桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸

《金匮》卷下

理血剂-活血祛瘀剂

3534

• 标题

  十四五教材

  内容

  金匮桂枝茯苓丸，

  芍药桃仁和牡丹，

  等分为末蜜丸服，

  活血化瘀癥块散。

• 瘀阻胞宫证

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  金匮要略

  作者

  张仲景

  朝代

  东汉

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  瘀阻胞宫证

  内容

  妇人素有癥块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。

• 说明

  • 内容

    辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，为君药

  名称

  桂枝

• 说明

  • 内容

    瘀结成癥，不破其血，其癥难消，故配伍桃仁、丹皮活血破瘀，散结消癥，且漏下之症用行血之品，亦含通因通用之意；丹皮又能凉血以清瘀久所化之热，共为臣药

  名称

  桃仁、丹皮

• 说明

  • 内容

    芍药养血和血，使破瘀而不伤正，并能缓急止痛；癥块的形成，与气滞、血瘀、痰结、湿阻密切相关，尤其以瘀血痰湿互结最为多见，配伍茯苓甘淡渗利，渗湿健脾，以消痰利水，配合祛瘀药以助消癥，并健脾益胃，以扶正气，为佐药

  名称

  芍药、茯苓

• 说明

  • 内容

    以白蜜为丸，取蜜糖之甘缓，并用丸药，​“丸者缓也”​，以缓和诸破泄药之力，为使药

  名称

  白蜜

• 说明

  • 内容

    温通活血之中寓凉血养血之法，消补并行，共奏活血化瘀、缓消癥块之功，使瘀化癥消，诸症皆愈

  名称

  诸药合用

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  [组成] 桂枝 茯苓 芍药 牡丹皮 桃仁各等分
  [用法] 研末，蜜丸。每次服10g，白开水送下。
  [主治] 妇人小腹有癥块，下血淋漓不断；或经闭腹痛；或产后恶露不尽，腹痛拒按等。
  [证析] 下血淋漓不断，是本方主证；血瘀成癥，血不循经是此证病机；妇科检查，确有癥块，是使用本方依据。癥积形成，与气、血、痰、湿密切相关。由于各种原因影响气、血、津液运行，气机不利，则呈气滞；血运不利，则呈血瘀；津液凝滞，则呈痰湿。气滞、血瘀、痰凝、
  湿阻是其形成癥块的基本病理之一。本方所治，属于血瘀痰阻。
  [病机] 血瘀痰阻，成为癥积。
  [治法] 活血祛瘀，化气行水法。
  [方义] 此方功专活血祛瘀，化气行水。方用桂枝通血脉而消瘀血，温阳气而助气化；芍药缓解经脉挛急，有助津血流通；桃仁、牡丹皮破血祛瘀，消癥散结；妙在配伍茯苓渗湿，合桂枝能呈化气行水功效，兼顾癥积形成另一原因。五药合用，成为津血同治，缓消癥积之法。以桂枝茯苓名方，意指此方所治之癥，是因瘀血与痰湿为患，大能启人思维。
  此方本是活血消癥之法，治疗一般瘀血为患，易为学者理解，用治癥积引起经血淋漓不断，则据原著而来。《金匮要略》谓：“妇人宿有癥积，经断未及三月而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月，衃也。所以下血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”此条是言经断不到三月，而呈下血淋漓不止，自觉脐上在动，疑是妊娠下血，但这绝不是胎，而是癥痼为害。因为停经不到三月，即使是胎亦仅略具雏形，绝对不能动在脐上。胎儿生长要到六月才能平脐，如果经停已达六月，停经以前三月月经又很正常，动在肚脐以上，才是真胎。目前所下之血，是经断三月以来瘀血；所以下血不止，是因癥积不去所致。当用桂枝茯苓丸消其癥积，拔其病根，使其癥块渐消，漏下才能停止。此证如果不予消癥而唯止血是务，不仅徒劳无益，更要延误病情。只有通因通用，才是正确治法。
  [应用]
  1. 此方用途甚广，如月经不通，月经量少，月经量多，淋漓不断，难产，死胎不下，产后阴户不闭，产后恶露不行，腹中胀痛，产后败血上攻，气喘等，审属瘀血为患，均可应用本方。临证或加大黄，或与当归芍药散合用，可以增强逐瘀效力。
  2. 对于子宫肌瘤，子宫息肉，卵巢囊肿，慢性输卵管炎，慢性盆腔炎等，酸胀疼痛，或有癥块而不甚痛，或有癥块而难触知，均可应用。临床曾用此方治疗几例子宫肌瘤下血淋漓不断，均获效。如治子宫息肉，可加三棱、莪术。
  3. 此方所治，亦不限于生殖系统疾病，用于多囊肾、多囊肝以及其他脏器癥块，亦有一定效果。
