肾气丸

肾气丸

补益剂-补阳剂

13073

• 标题

  十四五教材

  内容

  《金匮》肾气治肾虚，

  地黄怀药及山萸；

  丹皮苓泽加附桂，

  引火归原热下趋。

• 肾阳气不足证

• 名称

  医经溯洄集

  作者

  王履（字安道，号畸叟）

  朝代

  元朝

• 名称

  血证论

  作者

  唐容川（宗海）

  朝代

  清朝

• 名称

  医方考

  作者

  吴昆

  朝代

  明朝

• 名称

  千金方衍义

  作者

  张璐

  朝代

  清朝

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 标题

  肾阳气不足证

  内容

  腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细；以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。

• 说明

  • 内容

    方用干地黄（今多用熟地黄）为君，滋补肾阴，益精填髓。​《本草经疏》谓：​“干地黄乃补肾家之要药，益阴血之上品。​”

  名称

  干地黄

• 说明

  • 内容

    山茱萸，补肝肾，涩精气；薯蓣（山药）健脾气，固肾精。地黄+山茱萸、薯蓣补肾填精，谓之“三补”​；附子、桂枝更臣以附子、桂枝，温肾助阳，生发少火，鼓舞肾气

  名称

  山茱萸、薯蓣、附子、桂枝

• 说明

  • 内容

    健脾益肾，泽泻、丹皮降相火而制虚阳浮动，且茯苓、泽泻均有渗湿泄浊、通调水道之功

  名称

  茯苓、泽泻、丹皮

• 说明

  • 内容

    三者配伍，与“三补”相对而言，谓之“三泻”​，即补中有泻，泻清中之浊以纯清中之清，而益肾精，且补而不滞。诸药相合，非峻补元阳，乃阴中求阳，微微生火，鼓舞肾气，即“少火生气”之意

  名称

  诸药合用

• 作者

  王履（字安道，号畸叟）

  朝代

  元朝

  书名

  医经溯洄集

  原文论述

  八味丸以地黄为君，而以余药佐之，非止为补血之剂，盖兼补气也。气者，血之母，东垣所谓阳旺则能生阴血者此也。夫其用地黄为君者，大补血虚不足与补肾也；用诸药佐之者，山药之强阴益气；山茱萸之强阴益精而壮元气；白茯苓之补阳长阴而益气；牡丹皮之泻阴火，而治神志不足；泽泻之养五脏，益气力，起阴气，而补虚损五劳，桂、附立补下焦火也。由此观之，则余之所谓兼补气者，非臆说也。

• 作者

  唐容川（宗海）

  朝代

  清朝

  书名

  血证论

  原文论述

  肾为水脏，而其中一点真阳便是呼吸之母，水足阳秘，则呼吸细而津液调。如真阳不秘，水泛火逆，则用苓、泽以行水饮，用地、萸以滋水阴，用淮药入脾，以输水于肾，用丹皮入心，以清火安肾，得六味以滋肾，而肾水足矣。然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附子、肉桂以补之。

• 作者

  吴昆

  朝代

  明朝

  书名

  医方考

  原文论述

  渴而未消者，此方主之。此为心肾不交，水不足以济火，故令亡液口干，乃是阴无阳而不升，阳无阴而不降，水下火上，不相既济耳！故用肉桂、附子之辛热壮其少火，用六味地黄丸益其真阴。真阴益，则阳可降；少火壮，则阴自生。肾间水火俱虚，小便不调者，此方主之。肾间之水竭则火独治，能合而不能开，令人病小便不出；肾间之火熄则水独治，能开而不能合，令人小便不禁。是方也，以附子、肉佳之温热益其火；以熟地、山萸之濡润壮其水；火欲实，则丹皮、泽泻之酸咸者可以收而泻之；水欲实，则茯苓、山药之甘淡者可以制而渗之。水火既济，则开阖治矣。

• 作者

  张璐

  朝代

  清朝

  书名

  千金方衍义

  原文论述

  本方为治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方。专用附、桂蒸发津气于上，地黄滋培阴血于下，萸肉涩肝肾之精，山药补黄庭之气，丹皮散不归经之血，茯苓守五脏之气，泽泻通膀胱之气化。

• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  引柯琴：火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰，所云火生土者，即肾家之少火游行其间，以息相吹耳，若命门火衰，少火见于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。

