逍遥散

逍遥散

和解剂-调和肝脾剂

4242

• 标题

  十四五教材

  内容

  逍遥散用当归芍，

  柴苓术草加姜薄，

  散郁除蒸功最奇，

  调经八味丹栀着。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

  逍遥散用当归芍，

  柴苓术草加姜薄。

  散郁除蒸功最奇，

  调经八味丹栀著。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  财归少林，诸将不甘(茯苓、芍药、白术、当归、柴胡、甘草)

• 肝郁血虚脾弱证

• 名称

  医方集解

  作者

  汪昂（字讱庵）

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

• 名称

  医林纂要

  作者

  汪绂（敬堂）

  朝代

  清朝

• 名称

  成方便读

  作者

  张秉成

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  成方切用

  作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  肝郁血虚脾弱证

  内容

  两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚。

• 说明

  • 内容

    疏肝解郁，使肝郁得以条达

  名称

  柴胡

• 说明

  • 内容

    当归甘辛苦温，养血和血，且其味辛散，乃血中气药；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；柴胡+归、芍同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔

  名称

  当归、白芍

• 说明

  • 内容

    木郁则土衰，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以御木乘，且使营血生化有源，共为佐药；用法中加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜降逆和中，且能辛散达郁

  名称

  白术、茯苓、甘草、薄荷、生姜

• 说明

  • 内容

    柴胡引药入肝，甘草调和药性，二者兼使药之用

  名称

  甘草

• 说明

  • 内容

    所谓“肝苦急，急食甘以缓之……脾欲缓，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之”​（​《素问·脏气法时论》​）​，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，立法周全，组方严谨，故为调肝养血健脾之名方

  名称

  诸药合用

• 作者

  汪昂（字讱庵）

  朝代

  清朝

  书名

  医方集解

  原文论述

  肝虚则血病，当归、芍药养血而敛阴；木盛则土衰，甘草、白术和中而补土；柴胡升阳散热，合芍药以平肝，而使木得条达；茯苓清热利湿，助甘、术以益土，而令心气安宁；生姜暖胃祛痰，调中解郁；薄荷搜肝泻肺，理血消风，疏逆和中，诸证自已，所以有逍遥之名。

• 作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  治以柴胡，肝欲散也；佐以甘草、肝苦急也；当归以辛补之；白芍以酸泻之；治以白术、茯苓，脾苦湿也；佐以甘草、脾欲缓，用苦泻之，甘补之也；治以白芍，心苦缓，以酸收之；佐以甘草，心欲软，以甘泻之也；加薄荷、生姜，入煎即滤，统取辛香散郁也。

• 作者

  汪绂（敬堂）

  朝代

  清朝

  书名

  医林纂要

  原文论述

  因肝木受郁不得解，以至于生热，而血液枯竭，肝木亦未尝不虚，故既以归、姜补肝，又以术、苓厚培其根，以柴胡、薄荷条达其枝，所谓雷以动之，风以散之；然后泻之以酸，缓之以甘，畅遂肝气之方，莫此为最。

