九味羌活汤

九味羌活汤

解表剂-辛温解表剂

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• 标题

  十四五教材

  内容

  九味羌活用防风，

  细辛苍芷与川芎，

  黄芩生地同甘草，

  三阳解表效力彰。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

  九味羌活用防风，

  细辛苍芷与川芎。

  黄芩生地同甘草，

  三阳解表益姜葱。

  阴虚气弱人禁用，

  加减临时再变通。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  九味羌活辛芷风，

  苍芎地芩姜草葱。

  （羌活 防风 苍术 细辛 川芎 香白芷 生地黄 黄芩 甘草）

• 外感风寒湿邪，内有蕴热证

• 名称

  医方考

  作者

  吴昆

  朝代

  明朝

• 名称

  退思集类方歌注

  作者

  王泰林

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  成方切用

  作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

• 名称

  景岳全书

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  外感风寒湿邪，内有蕴热证

  内容

  恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮或浮紧。

• 说明

  • 内容

    方中羌活辛苦性温，气味雄烈，入太阳经，功擅解表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，​《本草经疏》云其“治足太阳风湿相搏，头痛肢节痛，一身尽痛者，非此不能除”​，故为君药

  名称

  羌活

• 说明

  • 内容

    防风辛甘性温，功善祛风，并能胜湿止痛；苍术辛苦而温，入太阴经，功善燥湿，并能祛风散寒，共助君药祛风散寒，除湿止痛，为臣药

  名称

  防风、苍术

• 说明

  • 内容

    细辛、白芷、川芎俱能祛风散寒。其中细辛主入少阴经，尤能止痛；白芷主入阳明经，兼可燥湿；川芎主入少阳、厥阴经，行气活血，宣痹止痛。此三味助君臣药祛风寒湿邪以除病因，畅行气血以解疼痛，共为佐药。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品助热伤津，亦为佐药

  名称

  细辛、白芷、川芎、生地、黄芩

• 说明

  • 内容

    甘草调和诸药为使

  名称

  甘草

• 说明

  • 内容

    主以辛温，少佐寒凉，既兼治内外，又分属六经，协调表里而成发汗祛湿、兼清里热之剂

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    无。

    名称

    九味羌活汤

  • 差异

    少白芷，多黄连、知母、防己、独活、白术，故其清热祛湿之功较强，宜于外感风寒湿邪而兼见里热较甚者。

    名称

    大羌活汤

  共同点

  均可治外感风寒湿邪而兼有里热之证。

  标题

  九味羌活汤与大羌活汤

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  重点

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  药物图示

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• 作者

  吴昆

  朝代

  明朝

  书名

  医方考

  原文论述

  触冒四时不正之气，而成时气病，憎寒壮热，头疼身痛，口渴，人人相似者，此方主之。谓春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似也。药之为性，辛者得天地之金气，于人则为义，故能匡正而黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷，皆辛物也，分经而主治：邪在太阳者治以羌活，邪在阳明者治以白芷，邪在少阳者治以黄芩，邪在太阴者治以苍术，邪在少阴者治以细辛，邪在厥阴者治以川芎。而防风者，又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热。而甘草者，又所以和诸药而除气中之热也。易老自序云：此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠诚为稳当，但于阴虚气弱之人在所禁尔。

