桃核承气汤

桃核承气汤

理血剂-活血祛瘀剂

21

• 标题

  十四五教材

  内容

  桃仁承气五般奇，

  甘草硝黄并桂枝，

  热结膀胱小腹胀，

  如狂蓄血最相宜。

• 标题

  长沙方歌括

  内容

  五十桃仁四两黄。

  桂硝二两草同行。

  膀胱热结如狂证。

  外解方攻用此汤。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  盲干黄桃汁（芒硝 甘草 大黄 桃仁 桂枝）

• 下焦蓄血证

• 名称

  伤寒论类方汇参

  作者

  左季云

  朝代

  民国

• 名称

  医方考

  作者

  吴昆

  朝代

  明朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  伤寒贯珠集

• 名称

  伤寒溯源集

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  下焦蓄血证

  内容

  少腹急结，小便自利，至夜发热，其人如狂，甚则谵语烦躁；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。

• 差异

  • 差异

    桃核承气汤适用于瘀血初结之时，血结不甚之少腹急结，至 夜发热以及经闭等证，且配伍桂枝温通血脉，使全方凉而不郁。

    名称

    桃核承气汤

  • 差异

    抵当汤配伍水蛭、虻虫，其破血 之力更强，主治瘀结日久，蓄血较重之见少腹硬满，其人发狂者。

    名称

    抵当汤

  • 差异

    抵当丸证瘀结深但病势缓，少 腹满而不硬，故改抵当汤为丸。

    名称

    抵当丸

  • 差异

    下瘀血汤配伍魔虫，专以攻下血瘀为用，主治产妇因“干血著于 脐下”而致腹痛、拒按、按之有块，以及血瘀所致经水不利者。

    名称

    下瘀血汤

  共同点

  桃核承气汤、抵当汤、抵当丸及下瘀血汤均以大黄、桃仁为主药，共具破血下瘀之 功，用治瘀热互结于下焦之蓄血证。

  标题

  桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤

  相关图示

  查看链接

  重点

  • diff

  • 3

  • diff

  药物图示

  查看链接

• 作者

  左季云

  朝代

  民国

  书名

  伤寒论类方汇参

  原文论述

  一、用量
  （一）仲景
  桃仁五十个，去皮尖　大黄四两　甘草二两，炙　桂枝二两，去皮　芒硝二两
  （二）洄溪
  桃仁三钱　大黄钱半　甘草六分　桂枝六分　芒硝钱半
  二、定义
  此治热结膀胱，小腹急结，阴血蓄而不行。为制下热行血，轻表重里之温清方也。此汤重在治表攻里。
  三、病状
  （一）太阳病不解，热结膀胱，太阳之邪，由经入腑。其人如狂，血自下，下者愈。膀胱多气多血，热甚而血凝上干心包，故神昏而如狂，血得热而行，故能自下，则邪从血出，与阳明之下燥屎同。其外不解者，尚未可攻，外不解而攻之，外解则邪反陷入矣。当先解外，宜桂枝汤，外解已，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。小腹急结，是蓄血现症。
  按：“宜桂枝汤”四字，从《金匮》增入。
  小腹者，膀胱所居也。外邻冲脉，内邻于肝，冲任之血，会于少腹，热极则血不下而反结，故急病自外矣。
  夏月热久入血，最多蓄血一证，谵语昏狂，看法以小便清长，大便必黑为是（见《叶天士幼科》）。
  （二）伤寒小便利，大便黑，漱水不欲咽，口燥，下焦瘀血也。
  此汤治热邪传里，热蓄膀胱，其人如狂，小便自利，大便黑，小腹满痛，身面目黄，谵语燥渴，为蓄血证，脉沉有力。
  小腹急者，邪在下焦也。大便黑者，瘀血积之也。小便利者，血病而气不病也。上焦主阳，下焦主阴，阴邪居上焦者，名曰重阳，重阳则狂。今瘀热客于下焦，下焦不行，则上干清阳之分，而天君弗宁矣，故其症如狂。
  四、脉象
  脉浮涩。
  五、药解
  桃仁润物也，能润肠滑血。大黄行血也，能推陈而致新。芒硝咸物也，能软坚而润燥。甘草平剂也，能调胃而和中。桂枝辛物也，能利血而行滞。又曰血寒则止，血热则行，桂枝之辛热，和以桃仁、芒硝、大黄则入血而助下行之性矣，斯其制方之意也。
  六、煮服法
  上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先令温服五合，日三服，当微利。
  服五合，取微利，则仅通大便，不必定下血也，亦见不欲大下意。
  七、本汤兼治
  （一）凡血结胸中，手不可近，或中焦蓄血，寒热胸满，漱水不欲咽，喜忘昏迷者。
  （二）凡女子月事不调，先经作痛，与经闭不行者，最佳。
  （三）过啖炙煿辛热等物，血出紫黑作块者，此上焦壅热，胸腹满痛，此釜底抽薪法也（齐有堂）。
  八、本汤治瘀血与抵当汤治瘀血辨
  二汤同为蓄血之证，但抵当汤治瘀血喜忘，大便反易，其色必黑，非水蛭、虻虫，不能化瘀逐蓄。本汤治小腹急结，由经入腑，非桂枝、甘草无以解表清热。
  