• 作者

  张秉成

  朝代

  清朝

  书名

  成方便读

  原文论述

  此方以当归、白芍之养血，以涵其肝；苓、术、甘草之补土，以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜俱系辛散气升之物，以顺肝之性，而使之不郁。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  逍遥散(《太平惠民和剂局方》)
  [组成] 柴胡10g 当归10g 白芍30g 白术10g 茯苓15g 甘草10g
  [用法] 加生姜、薄荷少许，和水煎服。
  [主治] 肝脾郁结。头晕目眩，乳胀胁痛，月经不调，食少神疲；或寒热往来，脉象弦大而虚。
  [证析] 此方证属于情志怫郁，肝气郁结，虚中夹滞机理。肝喜条达，职司疏泄，气机升降出入受阻，结聚不得升发则郁，肝气郁结，清阳不升，清窍失养，膜络痉挛，脑遂为之疼晕，目遂为之苦眩；气郁不达，结而不行，壅滞经脉，经气不舒，故见胸胁乳房胀痛不适，寒热往来。肝藏血，司疏泄，妇女月经应时而至，须赖肝气疏泄。今因肝气郁结，疏泄失常，脉为之挛，故尔经期参伍不调，经量时多时少。至于食少神疲，亦由肝气郁结，木不疏土所致。综上，此证病位在肝，病性偏虚，其基本病理是脾虚肝郁，经脉挛急。
  [病机] 脾虚肝郁，经脉挛急。
  [治法] 疏肝理脾，柔肝缓急法。
  [方义] 气郁脉急而兼肝脾两虚，法当疏肝理气，解其郁结；柔肝缓急，解其痉挛；健脾养血，补其亏损。此证如果单纯疏肝解郁，柔肝缓急，而不兼补肝脾，不仅气血不能恢复，肝气亦难疏调，经脉亦难和柔。唯于疏肝柔肝之中兼补肝脾，令土能荣木，血能养肝，肝用才能正常。本方由《伤寒论》四逆散和《金匮要略》当归芍药散两方变化而成，专为肝郁脾虚立法。方用柴胡疏肝解郁，畅其气机，当归养血和肝，补其亏损，二药补肝体而和肝用，令气机调畅则肝郁得疏，阴血得补则肝体得养。白芍擅长柔肝，甘草擅长缓急，二药缓解经脉挛急，令经脉和柔则疼眩等证可解。白术健脾除湿，茯苓甘淡渗湿，二药健脾益气，培土荣木，令中焦健运，土旺木荣，则气虚可复。佐少许薄荷、生姜，可以增强升发疏泄和疏肝理脾作用。此方补中寓疏，补则弱于柴芍六君子汤，疏则缓于四逆散，药性和平，不偏寒热，是调气疏肝的代表方。
  学习本方应该注意三点：①此方基本病理所有方书都从肝郁脾虚分析，未曾指出疼痛是因经脉挛急所致。仅注意到了气血虚滞变化，忽视了组织结构病理改变，所以未能揭示白芍、甘草配人本方的真正用途。②柴胡、薄荷二药重用则发散解表，轻用则疏肝理气，故本方柴胡、薄荷用量一般较轻。若欲增强外发力量，则宜重用。③此方常用于头痛、胁痛、腹痛、痛经等痛证。常呈掣痛，绞痛，按之稍缓，是经脉挛急所致，白芍、甘草相伍是为柔肝缓急良药，但需重用始能建功。
  [应用]
  1. 是治肝郁偏虚的常用方，以两胁作痛，或腹痛，痛经，神疲食少，舌淡苔薄，脉弦而虚为其辨证要点。
  2. 《张氏医通》谓“自汗由于肝虚者，理其疏泄，宜用本方”。以此方加减，治疗乳核，腹部包块，亦可获效。
  3. 临床报道，以本方为基础加减变化，可治无黄疸型肝炎、胆石证、妇女月经不调、带下、乳房肿块等证。