  [化裁] 桂甲片(罗兰方)：桂枝、牡丹皮、桃仁、赤芍、当归、川芎、甲珠各10g，川楝子、白术、茯苓各15g，泽泻10g，金银花10g，紫花地丁20g，蒲公英30g。研末压成片剂，每次服10g，每日服2次。治慢性盆腔炎继发不孕(输卵管阻塞、粘连)或痛经；或性交以后下腹、腰骶疼痛；或白带甚多；或经期延长。有活血通络，除湿泄浊，理气解毒功效。妇女不孕，有因发育不良，有因阴阳虚损，有因瘀血阻于胞宫，有因痰浊滞于胞系，就其性质划分，大体可分虚实两型。治疗不孕，虚证宜补气血阴阳之虚，实证宜祛瘀血痰浊之滞。此方之制，是为实证立法，对瘀血阻于胞宫，痰浊滞于胞系而呈不孕，有较好疗效。方中桂枝、牡丹皮、桃仁、赤芍、当归、川芎活血行瘀。白术、茯苓、泽泻运脾除湿，与桂枝相伍，功专化气行水，擅除胞系之湿。复配金铃子疏肝止痛，理其气滞；金银花、紫花地丁、蒲公英，解其毒邪，合而用之，能呈活血通络，除湿祛痰，理气解毒功效。此方是由桂枝茯苓丸、当归芍药散二方加味而成。
  [歌括] 桂枝茯苓牡丹皮，桃仁芍药等分宜，
  活血行津消癥块，经闭腹痛亦能医。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《金匮要略》
  【组成】桂枝 茯苓 丹皮去心 桃仁去皮尖，熬 芍药各等分（各6g）
  【用法】上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸（3g）；不知，加至三丸（9g）（现代用法，共为末，炼蜜和丸，每日服3～5g；亦可作汤剂，水煎服）。
  【功用】活血化瘀，缓消癥块。
  【主治】瘀阻胞宫证。妇人素有癥块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。
  【证治机理】本证由瘀阻胞宫所致。仲景原治妇人素有癥块所致的妊娠漏下不止或胎动不安之证。胞宫素有血瘀癥块，阻遏经脉，以致血溢脉外，故有妊娠初期漏下不止，血色紫黑晦暗；瘀血癥块，停留于胞宫，阻滞胞脉，血不养胎，则胎动不安；瘀阻胞宫，血行不畅，不通则痛，故腹痛拒按；瘀阻胞宫，冲任受阻，则致月经不行而经闭；产后恶露不尽，亦为瘀阻而血不归经之候；舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩，俱为瘀阻胞宫之佐证。瘀阻成癥，病程较长，多属虚实夹
  杂，尤其是妊娠之身，只宜缓消，不可猛攻，否则易耗伤正气及损伤胎元。故治当活血化瘀、缓消癥块，使瘀去癥消，血能循经以养胎，胎儿自安，下血自止。
  【方解】方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，为君药。瘀结成癥，不破其血，其癥难消，故配伍桃仁、丹皮活血破瘀，散结消癥，且漏下之症用行血之品，亦含通因通用之意；丹皮又能凉血以清瘀久所化之热，共为臣药。芍药养血和血，使破瘀而不伤正，并能缓急止痛；癥块的形成，与气滞、血瘀、痰结、湿阻密切相关，尤其以瘀血痰湿互结最为多见，配伍茯苓甘淡渗利，渗湿健脾，以消痰利水，配合祛瘀药以助消癥，并健脾益胃，以扶正气，为佐药。以白蜜为丸，取蜜糖之甘缓，并用丸药，“丸者缓也”，以缓和诸破泄药之力，为使药。诸药合用，温通活血之中寓凉血养血之法，消补并行，共奏活血化瘀、缓消癥块之功，使瘀化癥消，诸症皆愈。
  【运用】本方为缓消癥块法之代表方。以少腹宿有癥块，腹痛拒按，或下血色晦暗而夹有瘀块，舌质紫暗，脉沉涩为辨证要点。妇女妊娠而有瘀血癥块，只能渐消缓散，不可峻攻猛破，若攻之过急，则易伤胎元。故原著十分强调其服法：“如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。”即应从小剂量开始，不知渐加，使消癥而不伤胎；中病即止，不可久服；正常妊娠下血者慎用；若阴道下血较多，腰酸腹痛较甚者，则非本方所宜。
  【方论选录】药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药一阴一阳，茯苓、丹皮一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血，消癥癖，而不嫌于伤胎血者，所谓有病则病当之也，且癥之初，必因寒，桂能化气而消其本寒；癥之成，必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热；芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。然消癥方甚多，一举两得，莫有若此方之巧矣。每服甚少而频，更巧。要之癥不碍胎，其结原微，故以渐磨之。此方去癥之力不独桃仁。癥者，阴气也，遇阳则消，故以桂枝扶阳，而桃仁愈有力矣。其余皆养血之药也。（徐彬《金匮要略论注》卷二十）。
  【方歌】《金匮》桂枝茯苓丸，芍药桃仁和牡丹，
  等分为末蜜丸服，活血化瘀癥块散。
• 作者