• 作者

  吴昆

  朝代

  明朝

  书名

  医方考

  原文论述

  桃仁，润物也，能泽肠而滑血；大黄，行药也，能推陈而致新；芒消，咸物也，能软坚而润燥；甘草，平剂也，能调胃而和中；桂枝，辛物也，能利血而行滞。又曰：血寒则止，血热则行。桂枝之辛热，君以桃、消、黄，则入血而助下行之性矣，斯其治方之意乎！

• 作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  桃仁承气，治太阳热结解而血复结于少阳枢纽间者，必攻血通阴，乃得阴气上承，大黄、芒消、甘草本皆入血之品，必主之以桃仁，直达血所，攻其急结，仍佐桂枝泄太阳随经之余热，内外分解，庶血结无留恋之处矣。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  [组成] 桃仁15g 大黄12g 桂枝6g 甘草6g 芒硝6g
  [用法] 前4味水煎，汤成去滓，内芒硝再煮一沸，分3次温服。服后当微利。
  [主治] 下焦蓄血，少腹急结，小便不利，其人如狂，脉沉实。
  [证析] 少腹急结，小便不利，其人如狂，是本方主证；下焦蓄血，是此证病机；少腹急结，小便不利，是下焦蓄血辨证依据。少腹是指前阴部位，此处急结，涉及肝肾两系。今见少腹急结而小便不利，但却不是膀胱蓄水而是血瘀丹田病变。肝藏血，按气血津液辨证，病在血分。血瘀一隅，方能有形可征。其人如狂，是瘀热壅滞，无从发泄，烦躁不宁之象，故按八纲辨证，病性属热。
  [病机] 瘀热互结，血蓄下焦(前列腺)。
  [治法] 泻热逐瘀法。
  [方义] 瘀热蓄于下焦，法当泻热逐瘀。方以调胃承气汤为基础加桃仁、桂枝组成，故以桃核承气名之。桃仁有破瘀之功，大黄有下瘀之效，芒硝能破留血，甘草可舒经脉，数味为伍，不仅能散蓄血、祛瘀滞，并可藉其芒硝、大黄泻热荡积作用而开邪热下行之路。反佐桂枝温通血脉，可以增强行血散血效力，五药同用，泻热逐瘀之法已备，俾热去瘀祛而诸证可愈。
  《医史》说：“血隧热重，须用硝黄；气隧寒塞，须用桂附。”此方用芒硝、大黄泻血分瘀热，虽然桂枝性温，仍不失为泻热逐瘀之代表。
  或谓原著明明说是“热结膀胱，其人如狂”，今谓属于肝经血分病变，是否有悖原意？ 此证虽是热邪结于膀胱部位，却不在膀胱以内而在膀胱以外，是血热互结下焦之丹田(前列腺)而非水蓄膀胱，故应归属肝经血分。纵观历代医家临证应用，自会同意此证病在肝经血分。
  [应用]
  1. 内科用于火热上攻而呈目赤、齿痛、头痛，或血热妄行，吐血而呈紫色；或衄血；或少腹急结，其人如狂等疾病，推求上述证候运用此方治疗之理，是欲藉此釜底抽薪，引热下行，从而体现上病下求之法。
  2. 伤科常用于跌打损伤，瘀血停留，疼痛不能转侧。腰部损伤，二便失调，疗效尤佳。《证治大还》说：“打仆内损，有瘀血者，必用本方”。说明此方治疗外伤瘀血，非自今始，古人早已用之。
  3. 妇科疾病亦可选用本方。如女子月事不调，先期作痛者宜之；血瘀经闭，月水不来者宜之；产后恶露不下，脐腹大痛者亦宜之。但须掌握辨证要点，病性属热属实始可应用，否则不可妄投，恐犯虚虚之诫。用于调经，尤须谨慎。
  综合上述，内科用此以泻热为主，外、妇两科用此以逐瘀为主，同是使用一方，重点却有
  不同。
  4. 原著谓“太阳病不解，热结膀胱。其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”“血自下，下者愈”是指血从精隧而下，非指血从尿路膀胱而下。
  病案：李某，男，49岁。2002年4月3日就诊。自述二便不通，一周有余，经某省级医院检查，诊断是因前列腺肿大压迫前后二阴管道，以致二便不通。因思前列腺肿大之证以水湿阻滞最为常见。每因肾阳虚损，气化失司，积渐而成，不会数日之内即呈肿大，压迫前后二阴而呈二便不通，患者舌红、苔黄、脉数，显非水湿停滞。遂书桃核承气汤3剂付之。5天以后前来再诊，自述二便已通，唯小便稍感不畅，以四逆散加虎杖、木通而愈。
  余在第3版撰写此方时为了说明此证并非水蓄膀胱而属血蓄膀胱之证，遂引《仁斋直指方》《伤寒六书》之说加入“小便自利”一语以兹鉴别。有此一案始知与其临证不符，列此证明今是昨非，以免流毒后世。
  [歌括] 桃核承气用桂枝，硝黄甘草五般施，
  下焦蓄血瘀热结，泻热逐瘀莫迟迟。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《伤寒论》
  【组成】桃仁去皮尖，五十个（12g） 大黄四两（12g） 桂枝去皮，二两（6g） 甘草炙，二两（6g） 芒硝二两（6g）
  【用法】上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利（现代用法：水煎服，芒硝冲服）。
  【功用】逐瘀泻热。
  【主治】下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，至夜发热，其人如狂，甚则谵语烦躁；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。
  【证治机理】本证由瘀热互结下焦所致。《伤寒论》本方治证为邪在太阳不解，循经入腑化热，与血相搏结于下焦之蓄血证。瘀热互结于下焦，故少腹急结；病在血分，膀胱气化如常，故小便自利；热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语，甚则
  其人如狂。瘀热内结，正气未虚，故脉沉实而涩。若妇女瘀结少腹，血行不畅，则为痛经，甚或经闭不行。证属瘀热互结，治当因势利导，破血下瘀泻热以祛除下焦之蓄血。