  病案 1964 年春带 65 级学生赴宜宾市中医院毕业实习。吴某，女，32 岁，4 月上旬来诊。自述停经 6 个月，腹大如胎，却无胎动感觉。经宜宾专区第一医院妇科医生余某检查，确定为葡萄胎，前来求治。因思此证属于子宫内膜病变，膜囊之中必有血水贮存于内，才能形成状如葡萄。遂书逍遥散加益母草、晚蚕砂各 30g 付之，嘱其试服。4 天以后来诊，谓服此方以后小腹微痛，阴道流出大量咖啡色样血水，到一院要求止血，再次检查，葡萄胎已完全消失，今来意欲调理。仍以原方减去益母草、晚蚕砂二药，再服而愈。处此方时加入益母草在于增强子宫收缩，试图经过收缩，达到挤破葡萄状囊；加入蚕砂意在祛除水湿。
  [化裁]
  1. 逍遥散(《外科正宗》) 柴胡、当归、白芍、白术、茯苓各 3g，香附 2.5g，牡丹皮 2g，甘
  草1.8g，薄荷、黄芩各1.5g。水煎，空腹服。治妇人血虚，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忡颊赤，口燥咽干，发热盗汗，食少嗜卧；血热相搏，月水不调，脐腹作痛，寒热如疟；室女血弱，荣卫不调，痰嗽潮热，形体消瘦，渐成骨蒸。此方较原方多香附、牡丹皮、黄芩，有疏肝清热之功，唯剂量太轻，可酌情加重。
  2. 加减逍遥散(《中医妇科治疗学》) 即本方加牡丹皮、栀子、香附、泽兰。水煎服。治月经不调、经行先期、量多、色红、两胁痛、心烦梦多者，亦治头晕发热者，体现清热疏肝法。
  3. 舒郁清肝汤(《中医妇科治疗学》) 即本方去茯苓，加香附、郁金、黄芩、山栀仁、牡丹皮。治肝郁兼热，经前胁腹胀痛，性急易怒，头晕，口苦而干，月经色红量多，或有块状，苔黄舌质红，脉弦数。有清热疏肝之功。
  4. 扶脾舒肝汤(《中医妇科治疗学》) 即本方去当归、甘草，加人参、炒蒲黄、血余炭、焦艾叶。治郁怒伤肝，暴崩下血，或淋漓不止，色紫兼有血块，少腹满连及胸胁，气短神疲，食少消化不良。体现疏肝止血与益气摄血二法合用的配方法度。
  5. 舒郁清肝饮(《中医妇科治疗学》) 即本方去当归、甘草，加生地黄、山栀、黄芩。水煎温服。治妊娠经血时下，口苦咽干胁胀，心烦不寐，手足心发热，舌红苔微黄，脉弦数而滑。体现清热疏肝，止血安胎法则。去当归者，因其动血故也。
  6. 加味逍遥散(《中医妇科治疗学》) 即本方加牡丹皮、栀子、地榆炭、侧柏叶、樗根皮。治赤带、黑带属于肝经郁热者。有清热疏肝，收敛止血，清热止带功效。
  7. 加味丹栀逍遥散(《中医妇科治疗学》) 即本方加牡丹皮、栀子、车前子。治肝脾血虚有热，小便淋涩疼痛等证。此属肝的疏泄失调，以致小便淋涩，故疏肝清热与利水渗湿同时并举。
  8. 治乳房胀痛经验方(验方) 即本方去甘草，加王不留行、鸡血藤、丹参、香附。治乳腺管囊性扩张的乳房胀痛。
  逍遥散及其加减方，有治头痛、眩晕的；有治乳房、胸、胁、脘腹胀痛的；有治月经不调的；有治临经腰、骶、小腹胀痛的；有治血崩或妊娠下血的；有治小便失调的；有治自汗、盗汗的。通过此方的学习，对肝主疏泄涉及气血津液能够加深理解，学者留意。
  [歌括] 逍遥散用芍当归，术草柴苓六药齐，
  疏肝理脾功独擅，肝脾郁结是病机。
• 作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