• 作者

  王泰林

  朝代

  清朝

  书名

  退思集类方歌注

  原文论述

  诸药气味辛温，恐其僭亢，故用黄芩苦寒以监制之，甘草以调和之。生地、川芎引诸药入血祛邪，即借以调营。徐灵胎嫌生地寒滞，易以当归。甚是，宜遵之。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  [组成] 羌活 防风 苍术 白芷各9g 细辛 川芎各6g 生地黄 黄芩各9g 甘草3g
  [用法] 水煎服。
  [主治] 外感风寒湿邪，恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴。
  [证析] 恶寒发热、肌表无汗、头痛项强均与一般表证无异，唯酸楚疼痛是湿滞体表之象，与一般表证不同；口苦微渴，是兼里热之象。
  [病机] 表寒夹湿。
  [治法] 解表祛湿法。
  [方义] 此方体现解表祛湿之法。羌活、防风、细辛擅长祛风除湿，解痉止痛，用于表寒夹湿，颇合病情。白芷、苍术助羌活疏散风寒，祛除表湿；川芎辛温走窜，助羌活活血调营，使寒散湿除，营卫通调，而寒热头痛肢酸等证可愈。古人立方时刻不忘通其气血津液，此方配伍川芎，符合《素问·至真要大论》"疏其血气，令其调达"之旨。佐苦寒清热的黄芩，凉血滋阴的生地黄，消除口苦而渴，并制诸药温燥，成为有制之师。用甘草不过矫味和中而已。
  [应用]
  1. 表证兼见肢体酸痛，口苦微渴，是其辨证要点。
  2. 本方纯为湿邪在表而设，地黄虽腻，在所不禁。若见胸痞食减，是里湿已成，即当减去，并加半夏、藿香等药燥湿芳化。
  3. 亦治外感风寒，气郁化热，牙龈红肿胀痛。
  [歌括] 九味羌活用防风，羌芷辛苍草与芎，
  汗本于阴芩地妙，表邪夹湿此方崇。
• 作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

  书名

  成方切用

  原文论述

  治伤寒、伤风，憎寒壮热，头痛身痛，项痛脊强，
  呕吐口渴，太阳无汗，及感冒四时不正之气，疫疠诸病。（有物有声曰呕，气逆则呕；有物无声曰吐，胃寒则吐。邪热在表，则不渴，传里则渴。四时不正之气，谓天地间秽恶之气，及病气、死气，流行传染也。）
  羌活 防风 苍术钱半 细辛五分 川芎 白芷 生地 黄芩 甘草一钱 加生姜、葱白。
  如风证自汗者，去苍术，加芪、术；（发表而即实表，譬驱寇者，随关门也。）胸满，去地黄，加枳壳、桔梗；喘，加杏仁；汗下兼行，加大黄。
  此足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙各半等汤也。药之辛者属金，于人为义，故能匡正黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷皆辛药也，羌活入足太阳，为拨乱反正之主药；（除关节痛，痛甚无汗者倍之。）苍术入足太阴，辟恶而去湿；（能除湿下气，及安太阳，使邪气不致传足太阴脾。）白芷入足阳明，治头痛在额；川芎入足厥阴，治头痛在脑；细辛入足少阴，治本经头痛，皆能驱风散寒，行气活血；而又加黄芩入手太阴，以泄气中之热，生地入手少阴，以泄血中之热；（黄芩苦寒，生地寒滞，二味苟用于发热之后则当，若初发热，犹当议减也。）防风为风药卒徒，随所引而无不至，治一身尽痛为使；甘草甘平，用以协和诸药也。药备六经，治通四时，用者当随证加减，不可执一。（张元素曰：有汗不得用麻黄，无汗不得用桂枝。若未瘥，则其变不可言，故立此方，使不犯三阳禁忌。但阴虚气弱之人，在所禁尔。）
• 书名