  张仲景

  朝代

  东汉

  书名

  金匮要略

  原文论述

  妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。
  桂枝茯苓丸方：
  桂枝 茯苓 牡丹（去心） 芍药 桃仁（去皮尖熬）各等分
  上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代的下死胎方，经典的活血化瘀方，适用于以气上冲、少腹急结、肌肤甲错为特征的疾病。
  【经典配方】桂枝、茯苓、牡丹、芍药、桃仁各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。(《金匮要略》)
  【常用剂量】桂枝15g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁15g。
  【煎服法】以水1100ml，煮沸后调文火再煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。也可按照传统做成丸，或装胶囊服用。
  【经典方证】妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止。(二十)
  【体质要求】体格比较健壮，成年人多，中老年人更多。面色多红或潮红，或暗红，或发青，或面部皮肤粗糙或鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色暗红，舌质暗紫或暗淡，或舌边紫色或舌底静脉怒张等。皮肤干燥易起鳞屑，特别是下肢皮肤更为明显，或小腿易抽筋，静脉曲张，不能久行，或下肢浮肿或独脚肿，或下肢皮肤色暗，发黑，膝盖以下发凉，易生冻疮，足底龟裂、鸡眼。腹部大体充实，尤其是小腹部。有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。患者容易有腰痛、腿疼、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大，容易头痛、失眠、烦躁、发怒、情绪激动，容易头昏、记忆力下降、思维迟钝、语言謇涩，容易便秘。
  【适用疾病】产后胎盘残留、产后或妇科术后尿潴留、妇科术后腹痛或阴道不规则出血、产后腹痛、闭经、痛经、月经过多、月经过少、经期推迟、经期发狂、经期头痛、经期水肿、不孕、习惯性流产、更年期综合征、盆腔炎、盆腔瘀血综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫肥大症、子宫肌腺症、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、乳腺增生、前列腺增生、前列腺炎、精索静脉曲张、男性输精管结扎术后痛性结节、甲亢、甲状腺结节、声带息肉、酒渣鼻、腹膜炎、慢性阑尾炎、术后肠粘连、胸腔积液、胸膜粘连、关节腔积液、支气管哮喘、肺气肿、冠心病、风湿性心脏病、血栓栓塞性肺动脉高压、血栓性静脉炎、脉管炎、腹部血管瘤、动脉硬化、深静脉血栓、血管炎、痔疮、糖尿病、高脂血症、痛风、腰椎间盘突出症、特发性浮肿、嗜铬细胞瘤、肥胖、糖尿病眼底痛变、慢性肾炎、脑中风、脑损伤、失眠、眩晕、健忘、头痛、癫痫、抑郁症、焦虑症、神经官能症、眼睑炎、麦粒肿、角膜炎、中心性视网膜炎、视网膜静脉阻塞、虹膜炎、近视、眼底出血、黄褐斑、痤疮、银屑病、脱发、白癜风、掌足脓疱症、荨麻疹、湿疹、毛囊炎等。
  【加减法】便秘腹痛，加制大黄；腰腿痛，加怀牛膝；皮肤病者，加薏苡仁；腹痛，加当归、川芎；进食后腹胀嗳气反流、心下按之满痛者，合大柴胡汤；抑郁、失眠，合柴胡加龙骨牡蛎汤；面色黄、浮肿貌、腹痛、月经不调者，合当归芍药散；腹痛、四肢冷，合四逆散；糖尿病、高血压，合黄芪桂枝五物汤；血管病，合四味健步汤；腰痛、腹痛，合大黄附子细辛汤。
  【药理研究】具有扩张血管，调整血液循环，促使溶血，降低纤维蛋白原浓度，改善红细胞凝集亢进，降低血液黏稠度等作用。对凝固、纤溶及血小板功能有抑制作用。能对抗慢性增生性炎症，增强机体非特异性免疫功能。
