痛泻要方

痛泻要方

和解剂-调和肝脾剂

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• 标题

  十四五教材

  内容

  痛泻要方陈皮芍，

  防风白术煎丸酌，

  补泻并用理肝脾，

  若作食伤医更错。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

  痛泻要方陈皮芍，

  防风白术煎丸酌。

  补土泻木理肝脾，

  若作食伤医便错。

• 脾虚肝郁之痛泻

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 标题

  脾虚肝郁之痛泻

  内容

  肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。

• 说明

  • 内容

    苦甘而温，补脾燥湿以培土

  名称

  白术

• 说明

  • 内容

    酸甘而寒，柔肝缓急以止痛

  • 内容

    白术+白芍可于土中泻木

  名称

  白芍

• 说明

  • 内容

    辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃

  名称

  陈皮

• 说明

  • 内容

    具升散之性，合白芍以助疏散肝郁，伍白术以鼓舞脾之清阳，并可祛湿以助止泻，又为脾经引经药

  名称

  防风

• 说明

  • 内容

    补脾柔肝，寓疏于补，扶土抑木，使脾健肝柔，痛泻自止

  名称

  诸药合用

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  [组成] 白术(土炒)12g 炒白芍24g 炒陈皮9g 防风6g
  [用法] 水煎服。久泻加升麻。
  [主治] 腹痛即泻，痛泻不止，舌苔薄白，脉弦者。
  [证析] 腹痛即泻，为本方主证；脾虚肝旺，肝木乘脾，是此证病机；腹痛即泻，痛泻不止，又为本证辨证依据。临证所见，泻而不痛者，有之，当责之脾胃功能失调；痛而不泻者，有之，当责之肝系膜络挛急；此证腹痛即泻，痛泻不止，说明痛泻之间有其联系。是因风寒从表入里，内归小肠，引起肠管膜络产生痉挛，以致肠内之糜尚未变为糟粕即泄出体外，呈为腹痛即泻的特有见证。此即吴鹤皋所谓“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”的致病机理。亦即《素问·举痛论》所说：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”
  [病机] 脾虚肝旺，肝脾不和。
  [治法] 柔肝补脾法。
  [方义] 方中芍药柔肝缓急，缓解肠道痉挛，白术健脾除湿，恢复脾运，二药调和肝脾，是抑木培土，止痛止泻主药。陈皮辛能疏畅气机，炒香尤擅燥湿醒脾，两调津气，协助白术恢复脾运。防风擅长“搜肝气”祛风邪，配入方中，藉以疏散风寒，消除引起肠道痉挛原因，协助白芍调理肝的疏泄，恢复肝的功能，此即李杲所谓“土中泻木”之意。此证是因津气内郁而不外达，下陷而不上升所致，用此尚有升阳举陷之义。本方药仅四味，却能消除病因，调理功能，流通津气，柔和经脉，用之得当，有效。
  本方何以要用防风？初学者往往莫明其妙。须知此证是因外感风寒，随少阳三焦卫气内归肠道，客于小肠夹层，久留不去，引起挛急而呈痛泻。虽有白芍抑肝，解其挛急，若不配入升散的防风以消除病因，升发阳气，使卫气仍然出表，则治法仍未尽善。何况本品也有解痉作用，可为芍药他山之助。所以配入本品并非可有可无，学者留意。
  [应用] 本方以腹痛即泻为主证。若大便成水样，加车前子、茯苓、干姜温中分利。
  [歌括] 痛泻要方用陈皮，术芍防风四味齐，
  腹痛即泻因何故？脾虚肝克是病机。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《丹溪心法》
  【组成】炒白术三两（9g） 炒芍药二两（6g） 炒陈皮两半（4.5g） 防风一两（3g）
  【用法】上锉，分八帖，水煎或丸服（现代用法：水煎服）。
  【功用】补脾柔肝，祛湿止泻。
  【主治】脾虚肝郁之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。
  【证治机理】痛泻之证系由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”其特点是泻必腹痛，泻后痛缓。肝脾脉在两关，肝脾不和则两关不调；弦主肝郁，缓主脾虚；舌苔薄白，亦为脾虚之征。治宜补脾柔肝，祛湿止泻。
  【方解】方中白术苦甘而温，补脾燥湿以培土，为君药。白芍酸甘而寒，柔肝缓急以止痛，
  为臣药。二药配伍，可于土中泻木。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。防风具升散之性，合白芍以助疏散肝郁，伍白术以鼓舞脾之清阳，并可祛湿以助止泻，又为脾经引经药，故兼具佐使之用。四药相合，补脾柔肝，寓疏于补，扶土抑木，使脾健肝柔，痛泻自止。
  【运用】本方为治疗痛泻之代表方。以肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，左关脉弦而右关脉缓为辨证要点。
  【方论选录】此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药（东垣曰：若补脾胃，非此引用不能行）；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。（汪昂《医方集解·和解之剂》）
  【方歌】痛泻要方陈皮芍，防风白术煎丸酌，
  补泻并用理肝脾，若作食伤医更错。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  下面一个方叫痛泻要方，有白术、白芍、陈皮、防风。这个方治疗的病证是脾虚肝乘证。脾虚肝气相乘，脾和肝之间的关系怎样？在正常情况下，肝总是想疏达脾气，脾一旦虚了，肝总是想欺负它。它的主要病证表现是什么？腹痛、腹泻。方名叫什么？痛泻要方。中医是怎样认为？肝郁，郁而腹痛，是痛。脾虚不能运化水湿，是泻。病证的表现是先腹痛，后腹泻，泄泻之后疼痛减轻，相当于今天所说的什么病呢？叫肠易激综合征。病人表现的特点是什么？一遇到不顺心的事情，就想往厕所跑，解完之后，病证解除。在临床实际中，单用这个方，是不够理想的。应该和哪个方合在一起？有气郁。痛泻要方，疏肝的药多还是少？偏少。应该合哪一个方效果好一些？应该和逍遥散合在一起。逍遥散是什么？疏肝？健脾？痛泻要方，就是腹痛腹泻。腹泻伤不伤人的阴血？也会伤的。我们要认识到，古人在设方的时候，具有相对的独立性，而我们在治病的时候，要认识到病有什么？相互的关联性。用方的时候，考虑到什么？方方的合用。只有方方的合用，才能提高疗效。在临床中不要把痛泻要方和逍遥散孤立地看待，我们在治病的时候，如果是治疗肝郁脾弱血虚证，把痛泻要方 加上去，是增强作用了还是减弱了？应该是增强了。加个陈皮？陈皮是理气和胃；防风这一味药，在学习中药的时候，是辛温解表药，在很多情况下，辛温解表药，辛散有没有调理气机，能不能协助？是可以的，就是我们所说的不要把它孤立地看待。

• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  这个方是Ⅱ类方。白术是君药，用来健脾祛湿。芍药看作臣药，所以白术、芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能。健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和、肝木克伐脾土。陈皮可以理气化湿。这个方里边，特殊一点的就是防风。防风的运用可以把它看作它佐药为主的，那防风运用我们现在当然它散风，散外风为主。实际上在这个应该说在宋以前，用防风，用治疗内证治得很多。我前面提到过，防风在张仲景时代用啊，《金匮要略》里用了五个地方。五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于痹证。痹证也并不等于表证，对吧！那就是说风邪侵犯到骨节、经络这些方面。而在其他像薯蓣丸里边，这些鳖甲煎丸里边，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风。到了宋开始，用得多了。所以它也就到解表药当中去了。现在我相信如果在仲景时代有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风概念，不但有散表，还能够有疏肝作用。风气通于肝，从这个意义上来讲。风气通于肝，有疏肝作用。肝气条达了，帮助脾胃运化。它又能除湿。既能散表湿，又能燥内湿。防风说散肝疏脾，疏脾就指的恢复脾胃功能。脾恶湿，最怕湿，疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在这个方里边，这散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝。这样经常我们用芥穗这些也就是疏肝作用，疏脾是个燥湿，是燥湿，风药胜湿。所以在这里呢，这一味药，既能够增加白术的燥湿作用，又能够和芍药相配，疏肝、调肝。这是防风在痛泻要方中的使用呢是一种比较特殊一点的用法。当然泻黄散这些里边这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中特别注意这个防风的使用特点。

  在运用当中，辨证要点是痛和泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，有的说痛减了。但在脉象左弦、右缓，指的左肝右脾，肝脾不和的意思、肝旺脾虚的意思。在随证加减，这个方里加炒升麻是人们常加的。升脾的清阳以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。好，我们休息一下。