• 作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  肾气丸者，纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经，泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者，藏经气而不泄，以填塞浊阴为补；腑者，如府库之出入，以通利清阳为补。复以肉桂从少阳纳气归肝，复以附子从太阳纳气归肾。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  肾气丸(《金匮要略》)
  [组成] 干地黄240g 干山药120g 山茱萸120g 泽泻90g 茯苓90g 牡丹皮90g 桂枝30g 炮附子30g
  [用法] 为末，炼蜜为丸，每日1~2次，每次服10g，开水或淡盐汤送下。若作汤剂，用量按原方比例酌减。
  [主治] 肾阳不足，腰酸腿软，身半以下常有冷感，小便不利，或小便不通，或小便反多，以及痰饮、水肿等证。
  [证析] 《金匮要略》用此共五条：①中风历节病篇："脚气上人，少腹不仁。"②痰饮篇："夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。"③虚劳篇："虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。"④消渴篇："男子消渴。小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。"⑤妇人杂病篇："妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？ 师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸。"
  上述证候表明，小便不利和不通可用此方，小便反多也可使用此方，一方而能治疗征象截然相反之理何在？ 因为征象虽然各不相同，肾阳不足，气化失司，水液失调病变机理则一。肾阳虚则气化不及，气化不及则水湿停滞，停于少腹则少腹不仁，注于脚下则足肿而成脚气，这是其一。水湿停滞，上泛于肺，窒塞气道，则短气，这是其二。肾之命门有系膜与丹田相连，丹田邻近尿路下段。若房室不节，阳气亏损，气化失常，湿滞丹田，遂呈少腹拘急，小便不利；牵引肾命系膜，即呈腰痛，这是其三。消渴有上消、中消、下消之分。饮一斗，小便亦一斗，是以饮多、尿多为特征，属于下消。景岳尝谓："阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二。以致源泉不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。"肾阳不足，气化失常，不能蒸化水气上升而直趋下走，遂呈现上渴下消，这是其四。妇人转胞，即小便不通。此证或因胎压，或因忍溺入房，膀胱下口紧缩，致使尿液蓄于膀胱，决渎为之壅滞，而呈烦热倚息不卧，这是其五。至于腰以下冷及水肿等证，也是阳虚水停现象。上述诸证均应兼见舌质淡胖，才可确定属于阳虚。
  [病机] 肾阳不足。
  [治法] 温补肾阳法。
  [方义] 肾阳不足，气化失司，水液失调，自宜温补肾阳，兼利其水。方用桂枝、附子温命门真火，令阳气旺则气化复，气化复则水津升降不失其度，运行不停其机。补阳而不补阴，则阳无阴化。配熟地黄、山药、山茱萸补肾填精，即寓阳中求阴之意。茯苓、泽泻有利水渗湿功效，与桂枝、附子同用，温阳、利水，相辅相成，不仅可以体现王冰所说"益火之源，以消阴翳"之法；也体现了《灵枢·终始》所谓"阴盛而阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之"治则。《素问·上古天真论》说："气脉常通而肾气有余也。"肾阳强弱亦与气血通利与否有关。阳虚不能化气行水虽然属于津病，血运不利亦是引起肾功能障碍的因素之一。方中桂枝、牡丹皮活血行瘀，通其肾络，桂枝、附子振奋心阳，增强血运，开创了治肾亦宜活血先河。此方体现补阳而兼补阴、利水而兼活血的配方法度，用治肾阳不足诸证颇为适宜。
  张山雷云："仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法……立方大旨，
  无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字，故桂附极轻，不过借其和煦，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂。”此论说明两点：一是所治都是肾阳不足，水湿停滞证候。二是用桂枝、附子吹嘘肾中真阳而又不欲壮火食气，故用量最轻，以成少火生气之用。
  高鼓峰说："……肾阴失守，炀燎于上，欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静。故用茯苓之淡泄以降阴中之阳，用泽泻之咸泻以降阴中之阴，犹之补中益气汤用柴胡以升阳中之阴，用升麻以升阳中之阳也。升降者天地之气交，知仲景之茯苓、泽泻即东垣之升麻、柴胡，则可以言立方之旨矣。"高氏从升降角度剖析方理，颇合阴阳升降之理。但其所谓"炀燎于上"是指六味地黄丸证，提出仲景自然是指此方，病理不确。只论其降，不论其升，也不全面。桂枝、附子温阳化气，能使水气升腾，治疗消渴即寓升降之理，不可不知。
  研究此方应该注意两点：①所治证候都是肾阳虚损，气化失司，水液失调。②此方结构反映了滋阴与补阳同用、补虚与泻实同施、利水与活血兼顾的配伍形式，体现了补中寓通之法。减去滋阴药物即与真武汤、五苓散二方结构相似，减去利水药即与右归丸结构相同。如果减去滋补肾阴之品，就非补阳之方，而是温阳之法矣。
  [应用] 此方应用范围颇广，上述诸证但见一证即可使用，不必悉具。后世医家亦用本方治老人小便失禁、小儿遗尿、水肿、淋家，证见小便昼夜数十行、便后微痛、居常便意不断或欲如厕而便已遗；阳事不举；白浊，小腹不仁，腰酸无力，小便困难；妇女白带多等证。但应兼见舌体淡胖有齿痕，尺脉沉细而弱，始可投此。
  此外，肾气丸合《金匮要略》文蛤散(研末兑服)治疗糖尿病效果良好。
  [化裁] 加味肾气丸(《济生方》)：即本方加牛膝、车前子。细末为丸，每服10g，空心、米饮下。治肾虚水肿，腰重脚重，小便不利。此方加牛膝活血行瘀，通其血络，改善肾功；车前子利尿行水，治疗水肿，较原方效果更佳。前人单从补肾强腰解释牛膝作用，未能揭示使用本品的真正用途。
  [歌括] 肾气丸治肾阳虚，地黄山药山茱萸，
  丹皮苓泽配桂附，温补肾阳法堪依。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  肾气丸（又名《金匮》肾气丸、崔氏八味丸）