  【注意事项】体力衰弱，食欲不振，易恶心、腹泻者及孕妇慎用。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  好，我们开始上课。这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸这个方也是个很有名的方，治疗瘀血阻滞胞宫，是《金匮要略》上（的）一个方。从病机来说，关键是抓瘀血阻滞胞宫。因为从传统来讲，都说这个方用于妇人妊娠又兼有瘀血阻滞，导致胎动不安，所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，有胎动不安，漏下不止，有这个特点。当然等一下我们要讨论是否妊娠？或者说是不是一定是妊娠？那这个历来还有分歧。我们现在临床运用，大多数并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滞胞宫，导致瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。所以从病机来说，关键是瘀阻胞宫，或者导致我们刚才讲的漏下不止，瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止。瘀血是本，出血是标，出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的，所以它有这种出血，有瘀血特点，血色紫黑而暗，腹痛拒按。从舌质上来讲，因为这瘀阻胞宫也不是很短时间形成（的），舌质紫暗（而）有瘀点，脉沉涩。这主要都反映出血的本质里边是由瘀血造成，所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。其中瘀阻胞宫引起这种胎动不安，这是根据《金匮要略》上那个原文的描述来的。
  《金匮》上这段话，历来把它看作是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据，病机的一个根据。但这段话实际上不同的理解，有不同的一个结果了。比如"妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止"，也就是说他说妇人本来就有癥病，瘀血阻滞，那月经断了，没到三个月，而漏下不止，"胎动在脐上者，为癥痼害"。关键在这里，说明胎动如果说在脐上，应该是不止三个月了，如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会（是）三个月，所以他说没到三月，而漏下不止，胎动在脐上，那不是怀孕，而是瘀血，是"癥痼害"。后面这段实际上是个鉴别诊断，"妊娠六月动者"，妊娠到六月而又胎动了，那在妊娠之前的三个月的月经都是正常的，他说这是"胎也"，这才是胎。"下血者，后断三月衃也"，就是说之所以现在经断没有到三个月而漏下不止，这个下血，也就是说只有月经断了，三个月这时就胎动在脐上，这是瘀血。所以这一段"妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也"。这一段它是个比较。什么情况是胎？什么情况是瘀血？前提都是什么呢？胎动在脐上。所以"下血不止者"，也是说指的前面"宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，"这种情况，"所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之"。按照这段的意思，它是在区别，就是有这种胎动在脐上，而月经停止还没到三个月，又产生漏下不止了，这是癥病，"癥痼害"。如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠。所以这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉，哪种情况是胎？哪种情况是"癥痼害"？是癥块，瘀血造成，进行鉴别诊断。不应该把它看作都是妊娠有癥病，这个（是）对整个经文理解的问题。比较起来，在五版的《金匮要略》教材讲到这一段的时候比较客观，是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎加上瘀血阻滞"癥痼害"同时存在，所以瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养胎造成胎动不安，它（是）这样的。所以这一段的理解，有两种理解，而符合我们现在临床运用情况来说，多数不是用在妊娠。当然我们也有看法，既有受孕、怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用这个方，用来缓消癥块祛除瘀血，既能保胎，又通过"通因通用"，引血归经，不致溢出脉外。所以有胎无胎都能用，更多的是用在无胎的（情况下）。这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。