  书名

  成方切用

  原文论述

  治血虚肝燥，骨蒸劳热，潮热咳嗽，（有干咳嗽者，丹溪曰：极为难治，此系火郁之证。乃痰郁其火邪在中，用逍遥散以开之，下用补阴之药可愈。）往来寒热，口干便涩，月经不调。凡肝胆两经郁火，以致胁痛，头眩，或胃脘当心而痛，或肩胛绊痛，或时眼赤痛，连及太阳，妇人郁怒伤肝，致血妄行，赤白淫闭，砂淋崩浊等证，俱宜此方加减治之。《易》曰：风以散之是也。
  当归（酒拌） 白芍（酒炒）钱半 白术（土炒） 柴胡 茯苓一钱 甘草（炙）五分 加煨姜、薄荷煎。
  肝虚则血病，当归、芍药养血而敛阴；木盛则土衰，甘草、白术和中而补土；（补土生金，亦以平木。）柴胡升阳散热，合芍药以平肝，而使木得条达；（木喜条达，故以泻为补，取疏通之义。）茯苓清热利湿，助甘、术以益土，而令心气安宁（茯苓通心肾）；煨姜暖胃去痰，调中解郁；薄荷搜肝泻肺，理血消风。疏逆和中，诸证自已，所以有逍遥之名。（《医贯》论五郁曰：东方先生木，木者生生之气，即火气也。火附木中，木郁则火亦郁矣，火郁
  则土自郁，土郁则金郁，金郁则水郁，五行相因，自然之理也。余以一方治木郁，而诸郁皆愈，逍遥散是也。方中柴胡、薄荷二味最妙，盖胆乃甲木，少阳之气，其气柔嫩，象草穿地而未伸。此时若被寒风一郁，即软萎遏抑，不能上伸，不上伸则下克脾土，而金水并病矣。唯得温风一吹，郁气始得畅达也。盖木喜风摇，寒则摧萎，温则发生。柴胡、薄荷辛能发散，温能入少阳，古人立方之妙如此。其甚者，方中加吴茱炒连，即左金丸，黄连清心火，吴茱气臊，肝气亦臊，同气相求，以平肝木，木平则不生心火，火不刑金，而金能制木，不直伐木，而左金以制木，此左金所以得名也。此法之巧者，然犹未也。继用六味地黄，加柴胡、芍药，以滋肾水，俾能生木。逍遥散，风以散之也；地黄饮，雨以润之也，木有不得其天者乎？此法一立，木火之郁既舒，木不下克土，土亦得滋润，无燥熇之患，金水自能相生，予谓一法可通五法者如此。推而广之，凡寒热往来，恶寒恶热，呕吐吞酸，嘈杂，胸痛胁痛，小腹膨胀，头晕盗汗，黄疸，瘟疫，疝气，飧泄等证，皆对证之方。推而伤寒，伤风，伤湿，除直中外，凡外感者，皆作郁看，以逍遥散加减出入，无不获效。如小柴胡汤、四逆散、羌活汤，大同小异，然不若此方之响应也。偿一服即愈，少顷复发，或频发而愈甚，此必下寒上热之假证，此汤不可复投，当改用温补之剂。如阳虚以四君子汤加温热药，阴虚以六味汤加温热药，元机之士，不须予赘矣。又曰：予以冬月正伤寒，麻黄桂枝证作寒郁治，不恶寒者作火郁治。此予创论也。既曰寒邪，何故入内而反为热？不知即是本身之火，为寒所郁，一步返归一步，久则纯热矣。三黄解毒，解其火也；葛根、升麻，火郁发之也；三承气，土郁夺之也；小柴胡，木郁达之也，此理甚简易。刘守真谓用麻黄、桂枝，必加凉药。子和六神通解，加石膏于麻黄、苍术中。陶氏谓九味羌活可代三方，皆非也。不若逍遥散真可
  一方代三方也。火为寒郁，熬煎肾水，至木旺时，无生发滋润之本，故发热而渴，非外感也。余以六味汤滋其水，以柴胡舒其木，活人多矣。）
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《太平惠民和剂局方》
  【组成】甘草微炙赤，半两（4.5g） 当归去苗，锉，微炒 茯苓去皮，白者 芍药白者 白术 柴胡去苗，各一两（各9g）
  【用法】上为粗末，每服二钱（6g），水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候（现代用法：加生姜3片，薄荷6g，水煎服；丸剂，每服6～9g，日服2次）。
  【功用】疏肝解郁，养血健脾。
  【主治】肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚。
  【证治机理】肝性喜条达，恶抑郁，为藏血之脏，体阴而用阳。若情志不畅，肝木不能条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚，则两胁作痛、头痛目眩；郁而化火，故口燥咽干；肝木为病，易于传脾，脾胃虚弱，故神疲食少；脾为营之本，胃为卫之源，脾胃虚弱则营卫受损，不能调和而致往来寒热；肝藏血，主疏泄，肝郁血虚脾弱，则见妇女月经不调、乳房胀痛。治宜疏肝解郁，养血健脾。