  【方解】本方由调胃承气汤减芒硝之量，加桃仁、桂枝而成。方中大黄苦寒，下瘀泻热；芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桃仁苦甘平，活血破瘀；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝黄寒凉凝血之弊，四者合用，瘀热并治。大黄与桃仁为破血下瘀法之代表配伍，荡涤瘀热从下而走，泻热逐瘀通便以破蓄血。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下而不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈。诸药合用，活血攻下，相辅相成；寒中寓温，以防凉遏，共奏破血下瘀之功。
  【运用】本方为逐瘀泻热法之基础方，亦为治疗瘀热互结，下焦蓄血证之代表方。以少腹急结，小便自利，脉沉实而涩为辨证要点。原方“先食，温服”，使药力下行。服后“当微利”，使蓄血除，瘀热清，邪有出路。表证未解者，当先解表，而后再用本方。因本方为破血下瘀之剂，故孕妇禁用。
  【附方】
  1. 抵当汤（《伤寒论》）水蛭熬 虻虫去翅足，熬，各三十个（各6g） 桃仁去皮尖，二十个（5g） 大黄酒洗，三两（9g） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。功用：破瘀下血。主治：下焦蓄血证。症见少腹硬满，小便自利，喜忘，如狂或发狂，大便色黑易解；或妇女经闭，少腹硬满拒按者。
  2. 抵当丸（《伤寒论》）水蛭熬，二十个（4g） 虻虫去翅足，熬，二十个（4g） 桃仁去皮尖，二十五个（6g） 大黄三两（9g） 上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。功用：破血逐瘀。主治：下焦蓄血之少腹硬满，发热，小便自利。
  3. 下瘀血汤（《金匮要略》）大黄二两（6g） 桃仁二十枚（12g） 䗪虫熬，去足，二十枚（9g） 上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。功用：泻热逐瘀。主治：瘀血化热，瘀热内结证。症见产后少腹刺痛拒按，按之有硬块，或见恶露不下，口燥舌干，大便燥结，甚则可见肌肤甲错，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉涩有力。亦治血瘀而致经水不利之证。
  【鉴别】桃核承气汤、抵当汤、抵当丸及下瘀血汤均以大黄、桃仁为主药，共具破血下瘀之功，用治瘀热互结于下焦之蓄血证。桃核承气汤适用于瘀血初结之时，血结不甚之少腹急结，至夜发热以及经闭等证，且配伍桂枝温通血脉，使全方凉而不郁；抵当汤配伍水蛭、虻虫，其破血之力更强，主治瘀结日久，蓄血较重之见少腹硬满，其人发狂者；抵当丸证瘀结深但病势缓，少腹满而不硬，故改抵当汤为丸；下瘀血汤配伍䗪虫，专以攻下血瘀为用，主治产妇因“干血著于脐下”而致腹痛、拒按、按之有块，以及血瘀所致经水不利者。
  【方论选录】若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝。阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹急结；气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，气留不行，故君大黄之走而不守者以行其逆气，甘草之甘平者以调和其正气；血结而不行，故用芒硝之咸以软之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。气行血濡，则小腹自舒，神气自安矣。此又承气之变剂也。此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳。（柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下）
  【医案举例】孙文垣治董龙山夫人，年三十五，病便血，日二三下，腹不疼，诸医治三年不效。诊之，左脉沉涩，右脉漏出关外，诊不应病，谓血既久下，且当益其气而升提之，以探其
  病，乃用补中益气加阿胶、地榆、侧柏叶，服八剂，血不下者半月。偶因劳血复下，再索前药，乃谓之曰：夫人之病，必有瘀血，积于经隧，前药因脉难凭，故以升提兼补兼涩者，以探虚实耳。今得病情，法当下以除其根。董曰：便血三年，虽二三下而月汛不爽，且至五日，如此尚有停蓄耶？曰：以此而知其必有瘀血也。经曰：不塞不流，不行不止。今之瘀，实由塞之故也，行则不塞。古人治痢，必先下之，亦此意也。用桃仁承气汤加丹皮、五灵脂、荷叶蒂，水煎夜服之，五更下黑瘀半桶。复索下药，曰：姑以理脾药养之，病根已动，五日再下未晚。至期复用下剂，又去黑瘀如前者半，继以补中益气汤、参苓白术散调理痊愈。（《续名医类案》）
  【方歌】桃仁承气五般奇，甘草硝黄并桂枝，
  热结膀胱小腹胀，如狂蓄血最相宜。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代蓄血病的专方，经典的泻下逐瘀方，适用于以少腹急结、其人如狂为特征的疾病。
  【经典配方】桃仁五十个，大黄四两，桂枝二两，炙甘草二两，芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。(《伤寒论》)
  【常用剂量】桃仁15g，制大黄15g，桂枝15g，炙甘草5g，芒硝10g。