  这张方是体现活血化瘀为主，结合消痰利水，来缓消癥块。由于这癥块的形成不光是瘀血，癥块的形成是痰瘀的结合，痰和瘀的结合。那这个方里用桂枝作君药。桂枝在这里（有）两个作用：它一方面温通血脉，有化瘀的作用，有活血作用；一方面可以温阳化气。那（从）这包块、癥块（的）组成来说，以瘀血为主结合津液凝聚成痰，痰瘀相结合形成的癥块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能够温阳化气，作为君药。桃仁和桂枝相配，增加它的活血作用，活血以消癥。丹皮和芍药看作佐药，丹皮有散瘀作用，同时可以制约桂枝的辛温，不至于温之太过。因为这个药作丸药，服用时间较长，所以温得太过容易动血了。芍药有益阴养血作用，又能止痛，缓急止痛。当然在仲景时代，赤、白芍是不分的，所以在《神农本草经》讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，也包括破阴结包括了活血，利血痹。所以和芍药、丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过于温通，再加上芍药能够缓急止痛。茯苓在这里是佐药。第二组和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰（的作用），那考虑针对了痰和瘀是形成癥块的一个主要原因，痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主的，结合了消痰利水。用蜜，白蜜作为使药，调和、缓和药性。形成了能够缓消癥块的一个常用方，也是很有名的方了。
  对这个方，它（的）用法很讲究了，用法很讲究。这些药做成像兔屎大的丸药，吃1丸1次，一般不作汤药，取其缓消的意思。如果做成汤药，那下血力量较强，所以用起来并不安全，尽管很多报道里也用汤药，用什么，我觉得这个方还是遵照它原书缓消癥块这个特点，是用丸药，而且用量也要很好斟酌。
  从这个方配伍特点，寒温并用。哎，这是桂枝，像丹皮、芍药，桂枝、桃仁、丹皮、芍药这些相配，体现了寒温并用，体现了通因通用。瘀血阻滞，引起漏下不止，那通过活血化瘀，缓消癥块，消除漏下的原因，达到止血的目的，这叫通因通用的一个例子了。
  运用是少腹有癥块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按。腹痛拒按很重要，反映出有形癥积的阻滞。所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤这一类，常用于妇科方面的一些有形癥块，起到渐消缓散的作用。
  这个方如果说瘀滞较重，包括了这种病程时间长和检查中间像子宫肌瘤这类比较大，如果缓消的话，增加活血化瘀力量。当然现在都做手术了，现在很多做了手术以后，这包块之类有个特点，很多手术刺激又还长。我们在临床上觉得手术后有些恢复一般正常了，还可以用一些缓消的药物，防止再长，相对比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。哎，手术做了的，当时能去，当然有些很大，你只好是做手术了，这个还是要早发现了，早治了。但手术做（了）以后，复发率，又长出来，这个比例并不少。哪怕有时候，我自己有个体会，没消完，比如说有一例病人，B超打出来两个，一个是4.5×9，最宽最大那个是9×4.5，一个9公分，一个4.5，这两个。用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遥散一类的汤药、丸药结合。汤药是几天吃一付，大半年时间4.5的那个消完了，9的还有三分之一，这个后来消不下去，病人觉得症状这些都很少（了），原来疼痛到要休克，发作的时候，像出血这些，早就停止没有（了），觉得比较巩固了。过了将近一年又复查，没有长，还是消到剩三分之一，还是那个（样子），所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。手术以后，再发生的发生率还是比较高的，所以我们主张就是即使做了手术，还应该对他这种产生痰瘀互结那个机制用药来辅助消除。这是随证加减这些情况供参考。结合了瘀血的轻重、疼痛的剧烈程度以及出血多少。出血多，当然增加止血（的）药物。当然这类病人很多也兼有肝气不舒的，所以配合吃点舒肝理气的药物，也是需要的。