  【方解】方中以柴胡疏肝解郁，使肝郁得以条达，为君药。当归甘辛苦温，养血和血，且其味辛散，乃血中气药；白芍药酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。木郁则土衰，肝病易传脾，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，非但实土以御木乘，且使营血生化有源，共为佐药。用法中加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜降逆和中，且能辛散达郁，亦为佐药。柴胡引药入肝，甘草调和药性，二者兼使药之用。所谓“肝苦急，急食甘以缓之……脾欲缓，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之”(《素问·脏气法时论》)，可使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，立法周全，组方严谨，故为调肝养血健脾之名方。
  【运用】本方为治疗肝郁血虚脾弱证之基础方，亦为妇科调经之常用方。以两胁作痛，神疲食少，月经不调，脉弦而虚为辨证要点。原方以疏肝为主，君以柴胡，臣佐养血、健脾之品。临证使用本方时，宜视病机之主次酌定君药。若以血虚为主者，君以当归、白芍，臣佐健脾、疏肝之品；脾气虚为著者，君以白术，臣以茯苓，佐以疏肝、养血之品；脾虚湿盛者，君以茯苓，臣以白术，佐以疏肝、养血之品。盖临证执此一方，圆机活法，适证多端，乃可窥得“方之用，变也”之一斑。
  【附方】
  1. 加味逍遥散(《内科摘要》) 当归 芍药 茯苓 白术炒 柴胡各一钱（各3g） 牡丹皮 山栀炒 甘草炙，各五分（各1.5g） 水煎服。功用：养血健脾，疏肝清热。主治：肝郁血虚内热证。症见烦躁易怒，或自汗盗汗，或头痛目涩，或颊赤口干，或月经不调，少腹胀痛，或经期吐衄，舌红苔薄黄，脉弦虚数。
  2. 黑逍遥散(《医宗己任篇》) 即逍遥散加熟地（6g）。功用：疏肝健脾，养血调经。主治：肝脾血虚，临经腹痛，脉弦虚。
  3. 当归芍药散（《金匮要略》） 当归三两（9g） 芍药一斤（48g） 茯苓四两（12g） 白术四两（12g）泽泻半斤（24g） 川芎半斤，一作三两（24g） 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。功用：养肝和血，健脾祛湿。主治：肝脾两虚，血瘀湿滞证。症见腹中拘急，绵绵作痛，或脘胁疼痛，头目眩晕，食少神疲，或下肢浮肿，小便不利，舌淡苔白，脉细弦或濡缓。
  【鉴别】加味逍遥散与黑逍遥散均由逍遥散加味而成，皆可治疗肝郁血虚脾弱之证。加味逍遥散是在逍遥散的基础上加丹皮、栀子，故又名丹栀逍遥散、八味逍遥散。肝郁血虚日久，则生热化火，故加丹皮以清血中之伏火，加炒山栀清肝热、泻火除烦，并导热下行。加味逍遥散临床多用于肝郁血虚有热所致的月经不调、经量过多、日久不止，以及经期吐衄等。黑逍遥散是在逍遥散的基础上加熟地黄，治逍遥散证而血虚较甚者；若血虚而有内热者，宜加生地黄（即《种痘新书》卷十之逍遥散）。当归芍药散与四逆散乃仲景调和肝脾之祖方，两方相合，去利水之泽泻，活血之川芎，行气之枳实，即为逍遥散，主治肝郁血虚脾弱之证。但当归芍药散无柴胡，疏散之力锐减，而重用芍药柔肝养血止痛，取川芎既助芍药调肝之气，又助当归以行血，入泽泻以助茯苓利水，存白术意在健脾，遂主治之证当为脾弱血虚而木郁兼有水湿者。
