的母亲问吃你开的药会不会体温也升高呢？我考虑一下说最多40℃。第二天，到了（晚上）九点左右她给我打了个电话。她说昨天没有吃药，今天吃药了，体温升高了。我说多少度？她说40℃。我说，你家有没有APC，吃一片半，大概又过一个小时左右，她又给我打个电话，她说出汗比较多，不过不烧了，这怎么办呢？小孩子一直出汗，我跟她说你家有没有白糖？喝喝白糖水，还出汗不出了？不出了。到了第二天又是（晚上）九点钟左右，又来一个电话。她说小孩子又发烧40℃。我说昨天吃吃西药，喝喝白糖水怎样？她说挺好呢，夜里没有热。我说继续这样治。第三天没有打，第四天没有打。当时我给他开了是两周的药。到了两周之后，她又来找我了。她说第二天就是按照吃吃APC，再喝喝白糖水，夜里睡还可以。到了第三天没有出现发烧，她觉得效果还是相当不错的。她来找我的时候，她说还需要不需要吃药了？我说你说的是对的，应该巩固治疗，假如说这个病人是邪伏阴分了，你用了西药体温升高，这说明西药也助正气呀，正邪斗争想把邪热驱除出去。在这种情况下吃了中药，说明助正气抗邪更明显，正邪斗争比较明显。假如说吃了一星期的药，热原来是37.5℃变成了38.5℃，病人觉得轻了重了？重了。又去找这个大夫，大夫觉得是轻了重了？也认为是重了。再换方再换方不断换方，我估计其他大夫也可能开过青蒿鳖甲汤、小柴胡汤，但是不断地调整用方。我是这样想的，发热这说明是我们中医协助正气，正气怎样呢？极力抗邪，正邪斗争比较明显。这种情况下，治病一方面要求本，另外一个方面还要怎样？求一下标。中药发汗，没有必要再开一个中药的处方，用西药呢，适当地再补救一下。但是发汗发得少，热退不下，发得多呢，又伤人的阴津。我想白糖有养阴生津吧，补救一下，把这个热先给解决一下，慢慢达到了预期治疗目的。
  就是前一段时间，有一个人头痛，我给他开了一个麻黄汤，开了一个四逆汤，四逆汤我们还没有学到，开了两个方，他一吃，他给我打电话，他说头痛比原来要明显得多。他说原来还可以忍受，现在都不容易忍受。他说怎么办？我说疼上半个小时、一个小时就不痛了。他说已经痛半个小时了，痛得太难受了，给你打个电话。我说已经痛半个小时了，会缓解的。他说着说着，他说不痛了。这说明正邪斗争，需要一个过程。