  活血祛瘀的方，我们就讨论到这里。活血祛瘀是比较大的一节，也是比较重点的、Ⅰ类方比较集中的章节了。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  现在开始上课，这一堂我们学习一个方，叫桂枝茯苓丸，这个方是张仲景《伤寒杂病论》中一个著名而有实用价值、效果好的方。方的组成有桂枝、桃仁、芍药、茯苓、丹皮。这五味药，有没有一些特殊的用药呢？看上去这些药都是比较常用的药，可以这样说吧？这五味药是在平凡之中做出不平凡的事情。这个问题，我们作为暂时的思考题。这个方的用法，药是一个丸剂。丸剂，根据张仲景的论述，每次服一丸，如果没有达到治疗目的，可以加到三丸。用汤剂多还是丸剂多呢？在应用汤剂的时候，可以因人而变化方中的用量。这个方，根据药物组成，它的作用是活血化瘀，缓消癥块，消癥散结。癥，相当于今天所说的什么病呢？肿瘤。我们学习桂枝茯苓丸，在某种程度上可以把桂枝茯苓丸作为治疗肿瘤的基础方。药理作用有抗肿瘤、改善微循环、降血脂及镇痛、镇静等等，这些作用其中一个就是抗肿瘤。
  这个方治疗中医的证，从张仲景的论述，应该是胞宫癥积证。从我们今天临床中的应用体会来看，可以把它理解为水血相结癥积证。我们在前面学过几个方，一个方属于第一节的内容，就是泻热祛瘀，针对的病是瘀热，代表的方是桃核承气汤。第二节我们学习的内容是活血行气，也可以说是行气活血，治疗的病证是瘀郁证，代表方是 血府逐瘀汤。第三节的内容是益气活血，也可以说活血益气，治疗的病证两个字概括是虚瘀，四个字更准确，就是气虚血瘀，代表方是补阳还五汤。我们学习第五个方面就是消癥祛瘀。消癥祛瘀适应的证是水血相结癥积证。
  我们学习活血祛瘀，主要有几大方面，血与水相结，久而不愈，积而为癥。癥相当于今天所说的肿瘤。张仲景论述桂枝茯苓丸治疗的病证，其中一个相当于今天所说的子宫肌瘤。子宫肌瘤的症状表现有两个可能性：一种可能性就是月经正常，病人没有明显的症状表现；第二种可能性，指的是病人没有明显的症状，就是月经淋漓不断夹血块。我在临床中运用桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤，最大的像鸡蛋大。就是去年的下半年，有一个女同志，她的子宫肌瘤像两个鸡蛋大。我给她开的是两个方的变化方，其中一个方就是桂枝茯苓丸，第二个开了一个，这样的病变证机是什么？水血相结而为癥积。在这种情况下，我给她开了一个十枣汤，加了两味药，一个药是海藻，一个药是甘草。这个人连续吃药，吃不到三个月，变得比一个鸡蛋还小，大概吃了有七个月，经检查基本上就消除了。这是我在多年临床中治疗最大的一个子宫肌瘤，达到了预期治疗目的。
  今天上午（上课当天），在门诊上班，其中有一个病人没有来，病人的母亲来了。她女儿就是子宫肌瘤，在几年前怀孕了，怀孕后流产，后来没有再怀孕过。经检查，子宫肌瘤比原来小。今天她没有来，因为她今天在上课，让她母亲把情况说了一下，给她开了一个方。刚才所说的话，就是说桂枝茯苓丸，看上去这些药都是比较平常的药，但是它做的事情是不平常的。第二个方面，还可以治疗什么呢？卵巢囊肿。在门诊上班，遇到最大的卵巢囊肿有多大？B超上显示卵巢囊肿十三厘米。手比一比，大概有多大？影响不影响怀孕？这
  个人她曾经做过两次手术，做完手术时间不太长就复发。这一次一复发，就复发到十三厘米。给她开桂枝茯苓丸，最后达到这个女同志怀孕的目的。
  第三个，我们学习桂枝茯苓丸，可以治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌症。这两个病有一个共同点就是痛经，痛经是剧烈性。还有一个共同点，影响怀孕。举个例子，在我们中医学院其中有一个女老师，带着她的姐姐来找我看病，是子宫内膜异位症。结婚多年没有怀孕，剧烈性痛经，每次来月经都要吃西药。如果不吃西药，她说很难度过这几天。我根据她的病证表现，我给她开桂枝茯苓丸，又开了一个方，叫蛭虻归草汤，就是水蛭、虻虫、当归、甘草，还加了三棱、莪术、海藻。这个人连续吃到了第三个月，没有出现痛经。大概吃到第八个月左右，这个女同志怀孕了。当然我们说了，第三个月症状就控制得怎样？差不多了。第四个月呢？第五个月呢？第六个月呢？第七个月呢？那应该是不是一个月比一个月更好一点儿呢？