  景岳全书

  原文论述

  一名羌活冲和汤。治四时不正之气，感冒风寒，憎寒壮热，头疼身痛，口渴，人人相似者，此方主之。
  羌活 防风 苍术各一钱 白芷 川芎 生地 黄芩 甘草各钱半 细辛七分
  水二盅，姜三片，枣一枚，煎八分。热服取汗。有汗者，去苍术，加白术；渴者，加葛根、石膏。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  张元素方，录自《此事难知》
  【组成】羌活（9g） 防风（9g） 苍术（9g） 细辛（3g） 川芎（6g） 香白芷（6g） 生地黄（6g） 黄芩（6g） 甘草（6g）（原著本方无用量）
  【用法】上㕮咀，水煎服。若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服，而不用汤投之（现代用法：水煎服）。
  【功用】发汗祛湿，兼清里热。
  【主治】外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮或浮紧。
  【证治机理】本证由外感风寒湿邪，兼内有蕴热所致。风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，故恶寒发热、无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛；里有蕴热，故口苦微渴；苔白或微黄、脉浮，是表证兼里热之佐证。治当以发散风寒湿邪为主，清泄里热为辅。
  【方解】方中羌活辛苦性温，气味雄烈，入太阳经，功擅解表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，《本草经疏》云其“治足太阳风湿相搏，头痛肢节痛，一身尽痛者，非此不能除”，故为君药。防风辛甘性温，功善祛风，并能胜湿止痛；苍术辛苦而温，入太阴经，功善燥湿，并能祛风散寒，共助君药祛风散寒，除湿止痛，为臣药。细辛、白芷、川芎俱能祛风散寒。其中细辛主入少阴经，尤能止痛；白芷主入阳明经，兼可燥湿；川芎主入少阳、厥阴经，行气活血，宣痹止痛。此三味助君臣药祛风寒湿邪以除病因，畅行气血以解疼痛，共为佐药。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品助热伤津，亦为佐药。甘草调和诸药为使。诸药配伍，主以辛温，少佐寒凉，既兼治内外，又分属六经，协调表里而成发汗祛湿、兼清里热之剂。
  【运用】本方为治疗外感风寒湿邪而兼里热证之常用方。以恶寒发热，头痛无汗，肢体酸楚疼痛，口苦微渴为辨证要点。原书用法提示：若寒邪较甚，表证较重，宜热服，且应啜粥以助药力，以助酿汗祛邪；若邪不甚，表证较轻，则不必啜粥，温服即可。方中药备六经，临证当灵活权变。原书服法中强调：“当视其经络前、后、左、右之不同，从其多、少、大、小、轻、重之不一，增损用之，如神奇效。”明示本方当据病位的侧重，用药相应进退。
  【附方】大羌活汤（《此事难知》）防风 羌活 独活 防己 黄芩 黄连 苍术 白术各三钱（各9g） 甘草炙 细辛 知母生 川芎 地黄各一两（各30g） 上㕮咀，每服半两（15g），水二盏，煎至一盏半，去渣，得清药一大盏，热饮之。不解再服，三四盏解之亦可，病愈则止。若有余证，并依仲景随经法治之。功用：发散风寒，祛湿清热。主治：外感风寒湿邪兼有里热证。症见头痛身重，发热恶寒，口干烦满而渴，舌苔白腻，脉浮数。
  【鉴别】九味羌活汤与大羌活汤均可治外感风寒湿邪而兼有里热之证。大羌活汤比九味羌活汤少白芷，多黄连、知母、防己、独活、白术，故其清热祛湿之功较强，宜于外感风寒湿邪而兼见里热较甚者。
  【方论选录】触冒四时不正之气，而成时气病，憎寒壮热，头疼身痛，口渴，人人相似者，此方主之。谓春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似也。药之为性，辛者得天地之金气，于人则为义，故能匡正而黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷，皆辛物也，分经而主治：邪在太阳者，治以羌活；邪在阳明者，治以白芷；邪在少阳者，治以黄芩；邪在太阴者，治以苍术；邪在少阴者，治以细辛；邪在厥阴者，治以川芎；而防风者，又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热；而甘草者，又所以和诸药而除气中之热也。易老自序云：此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠，诚为稳当，但于阴虚、气弱之人，在所禁尔。（吴崑《医方考》卷一）
  【方歌】九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，
  黄芩生地同甘草，三阳解表效力彰。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  下面我们讨论第三个方，九味羌活汤。九味羌活汤我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂，是很重要的。这个方学习的典型性意义，首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。这个时代开始，张元素为代表这个时代，但这个时代，包括宋，宋、金这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面的羌防剂为主流的一个治法，于是历史上就经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派。这是它的第一个意义，以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。第二个，它体现了分经论治理论，从方的角度体现分经论治理论，它是个代表方，最典型的代表方，而分经论治的理论就张元素提出来，它最早用的，分经论治，引经报使，张元素提出来的，而这个方又是他制定的。到现在来说呢，我们找到这个方子（的）出处是从王好古的《此事难知》里面找到的，所以到现在这个方究竟最早用在哪个书里，这件事还是个"此事难知"。王好古是张元素的学生，也是再传学生，王好古（的《此事难知》）里面注清楚这是张元素方，张元素的方剂，里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方，见于他学生的学生，王好古的书里，《此事难知》里。