  【煎服法】以水1100ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，冲入芒硝，分2~3次温服。
  【经典方证】其人如狂……少腹急结者。(106)
  【体质要求】面色有光泽，面颊偏红。腹部充实，下腹部紧张，两少腹压痛，特别是左下腹部可触及索状物，并有抵抗与压痛。精神不安定、烦躁者，常伴有便秘、小便频数、脉实有力等症。
  【适用疾病】猩红热、肠伤寒、乙脑、流脑、流行性出血热、双相情感障碍、脑震荡后遗症、精神分裂症、癫痫、癔症、脑溢血、动脉硬化、高血压、脑炎、脑膜炎、月经不调、痛经、闭经、带下、子宫内膜炎、附件炎、更年期综合征、不孕症、痤疮、湿疹、痔疮、痢疾、跌打损伤、吐血、咯血、衄血、结膜出血、眼底出血、皮下出血、子宫出血、尿血、尿道感染、尿路结石、前列腺肥大、前列腺炎等。
  【加减法】双相情感障碍，合柴胡加龙骨牡蛎汤。
  【药理研究】镇静、解痉止痛、免疫调节功能及抗肝组织纤维化等。
  【注意事项】体质虚弱者慎用。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  桃核承气汤
  下面我们看第一个方桃核承气汤。这个方它是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热了，瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫成下焦蓄血证。这个桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪由表入里化热，由经传腑，（由）太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，所以瘀热互结，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱。膀胱，这个代名词指下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论。膀胱本为水腑，如果把它理解（为）膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化？不会不影响水液的代谢？但从表现方面，张仲景特别强调"小便自利"，小便通畅作为鉴别诊断。说明这个不是在水分，而是在血分。那就是说这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证。那它具体病位呢？认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血。但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就专指，约定俗成，专指桃核承气汤证，所以首先解释它（的）病机所指了。由于血蓄在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛。由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道。所以现在这个方，一个妇科方面用得多了，一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用，包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻这类也是经常用的。妇科方面经闭、痛经，这个方还用于胎盘滞留这类妇科方面，有血热现象少腹急结，也是常用（的），是蓄血在下焦这（个）特定部位造成的。当然血分，血热互结，血分有瘀热，就造成烦渴这种热象，而且至夜发热，这是血热的特点。血热扰乱心神，"心主血"；"血者神气也"；"脉为血府，血舍神"，那可以（出现）谵语如狂这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂。如狂反映出像狂一样的极度的烦躁，或者神志短期的失常。舌象、脉象也反映出一组热证，舌红、脉沉实，或者涩，属于血流不畅。所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证；热的层次在血分，血热互结部位在下焦。当然现在来讲，不一定在临床上他有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现这类下焦症状，可以作为血热互结下焦，下焦蓄血证来辨治了。
  从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分，所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热，清热和活血、泻下相结合。这个方里桃核承气，桃核，桃仁，承气它内含一个谓胃承气。所以从桃仁的活血化瘀，在活血化瘀药里它疗效确切，有的甚至于说它有一定破血作用，但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用；和大黄相配，大黄可以荡涤下焦的实热，自身能入血分，有活血化瘀作用，所以体现了逐瘀和泻热相结合，这两个是君药。君药就相当于全方一个功效浓缩了，体现了逐瘀泻热，桃仁是化瘀了，大黄泻热。而且两个药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。芒硝和桂枝作为臣药，芒硝配合大黄，增加它的泻热通腑，泻热作用；桂枝和桃仁相配，增加活血作用。按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以伤外邪，当然现在临床运用有一定表邪，那当然桂枝量可以适当增大，因为它是两相兼顾了，而且这里用桂枝，还可以使得整个这个方凉而不郁，比较寒凉了。用甘草，用来既可以保护胃气，相当于调胃承气汤里的这个意义，又能够和胃、调胃气，缓和硝、黄的泻下力量，又能调和寒热两类药，既是佐药，又是使药。这是这个方（的）方义分析。总体上它是以泻热逐瘀为主要功效了。