  《金匮要略》
  【组成】干地黄八两（24g） 薯蓣 山茱萸各四两（各12g） 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两（各9g） 桂枝 附子炮，各一两（各3g）
  【用法】上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服（现代用法：蜜丸，每服6g，日2次，白酒或淡盐汤送下；亦可作汤剂，水煎服）。
  【功用】补肾助阳，化生肾气。
  【主治】肾阳气不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细；以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。
  【证治机理】本方在《金匮要略》中主治虚劳腰痛、痰饮、消渴、脚气、转胞、小便不利等病证，皆由肾之阴精不足，肾阳虚弱，气化失常所致。虚劳者，阴阳精血俱损也。若肾精不足，失于滋荣，则腰痛而足膝痿软；命门火衰，失于温煦，必致半身以下常有冷感、少腹拘急；阳气虚弱，失于气化，必致水液代谢失常，故见小便不利，或小便反多。而痰饮、水肿、消渴、脚气、转胞诸证，亦为肾阳失于气化所致，乃水液代谢失常之变。其他如阳痿早泄、舌淡而胖、脉象虚弱、尺部沉细，皆为肾精不足、肾之阳气匮乏所致。治宜滋养肾之阴精，以温补化生肾气。
  【方解】方用干地黄（今多用熟地黄）为君，滋补肾阴，益精填髓。《本草经疏》谓：“干地黄乃补肾家之要药，益阴血之上品。”臣以山茱萸，补肝肾，涩精气；薯蓣（山药）健脾气，固肾精。二药与地黄相配，补肾填精，谓之“三补”。更臣以附子、桂枝，温肾助阳，生发少火，鼓舞肾气。佐以茯苓健脾益肾，泽泻、丹皮降相火而制虚阳浮动，且茯苓、泽泻均有渗湿泄浊、通调水道之功。三者配伍，与“三补”相对而言，谓之“三泻”，即补中有泻，泻清中之浊以纯清中之清，而益肾精，且补而不滞。诸药相合，非峻补元阳，乃阴中求阳，微微生火，鼓舞肾气，即“少火生气”之意。
  《伤寒杂病论》载“崔氏八味丸”，将其名之为“肾气丸”，确当慎思之。方中乃以大队补精水之品为主，温补之品，药少量轻，意在以辛热之桂、附化其阴精以益肾气。正如柯琴所谓：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气。”
  【运用】本方为补肾助阳，化生肾气之代表方。以腰膝酸软，腰以下冷，小便失常，舌淡而胖，脉沉无力为辨证要点。
  【附方】
  1. 加味肾气丸（《济生方》） 附子炮，二枚（15g） 白茯苓 泽泻 山茱萸取肉 山药炒 车前子
  酒蒸 牡丹皮去木，各一两（各30g） 官桂不见火 川牛膝去芦，酒浸 熟地黄各半两（各15g） 上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服七十丸，空心米饮送下。功用：温助肾阳，利水消肿。主治：肾阳虚水肿。症见腰重脚肿，小便不利。
  2. 十补丸（《济生方》） 附子炮，去皮、脐 五味子各二两（各9g） 山茱萸取肉 山药锉，炒 牡丹皮去木 鹿茸去毛，酒蒸 熟地黄酒蒸 肉桂去皮，不见火 白茯苓去皮 泽泻各一两（各4.5g） 上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服七十丸，空心盐酒、盐汤任下。功用：补肾阳，益精血。主治：肾阳虚损，精血不足证。症见面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊疼痛，或阳痿，遗精，舌淡苔白，脉沉迟尺弱。
  【鉴别】《济生》加味肾气丸与十补丸均系肾气丸加味化裁而成。《济生》加味肾气丸由肾气丸加车前子、牛膝，但方中地黄等“三补”“三泻”之品用量锐减，而附子之量倍增，重在温阳利水，适用于阳虚水肿而肾虚不著者；十补丸非但加入鹿茸、五味子，且亦减“三补”“三泻”之量，而增附子之量，遂易温补肾气之方而为补肾阳、益精血之剂，适用于肾阳虚损、精血不足之证。
  【方论选录】命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然火少则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰，所云火生土者，即肾家之少火游行其间，以息相吹耳。若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。（吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》）
  仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法，故以桂、附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而即以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，其用山药者，实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字。故桂、附极轻，不过借其和煦，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂。（张山雷《小儿药证直诀笺正》）
  【医案举例】薛己治州守王用之，先因肚腹膨胀，饮食少思，服二陈、枳实之类，小便不利，大便不实，咳嗽腹胀。用淡渗破气之剂，手足俱冷，此足三阴虚寒之症也。用金匮肾气丸，不月而康。（《名医类案》）
  【方歌】《金匮》肾气治肾虚，地黄山药及山萸，
  丹皮苓泽加桂附，引火归原热下趋。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代的理虚方，经典的老年病用方，有温阳利水强壮等功效，适用于以腰痛膝软、少腹拘急、小便不利为特征的疾病以及老年人的调理。
  【经典配方】干地黄八两，山药四两，山茱萸四两，泽泻三两，牡丹皮三两，茯苓三两，桂枝一两，附子（炮）一两。上八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。(《金匮要略》)
  【常用剂量】生地黄 20g，山药 15g，山萸肉 15g，泽泻 15g，丹皮 15g，茯苓 15g，肉桂 5g，制附子 5g。
  【煎服法】以水 1100ml，煮沸后调文火再煎煮 40 分钟，取汤液 300ml，分 2~3 次温服。可按原书做成丸药。
  【经典方证】
  虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者。(六)