  好，我们开始上课。刚才讨论到痛泻要方，痛泻要方从药物组成和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上反映出痛这个特征，很明显。因为泄泻，有很多种类型，我们后面的方逐渐的涉及到泄泻的类型多了。这种肝旺脾虚泄泻呢，因为它在主治证描述中间，历代医家就从这个，《丹溪心法》它是出现了组成，到张景岳的《景岳全书》呢，他是把这个方具体的功用固定下来，他当然也没有命名，他写的（是）治痛泻要方，这四个药啊，治痛泻要方。《医方集解》里面就把它名字就叫痛泻要方，是这样的。所以过去出处都写的（是）《景岳全书》，那《景岳全书》张景岳也没有说是他的方，他当然也没有说是《丹溪心法》里就有这个方，他说刘草窗方。刘草窗这个人姓刘，草窗不是名字，他是隐居的了，是个文人、一个诗人，喜欢在门窗上挂很多植物，他收集一些方，别人要打听药方呢，引路的人都告诉，就那草窗先生那个地方，草窗那个地方，后来喊惯了就叫刘草窗。但用这个药来讲，肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中历来都是（治）痛泻，腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土引起腹痛是主症之一。泄泻它主要（是）湿盛，湿盛则泄，脾不运湿。所以这里面用白术、陈皮这一类，白术健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿。用芍药呢柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它（的）特点，柔肝，缓急止痛，痛泻。对于这个主治呢，二版教材，是泻必腹痛，泻后痛减，那是用的减。我记得我们读书的时候是这样描述的。后来呢，五版教材泻后痛不减，但以后又调整了，中专教材我没有看过，我听说中专教材是把泻后痛减不减回避了，光是泻必腹痛，当然这也是个处理方法。因为在临床上呢，实际上这类病人，往往一痛就要泻，泻了由于脾不运湿的湿和积滞能够有个排出机会了，一般疼痛会减少，会缓解一些。然后呢又加上逐渐地水湿的积累，胃肠道总会有一定的待排出的积滞，这一形成过程，本来正常情况下，肝的疏泄要帮助脾胃运化，肝旺情况下疏泄太过，这种疏泄一作用它就会造成肝脾不和的腹痛，要泄泻。这个道理有点和后面固涩剂我们要讲那个，当然角度不同，可以类似来考虑了，固涩剂那个五更泻的特点为什么五更啊？那本来是阴寒内盛，最盛，按道理讲，应该是半夜了，夜半子时以后这段时间了。但是真正阴寒最盛的时候是五更前后。你要说阳气最盛，我们应该（说）是午时，正中午前后这个时候。实际上呢，一般往后一点在北半球它应该是在三点左右。你最黑的时候也是这样啊，白天到黑夜最黑的时候照道理应该是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有这种，自然界有这种总的规律。但是你到了这个阴寒内盛，那正是一种阳气开始萌动的时候，阳气，少阳升发之气。所以到五更的时候呢，阴寒内盛，加上这种少阳升发之气萌动，萌动就造成五更会有一些腹痛泄泻。而且少阳萌动，疏泄开始，他这样就泄泻了。光是阴寒内盛，寒性收引呢，他不一定会泄泻。所以五更泄泻的机制跟肝肾都有关，跟肝有关。因此像四神丸里要配点吴茱萸，你否则很难理解那个吴茱萸，你光是像那个四神丸里面的肉豆蔻啊，这个涩脾，温脾了。像补骨脂这类的对肾，那吴茱萸它涉及到了一个温肝、疏肝，适应五更的少阳萌动。那在这个方里面，也是胃肠的积滞，本来脾虚，水湿积滞形成了。肝旺，这个疏泄太过会造成肝脾不和，腹痛，同时发生泄泻。至于泻以后痛减不减？那我们还是以临床为标准，我觉得我自己体会临床的病人即使腹痛，泻后会缓和一些，会减一些。积滞得去，当时会舒缓一些。但和其他水湿泄泻的区别，就是特征在（于）腹痛。因此和其他治湿的方区别在于这里突出了芍药。所以它就体现出一种健脾柔肝相结合来治疗这种泄泻，这个方的特点是这样。也就后世容易把芍药、白术这个结构就形成健脾柔肝一种基本组合。也可以这种组合，甚至于整个痛泻要方作为一种组合，放在很多治泻的方子里。哪怕是脾虚为主的包括像参苓白术散一类脾虚为主的方，泄泻有一些痛，甚至没有痛，考虑到脾虚反过来容易引起肝旺，也可以把它作为基本组合配在里面，使肝脾同治。而临床最后实际上还是治脾，脾湿泄泻为主要特点的。就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思，疏脾有祛湿的意思。防风本身带芳香，有化湿作用，同时风药胜湿，风药可以除湿，其道理和那个泻黄散里用这个是类似的，是这个方里配伍的一个特点。

  但升麻是常用来升阳止泻，但这个防风也有升阳作用。区别：能够疏肝，能够除湿。这个作用机理和升麻不同，所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。