  这个方在运用当中，少腹急结，小便自利，是用来鉴别的。瘀热互结下焦，下焦少腹急结，甚至于可以腹痛啊，腹痛拒按，因为它偏实证，脉沉实，一般是有力的了，也可以出现涩脉，因为血运不畅。在临床运用呢，妇科常用这个方，用这个方可以结合四物汤，养血调血；气滞明显，那胀痛比较突出，胀痛，特别胀可以加香附、乌药、枳实、青皮一类的行气，增加这种行气止痛作用；如果说因跌打损伤引起，跌打损伤影响下焦血络，导致瘀血化热，血热互结这个特点，那增加活血化瘀作用，因为外伤往往出血引起瘀血，当归、赤芍、红花、三七，其中三七既能活血又能止血，是外伤常用（的）。这个方虽然它是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以瘀热扰乱心神，刚才我们说如狂、烦躁；或者血热向上，血热可以化火上攻，引起吐血、衄血这（种）上部血热现象，那可以加凉血药，多加凉血药，同时引血下行，这里举的生地、丹皮，这是常用的凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表证未解，一般来说，应先解表。这个方攻下力量，硝、黄并用，有明显的攻下力量，所以孕妇不能够使用。
  刚才讲的这个它是血热互结有代表性意义的（一种治法），也是常用于血热互结下焦，下焦蓄血证的一个常用方。那对于像桃核承气汤，临床报道是很多（的）。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  桃核承气汤
  下面我们要学习第一节的内容，就是泻热祛瘀。泻热祛瘀一个方就是桃核承气汤，这个方是张仲景《伤寒杂病论》中一个著名而有效的方。最近有些同学问我，他说我们是中西医结合班的，我们没有开《伤寒论》的课，没有开《金匮要略》的课，是真的假的？真的。我觉得或多或少对于我们学习有一点点小小影响，同学们提了一个问题，他说我们想学习《伤寒杂病论》要有哪些书，对于我们学习有帮助？给同学们介绍如《伤寒杂病论增补用方》《伤寒杂病论思辨要旨》《伤寒杂病论释疑解惑》《伤寒杂病论症状鉴别与治疗》《伤寒杂病论字词句大辞典》《伤寒杂病论临床用方必读》，对我们以后当一个大夫，启发我们的辨证思维，在很大程度上，我认为是有帮助的。
  下面我们接着说桃核承气汤，它是张仲景《伤寒杂病论》中一个著名而有效的方。组成用药有桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。这个方在用法方面，煎煮的时间大概就是二十分钟多一点。再看一个，芒硝煎的时间长不长？就是放到里边轻微地一沸腾就行了。我们学习桃核承气汤，应当是在饭前服还是在饭后服？先食。一天吃几次？三次。这个方的功用是逐瘀泻热。这是我们中医认为是逐瘀泻热，药理作用是改善微循环、抑制血小板聚集、抗自由基、抗缺氧。看到舌质有点儿紫，有点儿暗，就认为是瘀血吧？在某种程度上，口唇发紫，舌质发紫，从西医的角度就是什么？就是在某种程度上缺氧。有抗缺氧、抗肿瘤等等作用。
  桃核承气汤治疗中医的证，长期以来说是下焦蓄血证。为何没有说是下焦瘀血证呢，而说是蓄血证？因为古人成无己是第一个开始给《伤寒论》注释的一个人，他在解释的时候没有说是瘀血，用了一个蓄血。后人就根据他说的蓄血沿用到了今天。我们在学习的时候，根据张仲景的论述，他在《伤寒论》中第106条说：“太阳病不解，热结膀胱。”张仲景明确提出来病变的部位在哪儿？在膀胱。我们在一开始介绍活血祛瘀剂的时候，就提到一个什么问题呢？辨血的病证，只辨病变的属性，不辨病变的部位，从张仲景论述就是膀胱瘀血证。刚才我们说了，只辨病变的属性，瘀血一定要分清楚是热还是寒。从最大的方面考虑，就是瘀热。不辨病变的部位，张仲景有没有这样的潜在论述呢？他是这样说的：“热结膀胱，其人如狂。”狂的病证表现应该是在哪儿？应该在心吧？得出一个结论，张仲景所说的“热结膀胱”告诉我们桃核承气汤可以治疗膀胱的病证。第二个，又说“其人如狂”，就是告诉人们可以治疗上焦心的病证。不管怎样说，它的病变证机必须是瘀热。说到这里，忽然想到一个问题，我们在前面学习其中有一个方的时候，我说这个方可以治疗精神狂躁症，效果是比较理想的。在学习大承气汤的时候，还没有学习桃核承气汤，学习桃核承气汤的时候，要补充一句话，在临床实际中治疗精神狂躁症，仅仅用大承气汤还是有一定的局限性，要想治疗的效果好，应该怎样开方？应该是大承气汤和桃核承气汤的合方。比如说，中医给心封了一个官是君主，君主，应该喝什么血？应该是喝新鲜的血还是喝瘀血？现在君主喝瘀血，君主会不会大发雷霆呢？像狂躁精神病一样，心只能得到新鲜的血的滋润，不能受到瘀血的侮辱，也就是说瘀血的侵犯，就出现心神不得所安，出现狂躁症。张仲景又怎样说呢？“血自下，下者愈”。告诉人们什么道理呢？前面说是热，后边说是血。也就是说，血和热相结成为瘀热，这是辨病变的属性是瘀热。