  短气有微饮。(十二)
  男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。(十三)
  妇人病……转胞，不得溺。(二十二)
  脚气上人，少腹不仁。(五)
  【体质要求】中老年人多见。神情倦怠，易疲劳，肌肤较松软，腰膝酸软、下半身尤其下肢常感寒冷，或有浮肿，时常出现烦热感。小腹部松软无力或拘急不适感。多患有糖尿病、高血压、动脉硬化、白内障、前列腺肥大等。
  【适用疾病】甲状腺功能减退症、醛固酮增多症、糖尿病、尿崩症、阿狄森病、糖尿病肾病、肾病综合征、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾结石、输尿管结石、膀胱炎、膀胱结石、膀胱括约肌麻痹、神经性尿频、前列腺炎、前列腺肥大、产后水肿或尿闭、术后尿失禁、脊髓性尿潴留、肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性或糖尿病性白内障、青光眼、玻璃体浑浊、高血压病、动脉硬化症、高脂血症、神经衰弱、神经官能症、角膜炎、眼睑抽搐症、慢性鼻炎、慢性扁桃体炎、梅尼埃综合征、神经性耳鸣、耳聋、复发性口腔溃疡、齿痛、湿疹、老年性皮肤瘙痒症、苔藓样皮炎、阴门瘙痒症、黑变病、阳痿、遗精、早泄、不育、不孕、带下病等。
  【加减法】口渴、小便不利，合五苓散；气短、自汗，合并糖尿病，合黄芪桂枝五物汤；腰痛、下肢浮肿者，加怀牛膝、车前子，名济生肾气丸。
  【药理研究】具有降低糖尿病人血清胆固醇、血清甘油三酯，提高血浆胰岛素均值，降低空腹血糖浓度和尿糖浓度，预防健康老人的动脉粥样硬化，改善血清脂蛋白，增强免疫，抗脂肪肝，补充微量元素等作用。
  【注意事项】形体壮实，脸色暗红而有油光，脉滑数者慎用，误用本方可有皮疹、恶心、腹痛等副作用。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  下面我们看看肾气丸，这肾气丸在历来的使用当中讨论了很多，临床应用面也很广。你像中药出口拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的，中药里面。所以这个一拿来举例子，像到美国，人们食品店里看到的经常记得的就是肾气丸，很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了。所以说明就是说这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。这个方从病机来看，主治应该说是肾气不足。同时从病机（来看）呢，它重在水液代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳还是肾气，一直多少年都在讨论这个，说它肾气虚反映肾阳又不足，因为肾气怎么产生？肾阳蒸化肾阴产生肾气。所以你这个肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生。因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，那精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴，产生的肾气。所以肾阳有不足必然引起肾气不足。这里这个病理过程是肾阳不足了，气化无力了，不能蒸腾气化津液。气化无力造成什么呢？水液代谢障碍，那水湿壅滞了。所以这肾气丸呢，从它特点来讲，有些人把肾气丸和桂附八味啊，桂附地黄丸呢混起来，两个主治差别很大的。专门就（说）肾气丸的话，那它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍。所以从临床这个表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感。肾阳不足，（当然）蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足，那共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有，不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚都有这个共同肾虚症状，它会有。加上下半身常有冷感比一般人怕冷一些，那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合，合而不开小便不利，开而不合小便反多，这都和肾阳、肾气不足有关。因为肾司二便往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化。至于教材上和《金匮》所提到的，能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。脚气这里主要是，过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化、渗利这个结构都有。消渴这个作为下消来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足的。讲到六味丸的时候，它就可以有口渴，也可用于消渴了。像这个肾气丸，对它作为这种消渴来说呢，有些看法不同，到清代很多人用这个方认为可以治消渴的，下消阳虚类型的，阳虚水液不化。大多数看法呢，对津液不能很好温化了，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。那张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释呢，多喝、多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化。喝得多不能化成津液，所以用这个方呢，它有温阳化气作用。又可以排出湿浊，司关门开合。所以它可以治疗消渴。痰饮是水湿壅滞，这个方有温阳利湿这个作用，总体来说温阳利水这个作用都有，当然对于这种痰饮内停那治疗是标本兼顾的。转胞又叫胞系了戾，那胞系了戾说穿了就（是）现在说的输尿管的扭曲了，说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，那用这个方呢它有温阳利水作用，帮助温阳化气。用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利，认为是转胞，这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候、病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。从舌象、脉象来讲，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。因为中医这个舌体啊，辨证舌来讲，舌体胖就（是）一种热毒，热毒兼夹血瘀，舌体可以肿胀了，其他就是个水湿壅滞。而且这类舌体胖，一般来说呢，舌质淡胖嫩，那都这样。如果水湿壅滞再重了，淡胖嫩还可以有齿印。所以肾气丸这个证归纳起来是一种肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，从现在我还说（是）水液代谢的障碍。