  【方论选录】五脏苦欲补泻，云肝苦急，急食甘以缓之。盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上，则头眩耳鸣而或为目赤；发于中，则胸满胁痛而或作吞酸；发于下，则少腹疼疝而或溲溺不利；发于外，则寒热往来，似疟非疟。凡此诸症，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁；阴血少，则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也；当归、芍药者，益荣血以养肝也。薄荷解热，甘草和中。独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经云：木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。若内热、外热盛者，加丹皮解肌热，炒栀清内热，此加味逍遥散之义也。（吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》）
  【医案举例】一妊妇，因怒寒热，颈项动掉，四肢抽搐，此肝火血虚风热，用加味逍遥散加钩藤，数剂而痊。（《校注妇人良方》）
  【方歌】逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄，
  散郁除蒸功最奇，调经八味丹栀着。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  这逍遥散又是一个名方了。这个方现在在临床使用率是非常高的，使用率很高，也非常体现一个和法里边平其亢厉，肝郁脾虚，这种相互影响，恶性循环的这种病机。这逍遥散出在《和剂局方》，它虽然肝脾不和病机来讲和四逆散不同，它是一种严格讲像虚实夹杂证，而且虚的成分还挺多。就是肝脾同病，肝郁脾虚，肝气郁滞。脾虚呢有时候肝郁血虚，血虚就脾虚之后，运化产生气血不足了。
  叫逍遥这个字可以推导它的功效特点，这王子接《绛雪园古方选注》里边，他引用了一段（话），他说：《说文》上面（为）消摇，走字头的"逍遥"和那三点水的"消摇"相通，那说明《说文》以前，汉以前那都是相通的。《庄子·逍遥游》里就讲了，讲了逍和遥的含义："阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤其内。"什么意思呢？阳动冰消，太阳出来了，冰雪消融了，冰雪虽然消耗，被太阳一晒，消耗没有了，但水这个根本，水和水气这个根本还存在，虽耗不竭其本。另外一个形容呢，阳动冰消，这讲消那个字了。舟行水摇，船在河里走，水拍打着船往前进。虽然船被水在拍打，船动了，但不会伤到船内，所以虽动不伤其内。都是讲的冰雪的消融，船在动，在前进，这个当中，不伤正气，不伤根本。所以他说："譬之如医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也。"所以这个方也就是说它的疏肝、理气、健脾，健脾运，都是针对气血，但是很照顾到正气，不会伤正，很平和，是这个意思。所以看出来这个方在调节功能方面是非常好的，调节功能，所以调和肝脾，调和肝脾的。所以古人他用这个字它作了这些比喻，来说明它这个方的一些特点。
  逍遥散病机和证候分析，因为有的教材说肝郁脾虚，有的说肝郁血虚，总体上肝郁血虚脾弱证。这个血虚跟脾有关，脾运化障碍。那这个脾的运化呢又和肝的疏泄有关。那肝疏泄呢又要决定于肝脏的生理特点，阴阳平衡体阴用阳，血虚之后呢也影响到疏泄。血虚之后，它阴阳互根，疏泄藏血，藏血不足疏泄无力。或者反过来呢，疏泄可以虚性亢奋，肝旺。所以这个表反应了肝郁脾虚血虚之间的一个相互关系和产生的一些表现。肝气郁结，就可以气机不利，胁痛。肝郁之后，清阳不升，可以造成头痛目眩。或者肝郁化热，也能出现头痛目眩，所以后面逍遥散里（有）少量薄荷，防止肝郁化热。同时肝经循行涉及到乳房，所以乳房胀痛，肝郁气滞了。那作为月经机制呢，《内经》上讲，月经产生机制里有"天癸至，太冲脉盛，月事以时下"，天癸至涉及到太冲脉盛，所以到肝，肝为血海，冲脉也为血海。冲脉行于十二经脉之中，起到调节血量的作用。那调节血量谁来调呢？肝的疏泄、藏血，对立统一，作用于它主司的。