  从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两个不同。我们前面不是讲到麻黄汤它有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证，你学到其他风寒表实证就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握，利用这种典型意义了。既然这又说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒性质上仍然是表实证，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的，由于风寒引起了，寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。但所不同的，现在这个风寒是夹湿的，那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了，它是夹湿的，所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点，酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点，可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是夹湿的特点，所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别，主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的大青龙汤证，大青龙汤证里有蕴热。外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病，这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向，所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，这个外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热也都可以用，调整药味、药量就可以了。但是这个原书、原方主治是外来风寒湿邪，内有郁热的，内有这个热反映在口苦微渴。我们说过，口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志，正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。晚上开两个夜车都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现，但要说明这个还是一种（兼证），主要证候还是外感风寒湿邪为主，这是一种兼证，还属于兼证，它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治，不是这个，仍然有（风寒湿）绝对为主要矛盾的一个方面。从舌象、脉象来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较，从脉浮来说，一样啦，从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白和微黄是动态地反映了内热的程度，因为作为从表证一般不影响整体气化的，舌质、舌苔不变，都是苔是薄白的，舌淡红，前面讲到桂枝汤讲到麻黄汤都是这个。如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重，苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度，入里没入里，入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。
  针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这个用发汗祛湿来归纳它。当然我们有的时候用这种，表示功效和治法的名词有一定规律性，谈到发汗，针对风寒才用发汗，针对风寒，发散风寒或者发汗解表，那是针对风寒。如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌，葛根啊，包括石膏的透热都是解肌，桂枝有解肌发表。发汗在这里是发散风寒的意思，通过出汗发散风寒，祛湿的意思呢，这个风寒是夹湿的，那合起来就是发散风寒湿邪。当然也有习惯，很多我们的文字像这个功效都是四个字、四个字的，好像也有一点形而上学，你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个、四个那么四平八稳，也就是从文字特点中医里有一些这个（用法），实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热，一回事，这发汗祛湿的意思告诉你风寒夹湿，是风寒湿了。
  从方义分析来讲，这个方君药呢，九味羌活汤以羌活为君。羌活从汉，经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多了。羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的，它主要名字叫独活，异名羌活，又叫羌活，说明羌活、独活那个时候都不分。用没用呢，汉代用羌活的就找不到，张仲景一次都没用，《伤寒论》，《金匮要略》一次都没有用，我们经常是羌防，羌防。防风张仲景只用过5趟，你比比桂枝用了70多次，323个方里用70多次，比例大不大？他用这个麻黄的10多个方，用这个防风5个方，而全部在《金匮要略》，《伤寒论》没有。《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次，由热转寒，由实转虚这种过程来定位。而《金匮要略》是以脏腑辨证为基础，《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤防风，它有这个散风用法，多数还都是治内证，竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风，这些哪些用来治感冒呢？哪些用来是发散风寒湿了？所以从这个羌活的用法来讲，唐开始用，宋多了，后来走向羌防剂的时代，羌活很多了，很多方了，所以用它发散风寒湿邪止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了，所以我们觉得要用客观的历史观点看。羌活临床常用，很好的一味药。不是说张仲景用药把什么中药全都用过了，都认识到了，那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及，同样，用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认，羌防剂的出现。所以羌活它的发散跟麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪，能够风寒能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类要多于桂枝一类，麻黄不用来止痛的。这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长，这个还可以兼顾湿邪，止痛较突出。