  当然张仲景进一步又说：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”前面说的是膀胱，后边说的是上焦，最后边说的是又到了下焦。现在我们举一个例子，在内诊上班，遇到一个女同志，她说她是神经性头痛。我说你头痛是哪一点疼痛最明显？她用手摸摸头，她说她说不清。说明什么问题？整个头都痛。她又说一痛，痛起来就像刀割一样。一看她的舌质偏于红，又仔细一看，两边有点发紫。现在我们心中已经有数了。她属于什么？瘀热。我们学习桃核承气汤，把它作为一个瘀热的代表方，可以治疗哪里的病证？哪里需要哪里用。
  再举一个例子，在内诊上班，来了一个女同志，我一问她什么病，她说银屑病，银屑病是红的还是白的？是银的。银是什么颜色？银是白色。如果银不是银色，怎么能叫作银呢？银屑病掉落的东西是银白色，留在她身上的是红色，红色高于了皮肤。中医认为就是什么？热与血相结。这样的病人，他（她）的大便是偏于什么？干结的。这样一说，更符合我们中医所说的瘀热。开什么方？以桃核承气汤为基础方。其中有一个女同学，她就问我银屑病的治疗要想达到预期治疗目的，在一般情况下，需要多长时间？我说应该在半年以上。她说她找了一个某某大夫，她问人家，人家说三个月。我说人家水平高，她说吃了三个多月和没有吃药差不多。我所说的，如果坚持吃半年，应该把病控制得像正常人一样。吃了三个月，最起码应该把症状减少三分之二。银屑病瘀热这个证型还是偏多的。在绝大多数情况下，我们应该选桃核承气汤。
  再一个方面，我们在前面学过一个方，叫作当归四逆汤。这个方在前面学习的时候，就提到可以治疗妇科的痛经、闭经。同学们还记忆犹新，当归四逆汤治疗的痛经、闭经是以寒为主，而我们学习的桃核承气汤治疗的痛经、闭经应该是以热为主。这样的女同志，来月经的时候，很有可能有血块，把它辨为有瘀。紧接着我们看一下，舌质是偏淡还是偏红，舌苔偏白还是偏黄，这样我们就可以选方了。选什么方？桃核承气汤。
  下面我们要做一个解释，假如说，病是膀胱瘀热证。张仲景所说的膀胱，这个概念是大还是小？大到什么程度？包括整个泌尿系，相当于肾炎、肾病综合征、输尿管炎、膀胱炎、尿道炎，只有它的病证表现符合两个要点，一个是瘀，一个是热，都可以用。下面我们再举一个例子，就是今年的上半年，来了一个女同志，西医诊断的是肾病综合征，主要有几大症状？血压偏高，尿中蛋白，出现水肿。同学们说这样的病人，怎样能把他（她）诊断为瘀热呢？我在辨证的时候，这样的病人没有明显的腰痛。没有明显的腰痛，辨像针刺一样，夜间加重，固定不移有点儿牵强了。怎么把它辨为瘀热呢？我在辨证的时候，其中她的舌质有点儿瘀紫，这符合我们的瘀血了吧？当然舌质偏红了。我一摸她的脉象，脉象还真有点儿不太流利，就是向哪儿靠拢了？向脉涩。舌质红，脉象涩，舌质有点儿暗，就是我们辨证的要点。这个病人一吃，血压降下来了，水肿消了，一检查，第一次找我们的时候，她尿中蛋白是四个加号，后来变成了三个，后来变成了两个，后来变成了减号。需要不需要巩固治疗？仍然需要巩固治疗，坚持治疗肯定能像正常人一样。
  桃核承气汤治疗西医的病多不多？“司令部”的能不能治？头部的，胸部的，腹部的，妇科的，当然男科的能不能用？假如说前列腺炎出现痛如针刺，固定不移，解小便有灼热感，或者是舌质红、苔黄。我们主要要抓它的辨证要点，瘀热。这是我们学习万变不离什么？瘀热。这是我们用桃核承气汤牢牢、牢牢要把握的一个大的方面。
  下面我们要学习桃核承气汤，方与证之间的关系。首先，我们要想一个什么问题？病是瘀血。方中用的桃仁活血化瘀，这一味药是作用峻猛还是比较平淡，还是在作用峻猛与平淡之间呢？用了这样一个词语，叫作破瘀。它虽然不属于峻猛的药，但是活血化瘀的作用并不弱，虽然不是平淡的活血化瘀药，但是和活血化瘀药也是可以靠近的，说明（这是）介于二者之间的一个药。再一个方面，我们在认识问题的时候，病人是热还是瘀血搞清了吧？热。方中用的大黄、芒硝是干什么的？就是泻热的。大黄、芒硝不仅仅可以泻热，在某种程度上能不能泻瘀？芒硝能不能治瘀？是软坚化瘀散瘀。现在我们还要考虑到一个重要的问题。假如说瘀血，瘀血的运行在很大的程度上，是得温容易消散还是得寒容易消散呢？应该是得温。不用大黄、芒硝达不到泻热的目的，用大黄、芒硝，虽然能泻热，但是又会出现寒凝。桂枝这一味药，我们在学习中药的时候，明确提出来是活血化瘀药，说了没有？虽然没有说，但是用了这样一句话，通经。经通了，瘀血行散了没有？其中有一个古人叫钱天来，他说桂枝是活血化瘀第一要药也。把桂枝作为活血化瘀的第一个重要的药，如果我们有时间，认真地仔细地去研究张仲景的方，张仲景凡是治疗顽固性的瘀血，在绝大多数情况下，都用桂枝。虽然没有明确提出来桂枝化瘀，但是提出来桂枝是通经。经通了，应该是瘀血得以消散。如果瘀血还结在那里，能不能起到经脉畅通呢？换一句话说，能不能达到通经的作用呢？是活血化瘀第一要药也。我们在临床中，治疗瘀血要用上桂枝。桂枝是辛的，辛是行散的，有利于血脉的畅通。甘草呢？甘草就是益气的。我们在前面学习的时候，就提到治疗瘀血要重视配伍两方面的药，或者是行气理气的药，有利于气机的畅通，有利于血脉的畅通。
  第二个方面要配伍什么呢？补气的药。气有什么作用？气能帅血而行。人们常常怎样认识呢？认为气为血之帅，气得到了补充，气可以帅血而行。当然我们在认识甘草的时候，除了益气帅血的作用之外，它还有一个重要作用。大黄、芒硝是寒凉的，寒凉的药在很大程度上会不会伤胃气？会。再想一个问题，这样的瘀热，是短时间就能把病驱除，还是需要一段时间？寒凉的药在很大程度上会伤胃气，甘草正好有固护胃气，防止寒凉的药伤胃气。这是我们学习桃核承气汤，方的配伍，针对的病证是什么？两个字就是瘀热。张仲景明确提出来的四个字是膀胱瘀热，从张仲景的辨证精神来看，既可以治疗膀胱瘀热，少腹急结，急结包括疼痛、胀满，又可以治疗上焦。当然其没有说，照样可以治，不过我们在应用的时候，牢牢抓住两个字就行，瘀热。
• 书名