白天，那个冲脉相当于大马路，像东、西长安街，要冲，十二经脉之要冲。白天车都跑出来了，晚上人卧血归于肝，通过冲脉到肝脏贮藏，调节血量。所以月经不调很多要考虑肝的问题。肝主疏泄，贮调血液，贮调周身之血液。肝是个调节系统，功能归纳就两个：疏泄、藏血。疏泄一身之气机，通过疏泄气机，包括人体气、血、津液、神，包括肾精，都在疏泄范围之内。如果肝气郁滞了以后，相应这一方面都会产生问题。这也就是说，为什么逍遥散应用范围宽的原因。这个脾虚反应呢？神疲食少，神疲包括这个脾气不足以后的基础的一些气虚见证，用脾气虚的神疲食少来概括，包括脉虚。所以说逍遥散证形容脉象都有脉虚，或者虚弦，有些左弦右虚，这里不同疏泄法不同，总反应出来一种肝郁脾虚的特点。血虚呢，是由于脾不运化，运化障碍。所以可以有一定的口燥咽干，口燥咽干也可以有肝郁化热，也是导滞的原因之一。这是从教材谈到逍遥散主治分析大概是这种情况。同时一个证候分析不是呆板的以症状，主要病机几个方面的相互关系。
  这个方在治法方面，那是疏肝、健脾、养血相结合。那（从）组成来看呢，还是从柴胡作君。过去好像不同分析上有点差别，由于柴胡、芍药调肝的结构，或者结合当归，疏泄、养血相结合，这样作君药的。实际上整个方当然疏肝是主要的，从这肝郁脾虚，肝郁在一个比较重要的环节上，肝气郁滞加重脾虚。那柴胡作为君药在这里当然疏肝理气了。芍药、当归呢，芍药和柴胡配，调肝，它益阴养血，当归既能够养血，又有活血作用。所以从活血作用这个方面来讲，配合柴胡，有疏通气血（作用）。这个佐药呢，三味药，作用于脾。这个佐药选得还是很有意思，都能作用脾胃。一般说白术是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除湿。生姜用煨生姜，用煨生姜它不是干姜，用来煨一下，增加一点阳热。单用普通生姜温胃散水，煨一下等于帮助脾的运化，增加太阴湿土得温则润，增加润化作用。而且这三个药呢，在作用于脾胃的同时，都有除湿、散水作用。这应该看到，这个方是调节，不但前面说的调节气血，疏通气血，可以疏通气血津液，充分体现一个缓字，肝脾同时气血津液兼顾的。白术、茯苓、生姜在调整水液方面，应该说是三焦兼顾的。生姜散水，侧重上面；白术燥湿，以中焦为主；茯苓渗湿，利小便，水湿从下而走。因为治疗水湿总的一个原则是三焦分消，出路越多越好。所以治湿的大法来讲，上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦淡渗。那这里呢，三个药都很平和，给湿邪以出路，是多方面的。这个佐药还有薄荷，薄荷这味药它有疏肝作用，小剂量有疏肝作用。薄荷还能清热，清热加疏肝，它归经也能归肝肺经，它可以解除因肝气郁结所化之热，肝郁容易化热，既能疏肝，又能清肝。用少许、少量有助于疏肝，而且毕竟不是肝郁化火，是防止肝郁化热，少量就可以。甘草作为使药，和白术、茯苓相配，增强健脾、补脾作用，又能调和诸药。所以这个方在构成上体现出了肝脾同治，过去说气血兼顾。气血兼顾是针对肝脏疏泄气机，藏血，气血兼顾，现在应该讲呢就是说气血津液它都兼顾了。
  所以从这个方的一个配伍特点对肝来讲，补肝体，助肝用，体用并调。肝脾同治呢是气血津液兼顾的。这个方的一个配伍特点，照顾非常全面，而且它药量不大，药性平和，适合久服。适合应用时间较长，是一种调理性的方剂。
  在应用方面呢，它证治要点，一般现在叫辨证要点。辨证要点就是使用的基本依据了，反应出肝气郁滞的胁痛，或者月经不调，都涉及到肝为主了。以及脾不健运、神疲食少作为代表，当然这个不是那么机械。后面我们讲到运用就知道了。