  臣药里面呢，用防风、苍术。防风是风中之润剂，这类认识都是到唐宋这个阶段逐渐认识的，风中之润剂，它归经可以归肺经，用（于）表证，肝经、脾经，是用它散肝疏脾这种方法，过去用得还少，作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多了。认为它呢，从归经，刚才说的，肺经，可以（归）肝经、脾经，有的说得很宽，这个风药走十二经。又把它叫风药之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒。小卒子、徒弟都是地位比较低的，卒徒的意思是什么？又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥，所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝。脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿，又能疏脾。实际上是什么？针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了，在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛，祛风除湿，散寒止痛。和苍术相配呢，苍术也是这个表里兼顾的，和白术区别，它也能发散，也有发汗作用，发汗除湿，同是它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强，苍术是比较燥的。这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用，增强止痛作用，针对主病主证。
  佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出，特别止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛。宣痹止痛就是说，你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散。这三味结合里面可以看得出来，等于说除了散寒之外，它也有行气活血止痛，川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血，治风、调血相结合。这些理论都是到金元逐渐形成，以后再应用得多的了。
  佐药第二组，生地和黄芩。生地擅长于清泄里热，还有生津润燥（作用）。这又看到润燥问题，防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点，毕竟风药容易性燥，其性多燥。生地既能够清里热，又能够注意到防止温燥。里热伤津呢，口渴，或者口微渴，它也能生津止渴，针对主要这个兼证。但在这里，由于比例上一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地、黄芩也能用，这个时候它们的作用是用来制约那些辛温燥的药，防止过于温燥。黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它擅长于清上焦之热，或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表，所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩，所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦。这样生地、黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热，没有内热呢，防止辛温燥烈的药燥热伤津，两个作用，就看这个方里边内热的程度，内热明显，量稍微大一点。内热没有能不能用？小量，仅仅起佐制药的作用，而不兼佐助药的含义，这是灵活应用的。所以一般主张这个方里辛温的药物较多，用一些生地、黄芩，有没有热都有好处。佐制药。
  作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性，避免过于辛温燥烈也容易伤津，保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热，所以说它调和诸药。
  方义分析我们先讨论到这里。从方义分析归纳出它的特点，我们休息一下，下一节课再讨论。
  好，现在开始上课。上一节课谈到九味羌活汤的证候分析、证候的特点和方义分析。这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂，又有分经论治这个思想。
  这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过，清热药得到升散药呢当然也能清内热了，同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样药相配呢既有分工合作，又有相互制约。配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这分经论治在九味羌活汤的服法中间是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方"视其经络前后左右之不同"，这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要"从其多少大小轻重之不一，增损用之。"那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现，单从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步，应该承认是个进步。你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期也是从某些方面的一个进步，所以它要求"急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也。"就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法来控制功效的发挥，那就用温一点，不要热服而是温服，吃了以后也不用，"不用汤投之也"，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同。剂型来讲，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂，这就是剂型不同，功效主治可以不同。这是也是在这个方里边的所出的，这个看作原著吧，王好古的《此事难知》里提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择这个问题没有在教材里提出，这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证，毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型，对于主证，主病、主证功效的一种影响。
  那对于引经问题呢，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子，那些例子当中多数在这个方里就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经：羌活；阳明经：白芷；少阳经：黄芩；太阴经：苍术；少阴经：细辛；厥阴经：川芎；而防风，"风药之卒徒，走十二经"。这是在这个宋、金，这个时代，在北方，张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢是学习这个方里边的一个重点，因为它有划时代的意义。