  那这个方呢功用叫它温肾助阳，对这个功用怎么来确定名词？确定这个治法呢？也不统一。有的说温肾阳，补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸，所以学生说究竟补气还是补阳呢？实际上这个方温阳力量它跟温肾壮阳是两类，或者我们要讲到阴阳双补，比如说像哪怕是肉苁蓉、巴戟天，这类它都有壮阳作用。当然像这个临床常用这个或者还用淫羊藿，包括甚至于像杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大，这个方里桂、附虽然是温热药，甚至于大辛大热，但用量极小，要注意这个用量非常小，又作成丸药的。稍微一变，它后来的加味肾气丸、十补丸，这个系统来的，桂附八味，那从主治功用，相差很大。要注意这个用量了，都在它原来基础上用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来，所以这个方只能说助阳。附子在其中呢，我们现在可以看作附子、桂枝合起来作君药了。附子和桂枝合起来作君药。附子是有温阳祛内寒这个作用，和桂枝结合以后呢，桂枝温通是它的特点，温通比肉桂好，而且在这种方里用它，他是要温阳化气，还可以温化水液。至于水液，张仲景温阳化气用桂枝用得很多的。所以有些随意把这个就桂枝改为肉桂，它主治方向就变了，再加上桂、附用量一大呢，走向温肾壮阳去了。所以治疗火不生土这一类或者是精冷不育、阳痿这些方面侧重去了。所以这个方里用于水液代谢障碍应该是桂枝。两个联合起来作君药了。这个方里地黄、山茱萸、山药，这个相当于后来摘出来在六味丸里面三补部分，那从这三味药呢，合起来主要性味还是偏温的。但是肾肝脾三阴并补的。那在这里它能够起到温肾作用，但是又是阴阳双补，体现阴阳双补，体现了补阴、补阳相结合。到后世像张景岳讲的，善补阳者，阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药看。泽泻、茯苓、丹皮，佐药，看作，一个是在这个肾气丸里有利水渗湿作用。考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物了。这个丹皮它可以在这个方里有起到一定制约温燥作用，适合于服用时间较长，也可以仍然看作三泻里面的了。
  所以整个方作为肾气丸来讲，它的作为温肾助阳配伍特点呢要注意一般两点了，一个补阳药要配补阴药，意在阴中求阳；第二个呢，大量补阴药配伍少量的补阳药，意在少火生气，鼓舞肾气，它起到一个鼓舞肾气（的作用），并不是一种温肾壮阳，这是两个配伍特点。好，我们休息一下。
  好，我们开始上课。上一次讨论到肾气丸主治证候的病机分析以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反映出一定肾虚和水液代谢的紊乱。
  水湿壅滞主要这几个方面反映，腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱，在这里在临床上我个人体会，舌质很重要，反映出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至于畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的，因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合于久服。化生阳气，以息相吹，微微生火，体现《内经》的少火生气。而这类阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样的一个配伍适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。当然后来用这个多用丸剂，丸剂的生产当中过去统计过全国，那是在八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸的原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配，也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的，单叫肾气丸你必须要看它的组成，用的是桂枝还是用的肉桂。当时这十五家药厂生产出来的应该说名实相符上比较混乱，所以到现在你要看肾气丸，还是要注意这个，它用的桂枝还是用的肉桂，它不写用量，凡是写桂枝、附子的它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊，所以像那类你要按肾气丸主治使用来吃容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区都很喜欢吃肾气丸的，很多肾气丸很好销。但有些也说首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸怎么会这么容易助热呢？它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它的用桂枝而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂或者用量为了增加温阳力量甚至于壮阳，那桂枝、附子增加就不能够叫金匮肾气丸，有的就叫肾气丸，用这个来区别再看它组成。当然后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的，温阳利水力量增大的。那济生肾气丸实际上桂附量还是增大了，又加了牛膝、车前，有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸，而且有些桂枝、肉桂同用的这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸，所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味，那桂附八味呢它用量上已经和肾气丸不同了，桂枝、肉桂的用量比例增大了，几乎和这一组阴药的（用量）差不多了，所以它走向温肾壮阳，有脾肾同治，针对火不生土长期泄泻或者温肾壮阳治疗阳痿这一类，它不是水液代谢，不是温阳化气为主的，所以在运用当中这是应该要注意的。