  伤寒贯珠集

  原文论述

  太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
  太阳之邪，不从表出，而内传于腑。与血相搏，名曰蓄血。其人当如狂，所谓蓄血在下，其人如狂是也。其证当下血。血下则热随血出而愈，所谓血病见血自愈也。如其不愈而少腹急结者，必以法攻而去之。然其外证不解者，则尚未可攻，攻之恐血去而邪复入里也。是必先解其外之邪，而后攻其里之血。所谓从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内也。
  以下三条，并太阳传本，热邪入血，血蓄下焦之证与太阳传本，热与水结，烦渴小便不利之证。正相对照，所谓热邪传本者，有水结、血结之不同也。
  桃核承气汤方
  桃核五十枚，去皮尖 桂枝二两，去皮 芒硝二两 甘草二两，炙 大黄四两
  上五味，以水七升，煮取二升五合，去滓，纳芒硝，更上火，微沸，下火。先食，温服五合，日三服。当微利。
  愚按：此即调胃承气汤加桃仁、桂枝，为破瘀逐血之剂。缘此证热与血结，故以大黄之苦寒，荡实除热为君；芒硝之咸寒，入血软坚为臣；桂枝之辛温，桃仁之辛润，擅逐血散邪之长为使；甘草之甘，缓诸药之势，俾去邪而不伤正为佐也。
• 书名