  这个方在运用当中辨证的要点：恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现，讲了肢体酸楚疼痛呢才反映出来外感风寒夹湿，外感风寒夹湿这一段是个基本依据，口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现，口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辨证要点，使用基本依据。当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少，它起到佐制药的作用，这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用，这个是由于整方以温燥为主的。
  在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛，又兼内热呢，那围绕这几个方面的轻重灵活用药，所以这个加减的项目都围绕它的辨证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然像苍术这些太燥的，这个苍术、细辛（这些）发散（药）呀，适当减少。如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，像独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血，总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机，湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化，像厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法，所以这随证加减为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。
  下面我们讨论一下，重点讨论一下怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用。 这是两个时代，产生于两个不同的时代，因为开始过去教方剂学，讨论方剂的时候，也考虑过这一问题。因为同学也要问啊，麻桂剂、羌防剂，这个区别，那为什么有些医生就擅长麻桂剂，经方派，有些我们也有些自己号称经方派的老师，他习惯，开头第一个药总是不爱开桂枝，羌桂附这些，很喜欢用，他有这方面一个体会经验。但是同学们在医院实习的时候，发现绝大多数老师羌防又用得多，绝大多数，在这两个运用当中究竟有什么差别？当然我们从一般这个像麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个是风寒。那就此而已嘛？那为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用啊，不挺好嘛，为什么逐渐到宋以后羌防剂也出来了？而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代看作是从宋到元那段医学的全面发展，在历史上中医发展过程当中很重要的历史时期，是个全面发展，各个方面，和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲又相当于春秋战国时期的百家争鸣，这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂，麻桂剂的这种产生有时代背景，这里也反映一点呢就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济，这个包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我汉朝什么气候，也没想到那个方面，虽然念书，念到风气，汉初风气伤后，汉代呀风气伤后，风寒比较重，那个，所以像仲景用《伤寒论》，因为寒很突出，可能跟这有一定关系，但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证，或者直接证据来说明这一问题呢？不容易。开始引我来解决这个问题的，我觉得是不是学医的，（是）病人。所以我觉得这个跟病人学很重要，所以我们跟进修医师讨论，麻桂剂，羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好像70%都是羌防剂呀，用得很多呀，但有的又是光是麻桂剂为主，而这种时代好像一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了，那怎么回事？那些高级知识分子有些他听听很感兴趣。当时两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，都帮助我很大，气象学院一个老师听了，回去了，后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述，而且有流行病，这个性质应该说是偏寒的，很冷，但由这个启发就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据，后来地质学院的老师给我提供了从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千当中的不同时代判断它气候特点。因为他们由于搞地质，搞气象研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象。他们说汉朝的当兵的打仗都穿黑衣衫，后来的很多朝代都不是黑衣衫，那黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的，所以汉朝建立了，推翻了秦王朝，其实政权它是从项羽手上夺过来的，它的兵穿黑衣衫，所以人们判断它这个时期很冷。还有呢，你就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后呀，这些证据都在说明这地方寒冷。再后来呢，地质学院的老师说的从植物来看那个时代都是很冷的，那通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的，开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域不是现在的黄土高原呀，那个时候你看，山西出人参嘛，郁郁葱葱的，不像现在很多地方七沟八梁一面坡啦。那个时候的长安，说长安本是牡丹乡，唐代那个时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说，没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来，它都有些基础的。所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖、湿润了。那从世界医学史，那个当时我没看到，只到前年看到了，他们就告诉我不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛，很多都合门之疫，一家一家死掉，这里的伤寒十居其七。你从张仲景《伤寒论》原序，和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，是吧，医古文里有，曹植的《说疫》，曹植也是东汉末年，曹操的小儿子，也谈到了这场灾难性的流行病，而这场流行病是怎么产生？当时只知道东罗马帝国跟我们汉代是基本同时代，西方最大的政权就是东罗马帝国。那时候罗马它的一个发达程度不亚于我们，罗马城和周围地区达到200万人口以上。