  在用肾气丸的随证加减变化的话，如果说肾阳不足较重，也就畏寒这个方面突出，应该增加温肾阳，温肾补精这些方面，像补骨脂、杜仲、牛膝、枸杞经常用来针对由于肾精不足、肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足，而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。当然由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿濒、遗尿方面可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸或者像桑螵蛸散这些来结合。如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子都有涩精作用。小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，所以济生肾气丸的利水力量大一些。面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸加鹿茸、五味子的十补丸也是临床常用的。为什么加调肝药柴胡、芍药呢？这是我们一个课题，最早临床发现的用十补丸基础上，用补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的，当时认为光治肾要结合调肝。光是面色发黑，面色黧黑、黑斑，加上有肾虚的特点，一般多（用于）中年妇女，当时发现使用也是中年妇女，用十补丸试一试，后来临床有些效。那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，它是能够使得你温阳补精的方法通过调肝疏肝药力能够布散，是考虑到肾精肝血濡养头面是靠肝的升发，肝的升发能够使肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方法的确效果不错，先吃汤药后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说它这个黑斑最多的那脸上弄得开始是小块后来是整个脸色非常黑，所以第一次就从这样一个病例，以后就多了，有一个本身还是弹钢琴的，成都歌舞团演员，黑到不能上街，而且我也的确也没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教在她家里教了，所以陪小孩到那里去了。因为人家介绍也是可以给她看一下病，就因为脸越来越黑不能参加表演，开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑，仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，那就当时没有生产保元神这些，吃了汤药以后就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡，但这个病人呢虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样，能够戴个帽子上街，当时五十岁上下，后来由于她这个有改善。所以有一个也是自己开一个公司，一个经理，他太太了，那不是满脸而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。这个方法用呢，她带点断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点怎么也消不下去。但是认为效果很明显，就是说嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以从过去说十补丸治疗面色黎黑，肾水上泛头面，这个从临床看是有根据的。所以后来结合中医生理教研室的我们一位教授，我们做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看呢，抗氧化这个作用是很好的，对皮肤SOD(活性的)影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用，也配了口服液作为医院制剂一类的运用，这是结合它比较有名的附方十补丸。
  作为肾气丸运用方面，它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世作为这个方的演化方，包括我们刚才讲桂附八味这一类，包括十补丸证、济生肾气丸证这些结合起来，除了水液代谢障碍在阳虚加重畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿遗精不孕方面这个报导也不少。实际上仔细看它很多实际用药的用量都经过调整。完谷不化，火不生土，这个方也能用，这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展，原来的肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍，主要用于这个方面。从《金匮》所用的出现五处来说都围绕这个，后世用法上扩大了，同时用的药也变化了，量也变化了，这个扩大治疗范围。
  在使用注意方面，如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用，因为里面有桂附。肾阳不足、小便正常，这是指的原方，这个方如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，那这是一种纯虚无邪。有水湿壅滞既使肾阳不足造成气化乏力水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁啊，还是一个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪这个方不适合使用，那用右归丸或者右归饮这类采取直补的方法。即使是这种纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的，用左归饮这类都可以。
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  王付方剂学讲稿