  伤寒溯源集

  原文论述

  太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。[四八]
  太阳之经脉，起于目内眦之睛明穴，上额交巅，从巅人络脑，还出别下项，挟脊抵腰中，人循膂，络肾属膀胱而终于足小指之至阴穴。故太阳为膀胱之经，膀胱为太阳之府，此以太阳中风之阳邪不解，热邪内走而结于膀胱，则热在下焦，即下文所谓太阳随经瘀热在里也。其人如狂者，《调经论》云：血并于阴，气并于阳，故为惊狂。《生气通天论》云：阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。谓之如狂者，狂而未甚之词，其语言动静，或是或非，犹未至于弃衣而走，登高而歌，逾垣上屋，妄言骂詈，不避亲疏之甚也。热在下焦，故迫血自下，血下则热邪随血下泄，故愈也。若其血不得自下，而留蓄于少腹者，当攻之。然外证未解者，恐里虚邪陷，故尚未可攻，必当先解外邪。得外邪已解，但觉少腹急结者，乃可攻之，宜以桃仁承气汤下尽蓄血，则愈矣。
  桃核承气汤方
  桃仁五十个，去皮 桂枝二两 大黄四两 芒硝二两 甘草二两
  桂枝二两，是后人所改。推仲景立方本意，当是肉桂五
  钱。汉之五钱，即今之一钱二分也。分三次服之，是每服止五分而已，与硝黄同用，亦未为太过也。
  上五味，以水七升，煮取二升半。去滓，纳芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服。当微利。
  承气，即大小承气之义。《神农本经》谓桃仁主瘀血血闭。洁古云：治血结血秘，通润大肠，破蓄血。东垣谓桃仁苦重于甘，气薄味厚，沉而降，阴中之阳，乃手足厥阴药也。苦以泄滞血，甘以生新血，故破瘀血者用之，其功治热入血室，泄腹中滞血，除皮肤血热凝聚。大黄下瘀血积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新。芒硝咸寒下泄，咸走血，咸软坚，热淫于内，治以咸寒之义也。桂之为用，虽曰补五劳七伤，通九窍，利关节，益精补肾暖腰膝，治挛缩，续筋骨，生肌肉，引血化脓作汗等效，然通血脉，消瘀血，尤其所长也。甘草所以保脾胃，和大黄芒硝之寒峻耳。此即《至真要大论》之所谓君二臣三，奇之制也。
  【辨误】此条之如狂，成氏谓热在膀胱，与血相搏，未至于狂，但不宁尔。《条辨》以为心主血而属火，膀胱居下焦而属水，膀胱热结，水不胜火，心火无制，热与血搏，不归经而反侮所不胜，故走下焦而为蓄血。心虽未病，以火无制，故悖乱颠倒，与心狂无异。又曰少腹者，膀胱也。急结者，有形之血蓄积也。《尚论》因之，遂以为热邪搏血，结于膀胱，膀胱为太阳寒水之经，水得热邪，必沸腾而上侮心火，故其人如狂。若少腹急结，则膀胱之血，蓄而不行。余历观注伤寒家，动辄以惊狂谵语，及心下悸者，皆作心病论，已属乖谬，而血蓄膀胱之说，恐尤为不经。愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪不解，故热邪随经内人于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠。其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。况太阳多血少气，阳明多气多血，肠胃为受盛之器，传化糟粕之浊道，百物之所汇，血热妄行，岂有不归肠胃者乎？且膀胱为下焦清道，其蒸腾之气，由气化而人，气化而出，未必能藏蓄血也。即另有溲血一证，亦由肾脏受伤，下焦气化乖离，故有气血错乱之病。然自小便流出者，亦非瘀蓄留滞，成形作块之血也。若果膀胱之血，蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹硬满，小便自利者，又何自出乎？历见蓄血必从大便而出，未见有伤寒蓄血而出于小便者。若果出于小便，因何反用桃仁承气，及抵当通其大便乎？恐有识者必不以为然也。方中之桂枝，王肯堂先生已于《伤寒准绳》中断云：以上证，详玩之，当是桂，非桂枝也。盖桂枝轻扬治上，桂厚重治下。成氏随文顺释未足据。观此论，可以正千古之讹，复仲景之旧矣。奈何以后注家，又云仍加桂枝分解外邪，恐余邪少有未解，其血得以留恋不下耳。桃仁承气之桂枝解外，与大柴胡汤之柴胡解外相仿，益见太阳随经之热，非桂枝不解耳。余详味原文，仲景原云外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但小腹急结者，乃可攻之。观“外解已”三字，则表邪已去，下文“但”字之义，则更无余邪。是桃仁承气汤，未许用之于外证未解之前，但可用之于外证已解之后。外证既解，又何必仍加桂枝，以分解外邪乎。此方自成氏以来，即改桂为桂枝，其何故也？揣其臆见，是必因热结膀胱，迫血妄行，畏桂之辛热而不敢用，故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄，而以大黄之苦寒，芒硝之咸寒下之，非以桂之辛热佐之，安能流通其凝结，融化其瘀滞乎？况硝黄得桂，则无苦寒之虑；桂得硝黄，亦无辛热之虞矣。呜呼！仲景医圣，岂其立法尚有偏弊，必待后人规正耶？此非仲景误人，乃后人误仲景耳，嗟夫！
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
  【注】太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。如狂者，瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈；若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结痛也。设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤，即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。
  【按】太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本。犯本者，谓犯膀胱之腑也。膀胱腑之卫为气分，膀胱腑之荣为血分。热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，核核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水与血，主治各不同也。
  【集注】喻昌曰：桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。
  程知曰：太阳病不解，随经入腑，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，有似于狂也。若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪，于调胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！
  汪琥曰：膀胱乃小腹中之物。膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。
  桃核承气汤方
  桃核去皮尖，五十个 桂枝三两 大黄四两 芒硝二两 甘草炙，二两
  上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。