那这是，我是在一本美国书，台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤说到跟他们看到的相似，我当时没看到这个书，根据前面说到这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方，再由西方传到印度，由印度传到中国，这是它们西方医学史里写的过程。从现代考证属于这个鼠疫、伤寒、霍乱，这些那个长的历史时期内都有，当然这个里面也谈到那本书叫细菌和人类的战争，我们国内没有翻译吧，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，那个很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失。也就是说人口大量减少，跑了，那个时候流行病来了，就跑掉，散了。很长时间经济一蹶不振。从上面记载，我们东汉时期当时达到五千万人口，东汉那个之前。从秦王朝结束到西汉开始出现了一个文景之治，文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝和当时的窦太后，都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻赋税啦，比较缓和的政策，国家发展很快，所以才到了东汉，到西汉偏后期一点了，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展，他开始才有穷兵黩武的资本，他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒，这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范，就和过去中医用的已经不一样了，那后来到东汉进入这场流行病的中国人口从五千万降到两千万，去掉百分之六十，但是政权还保持着。那这个国外人家研究（这场流行病）给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国，而且整个地方就荒芜了，政治重心后来就转移了。那中国就由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间大家和疾病斗争当中总结出来的好的方和法，和辨证规律形成，不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中一直到明代恢复到七千万，而这个过程现在就找到这类的根据了。但是随着这个时代的过去呢，到唐代的时候，气候变了，你像东汉，后面这个三国演义结束，公元265年，到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年，到了盛唐，那就五百多年了，所以大致的气候呢四五百年的变化，有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候这个像隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候呢，孙思邈他都说南人秘仲景方不传，他都很少看到仲景方，说明有一段时间用得较少，后来《千金翼方》这些才补充很多出来了。那到达了宋开始，社会经济这些发展了，当然在唐到宋又有一段时间，公元900多年开始，又过了三百年左右了，人口、经济各方面发展，虽然经常南北对峙，北宋，大家知道杨家将，南宋岳飞传，这些都反映了这个社会的一些不安定，但整体的来说医学发展我们前面讲了比较快，而当时整个的从唐以后的气候变化决定了临床用方，对风寒这类呢要考虑到夹湿的问题，而寒呢相对轻一点。这就促使了一个羌防剂的发展，逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程，平面的看待这种医学史。好，什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。为什么出现这个？而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血，你包括像葛根芩连汤、白头翁汤都是这个治法较单一的。你到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就"活血则便脓自愈，调气则后重自除"，调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题确实是个很大进步，确实很大进步。当然这个并不能反映了你可以否定白头翁汤作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步，结合起来，临床疗效就大大提高了。应该这样看，所以不能够用经方派，时方派，各自，也就抱残守缺了，只考虑自己，互相攻击，历来经方派、时方派形成一种对垒。以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好用嘛，但他又是伤寒派呀，不好数典忘祖，怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折中，弄得呢两面不讨好，两面不承认他，也有这种，陶华《伤寒六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中出现的各种学派、学说。所以现在来说我认为这种羌防剂、麻桂剂各自有自己很适应的证候，适应的证候用法，你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大个优势实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合，形成了很多规范的东西，后世也用得很多，后世有些说我是伤寒派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《伤寒论》里面，《金匮要略》里面大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看，这个问题呢各有各的适应，各有各的贡献。肯定哪个方面并不等于否定哪个方面，因为现代的时代容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。你就现代哲学它强调这个分呀，一分为二，过去强调合二为一，就东方哲学，西方哲学一分为二是主要的，东方哲学合二为一主要的，应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼，科学上的东西不能够非此即彼，整个人类时代不断的从综合时代向分析时代，向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了，那我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命在这种场合里是一瞬间。所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代各方面因素的背景，这个自己的一些看法，供参考了。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  九味羌活汤一名冲和汤 四时发散之通剂。
  羌活 防风 川芎 白芷 细辛 苍术 黄芩 甘草 生地
  加生姜三片，葱白三茎，水煎服。