  原文论述

  上课了，我们学习肾气丸，这个方是《伤寒杂病论》中一个著名、有效并且效果非常好的方。肾气丸方的组成，有地黄（是干的）、附子、桂枝、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮。这个方在某种程度上，它的用量和六味地黄丸用量的比例关系是一样的，就是多了几味药？多了附子、桂枝。我们在认识的时候，一定要重视方的用量，量主导方的作用力。这个方从张仲景的论述是丸剂。从今天的临床应用，有个问题，药店的肾气丸绝大部分都不是张仲景的肾气丸。是谁的？后人改变的。肾气丸用的不是生地，而是熟地；用的不是桂枝而是肉桂，用的量不是附子、桂枝一两，而是用的是附子、肉桂二两，变化还是比较大的。生地是清的，熟地是温的。附子、桂枝的量加大了，它不是真正的肾气丸。有一个药厂，它起了一个名字叫桂附地黄丸，这个桂附地黄丸也不是张仲景的肾气丸的用量，由于量的不同，决定这个方治疗的病证不完全相同。我们学习要学一个名副其实的肾气丸。根据方中的用药，应该是温补肾阳，滋补肾阴。药理作用比较多，抗自由基、改善微循环、改善肾功能、降血糖、抗突变（什么叫突变，就是会发生为肿瘤，细胞突变）、抗硬化（脑动脉硬化）、增强机体的免疫力。
  学习肾气丸治疗中医的证，有五大方面。从功能上来看是温补肾阳，滋补肾阴。总的来说，这个证型是什么？肾阴阳俱虚证。第一个大的方面是腰痛，这个腰痛包括应该有几个大的方面，一个大的方面，中医所说的腰痛，应该不应该包括西医所说的泌尿系其中有一个肾吧？肾炎会不会出现腰痛？举一个例子，今年上半年，有一个男同志，他来看病，是肾病综合征，腰痛，但不是十分重的，就是尿中蛋白有四个加号。根据他的症状表现开肾气丸，连续吃了一段时间，达到了预期治疗目的。大概吃有三个多月，一检查蛋白消除了。蛋白消除了，还没有完全好，还需要巩固治疗。再一个方面，腰椎间盘突出，腰椎增生，会不会出现腰痛？只要出现肾阴阳两虚的症状，可以用。再一个方面，妇科会不会出现腰痛？男科会不会出现腰痛？都会的。只要病证表现出现了阴阳俱虚，都可以开肾气丸。
  第二个方面肾阴阳俱虚消渴证，在一般情况下，消渴是阴虚还是阳虚呢？阴虚吧？有一个主要症状就是想喝水。糖尿病在绝大多数情况下，小便多还是少呢？是不是阴虚呢？小便多应该是什么呢？应该是阳虚。得出一个结论，在临床实际中，凡是西医所说的糖尿病，中医所说的消渴，大多数都是阴阳两虚。补充一个内容，在前面学一个方叫六味地黄丸，六味地黄丸可以治疗什么？肾阴虚。如果见到一个病人，吃六味地黄丸，症状可以改善，血糖会升高，因为地黄、山药含糖量比较高，这样的病越吃血糖越高。在临床中治疗糖尿病，要想把血糖降下去，必须重视用温热的药。额外给同学们留一道思考题，治疗消渴，在临床中用肾气丸的同时，应该再加哪一类的药效果会最明显？先作为一个思考题。单用肾气丸，还有点局限性，应该再加一类的药，病人一吃血糖在较短的时间内就能降下来。
  再举一个例子，就是去年这个时候，中医学院有一个女同学是糖尿病。我问她多长时间了，她说五年多了。她今年是20岁，15岁就有了。我说你现在用什么药？她说用胰岛素。我跟她说，要坚持吃中药，可以把胰岛素停下来，她坚持吃药，最后把胰岛素停了，血糖基本上降到正常。我跟她怎样说呢？把肾气丸打成粉状，一次吃10g来维持。她问我需要多长时间，她说吃三五年，我说可以，这是我们学习治疗肾阴阳俱虚消渴症。