  刚才所举的四个病，子宫肌瘤、卵巢囊肿，还有子宫内膜异位症、子宫腺肌病，这都局限在妇科。我们学习桂枝茯苓丸，一定不能把桂枝茯苓丸的作用与治疗中医的证局限在妇科。简单地理解是水血证，也可以说是水血癥积证。在临床中把桂枝茯苓丸作为活血化瘀其中的一个基础方，治疗高血压。血压高是什么原因造成的高？主要是血管的弹性降低了。可以这样说，我在临床中发现，百分之八十的高血压病人，都可以桂枝茯苓丸为基础方，病人一吃，血压就能基本上降到正常。下面给同学们留一道思考题，在临床实际中，我们用桂枝茯苓丸，假如说治疗的病证不是妇科病证，而是高血压，在通常情况下，调整哪一味的药？量适当地加大，降血压的作用比较明显。
  中医不说是降血压，而是说补肝泻肝，平肝抑阳。还可以把桂枝茯苓丸，作为一个治疗肿瘤增生的一个基础方。
  下面再举一个例子，是妇科方面的，乳腺增生，还有什么？纤维瘤，就是乳腺纤维瘤。我在临床中发现，用桂枝茯苓丸治疗乳腺增生相对而言，作用要比乳腺纤维瘤作用快得多。可以这样说，西医主张这样的病应该做手术，也可以这样说，乳腺纤维瘤术后复发率要占到百分之八十以上。也就是说，十个人做了手术，最少有八个人会复发的。又可以告诉同学们，在临床中用桂枝茯苓丸为基础方，治疗的有效率（高），控制复发，如果没有做手术，能把纤维瘤变小，最起码也在百分之八十以上。这说明桂枝茯苓丸作用还是在平凡之中做出不平凡的事情。
  再一个，我们可以把桂枝茯苓丸，作为治疗前列腺增生一个重要的基础方。比如说，我在门诊上班，其中有一个病人，是甲状腺肿。根据他的舌质、舌苔，我以桂枝茯苓丸为基础方，通过两个月的治疗，甲状腺肿要比原来的要小。还有一个男同学说，身上有脂肪瘤，也是以桂枝茯苓丸为基础方治疗的。我们学习桂枝茯苓丸，治疗西医的病多不多？妇科的病、循环系统的病、消化系统、消化系统疾病的肿瘤病，用桂枝茯苓丸效果是显著的。其中，我给同学们介绍过在前面学习其中一个方，小柴胡汤煎煮的时间长，可以抗肿瘤。我在临床中，在绝大多数情况下，既用小柴胡汤又用桂枝茯苓丸合在一起，取得了明显治疗效果。它还可以治疗哪里的？呼吸系统的、神经精神系统的、男科的等等，屡用屡效。
  下面我们要学习桂枝茯苓丸，方中用药与病证之间的关系。桂枝什么作用？“桂枝是活血化瘀第一要药也”。张仲景在临床实际中治疗肿瘤常常用桂枝。桃仁什么作用？活血破瘀。桂枝和桃仁虽然能散瘀破瘀，但是它们有没有可能伤血？芍药有没有适当地补血？血与水相结，血溶于水，水溶于血。茯苓，是什么作用？渗水通降，可以使血与水不能相结而分离。丹皮什么作用？散瘀消肿。丹皮偏于寒的，桂枝偏于温的，这两味药，配合在一起可以使这个方既不凉也不温。相对而言，瘀血得以消散，温容易消散还是寒容易消散？同时还要知道瘀血，瘀很容易化热还是化寒？化热。这样，桂枝容易消散，丹皮还可以清热。使这个方的作用，治病效果更理想，但是又没有明显的弊端，或者说没有明显的偏性。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也，所以血不足者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
  【注】经断有孕，名曰妊娠。妊娠下血，则为漏下。妇人宿有癥痼之疾而育胎者，未及三月而得漏下，下血不止，胎动不安者，此为癥痼害之也；已及六月而得漏下，下血胎动不安者，此亦癥痼害之也。然有血衃成块者，以前三月经虽断，血未盛，胎尚弱，未可下其癥痼也。后三月血成衃，胎已强，故主之桂枝茯苓丸，当下其癥痼也。此示人妊娠有病当攻病之义也。此条文义不纯，其中必有阙文，姑存其理可也。
  【集注】娄全善曰：凡胎动，多当脐，今动在脐上者，故知是癥也。
  程林曰：此有癥病而怀胎者，虽有漏血不止，皆癥痼之为害，非胎动胎漏之证，下其癥痼，妊娠自安。此《内经》所谓有故无殒，亦无殒也。
  方氏曰：胎动胎漏皆下血，而胎动有腹痛，胎漏无腹痛。故胎动宜行气，胎漏宜清热。
  魏荔彤曰：胎与衃之辨，当于血未断之前三月求之。前三月之经水顺利，则经断必是胎。前三月有曾经下血者，则经断必成衃。
  桂枝茯苓丸
  桂枝 茯苓 牡丹去心， 桃仁去皮尖，芍药各等分
  上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。