  第三大方面，肾阴阳俱虚脚气证，一提到脚气，这脚气的病变部位在哪？张仲景在《伤寒杂病论》中论脚气，有五个概念。脚气不在脚上，在哪？在胸中。主要症状表现是胸闷、心慌、气喘，相当于今天所说的冠心病。古代的人把冠心病说是什么？脚气，这是一个脚气。肾气丸治疗的第二个脚气，下面举个例子，在门诊上班，有一个女同志来看病了，她不是走进来的，一个男同志把她抱进来的，她不会走路。往凳子上一坐，我问了这样一句话，我说你的病多长时间啦？她没有说她病多长时间了，她说她的大腿没有小腿粗。一看，她的大腿就是皮包骨头。用西医的话就是肌肉萎缩了，小腿肿得大腿没有小腿粗，什么病？从中医说是脚气，从西医说有的说是重症肌无力，有的说是肌肉萎缩，有的说是神经肌肉病变。在这种情况下，根据病证表现，开肾气丸，加了四味药，加了防己、黄芪、白术、甘草。这个人她吃大概有四个多月，她又来了。第一次来她是被别人抱着，第二次来她是一个手抱着一个男同志的头肩进来的，最后她是走进来的。这样的病是非常难治的，但是从我们中医只要坚持吃药，都能取得一定的治疗效果。大概就在两年前，一个小男孩不到十岁，也是出现大腿没有小腿粗，经过有效的治疗，恢复还是不错的。到目前为止，西医还没有一个明确的、准确的说法，从我们中医可以把它辨为脚气。
  第四个方面，阴阳俱虚微饮证，张仲景用的是微饮，后人说是痰饮。痰饮的病证表现主要在头，相当于今天所说的脑动脉硬化，或者说是脑梗死。它出现头的病证。比如说，就是这一周之前的上一周，我们中医学院有一个男同学，带着他的父亲找我看病。什么病？脑梗死。开什么方？肾气丸。吃了一星期，他说症状改善了很多。
  第五个方面，肾阴阳俱虚转胞证。怎样叫转胞？我是怎样认为的，指的是女同志，怀孕的女同志，出现了急性泌尿系的炎症，相当于中医所说的淋证，对于这样的病，应该用什么药？应该用利水的药。用利水的药虽然能治病，但是有一个弊端，用药如果在定量方面把握得不太准确，会引起流产。张仲景根据他的治疗经验，专门用肾气丸来治疗的。如果一个人不是怀孕了，最好不用这个方，这个方针对的病是一个特殊时期的病。
  这是我们学习肾气丸治疗的病证是几大方面？五大方面。核心的辨证症状要点，在临床中，病人阳虚绝大部分都是手足不温，畏寒怕冷，这是阳虚的症状。同时还有阴虚的症状，阴虚的症状是什么？因人不同症状表现不同，有的口舌生疮，有的口腔溃疡，有的咽喉不舒服，有的面色红，有的口唇干燥。这说明阳虚的症状比较单一，阴虚的症状比较复杂，在一般情况下，阳虚应该在下；阴虚在上，就是火偏于上，寒偏于下。
  下面我举个例子，就是去年的上半年，我在门诊上班，我们中医学院有一个女老师带着她的母亲找我看病，她拿了三个都是精装的笔记本，上面写的是这个大夫治了半年，那个大夫治了快一年，这个大夫治了两个月，最后是她开方治疗。她母亲头是冰凉的，即便是夏天睡觉也得盖个被子把头包住；脚是热的即便是冬天脚也得放到外边。就是寒在上，热在下。症状表现还有头晕、目眩、心慌、咳嗽、胁胀、小便不利、大便不通等等症状表现，尤其是小便比较困难。我当时给她开肾气丸，按照张仲景的原方原量又加了张仲景的另外一个方，叫当归贝母苦参丸，最后达到了预期治疗目的。这是我们学习有这样的病证，就用这样的方。
  下面我们学习方药与病证之间的关系，地黄是什么作用？滋补阴血。干地黄是生的，生地黄是什么？清热的，清热可以治疗阴虚。附子、桂枝是干什么的？温阳散寒的。我们想一个问题，也就是说阴血需要得到什么而化生？需要气。山药这一味药是补气，补气可以化阳，实际上是阴阳并补。补气应该偏于阳吧？但是我们学习山药的时候，山药是益气化阴，这说明山药既可以照顾到阳，又可以照顾到阴，阴得气而化生。再一个方面，山药是补气的，阳虚在某种程度上，就是寒证加气虚。附子、桂枝干什么的？散寒的。山药是补气的，正好可以治疗阳虚。治疗肾要针对脏腑的生理特性，肾的生理特性是主固藏的，应该用山茱萸。山茱萸这一味药具有两面性质，性温而助阳，味酸而益阴。用的茯苓协助山药益气，并制约山药的弊端，即滋补壅滞。丹皮一方面清热，再一个防止温热的药伤阴。泽泻防止滋补的药壅滞气机，这是我们学习肾气丸，是阴阳并补。