  这个方是中医常用于妇科，是中医妇科的常用方剂。这里提供一些就是说用于妇科的月经不调，痛经，乳房胀痛，更年期综合征的治法方面一些特点，或者是药物方面一些特点。这个供参考，不是学习的主要内容。像更年期综合征这个方用要结合补肾，而且肝肾同治在逍遥散的使用当中，体现出很多病是要考虑肝，考虑到肾。肝的疏泄，肾的闭藏，形成一个很重要的对立统一关系。就拿为什么这个方能调经，其实这要从逍遥散临床应用要从这种像妇科的那个月经机制，开始来理解，中医有没有讲过月经怎么产生？那讲得比较抽象。都认为这个经血来源跟脾胃化生有关。同时肾精转化肝血，月经机制跟冲任有关，那就冲任跟肝肾有关，这样来叙述了。实际上呢，月经机制和肝肾两脏的功能的协调对立统一非常有关。刚才我说在《上古天真论》里讲到这个月经产生，天癸至，太冲脉盛，月事以时下。天癸至前提是肾气平均，肾气盛。肾气盛反应了肾精充足，精化为气。出生以后到了一定年龄，那个肾精，先天肾精受后天涵养，五脏六腑之精皆下归于肾。涵养发育到一定阶段，产生天癸这种物质，天癸至。那又要有太冲脉盛这个条件，太冲脉盛反应出什么？冲脉，肝的疏泄，肝藏血，冲脉又为血海。那作为肾来说，它气机运动基本形式里，它是闭藏。下焦肝肾，肾主闭藏，肝主疏泄。疏泄、闭藏形成一个对立统一，形成对立统一。所以月经机制为什么能有这种按期而来，适度而止的特点呢，就像个自动控制，像女性年青时候到一定的年龄，十几岁按期而来。按《内经》说到后面，七七地道不通，按适度而止，肾气衰，肾精不足，同时肝疏泄也不行了。那就是说到肾精转化为肝血，肝藏血充足，阴阳协调。随着藏血充足，疏泄功能增强。到一定年龄，疏泄水平高于闭藏。疏泄水平高于闭藏，月事以时下，疏泄疏通，疏泄成气血津液。随着经血的外泄，疏泄因之减少，疏泄功能降低。为什么说肝主疏泄，疏泄这个因素对月经排出有作用，经血不凝，具有这种疏通的特征，跟一般血液不同。那随着经血的外泄，肝的疏泄逐渐减少，疏泄功能随着经血外泄越降低。而这个相比肾的闭藏来讲，闭藏大于疏泄，月经停止。所以每个月这类，每个周期里的按期而来，适度而止，以及生命全程中的按期而来，适度而止，这个月经机制，跟肝肾的闭藏、疏泄对立统一动态这个有关。所以我们治疗月经不调，不外乎作用于疏泄，作用于闭藏，或者两个兼顾。不外乎作用于这两个方面。肾不闭藏了，有的人月经过多，提前量多，反应出来不能闭藏。一个呢，直接由于肾虚，不能固摄了，那它就闭藏不及，疏泄超过闭藏，那可能由于肾为主的。如果肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大于闭藏，那血热等等跟着（出现）。倒过来，又有一类呢，你比如说闭藏太过，有寒，寒性收引凝滞，那造成月经滞后、月经量少，甚至于闭经、痛经等等，那是像冲任虚寒一类的，寒性收引凝滞了。或者疏泄不及，疏泄不及，气滞血瘀等等也可以导致。月经异常方面偏重于疏泄不及，相对的闭藏太过，所以调经不外乎这些方面。逍遥散就成为利用它加减，就成为调经的一个常用方剂。它立足于在调肝，调节它疏泄的程度。同时由于健脾养血，也补充阴血的不足。特别我们有很多临床的慢性杂病当中，利用这个理论，疏泄、闭藏的关系，可以治疗和解释很多病证，这个方应用方面很广。在临床应用方面、其他方面，我们下次接着再讨论。今天仅仅讲了一个等于是疏泄、闭藏关系和月经机制，和调经的一些总体规律，我们就讲到这里。
  好，同学们，开始上课了。上节课讨论到逍遥散的病机分析和方义分析以及配伍特点。我们谈到临床应用呢，谈到这个方是中医妇科的常用方，特别是调经的常用方。所以从中医理论对月经机制这个认识，它能够按期而来、适度而止这种特点来看呢，肝肾在治疗妇科病当中的一个作用，同时也看逍遥散在临床应用方面，在妇科这方面的应用的一些特点。所以上一次谈到肝肾在这个闭藏疏泄，两者存在一个对立统一，彼此消长，形成个动态平衡，这样保持了人体生理方面一个正常状态。如果在女性的肝肾疏泄闭藏方面出现（失调），由于各种原因引起这种平衡失调的话，就会造成包括月经失调在内的多种病变。这里关于这方面的病案是非常多的。但是选择一些就是说常规像治月经不调这类的病案很多，选择一些有一些特殊意义的病案，可以进行讨论一下。你比如说这个方，近年来用得比较多，从报道里边。它是可以用于女子不孕、男子不育或者男子阳痿等等这类病报道也多起来。我们过去用这个方治疗习惯性流产。习惯性流产、滑胎中医还要用疏肝的方法。而且不仅在这个从70年代就开始用了，70年代、80年代、90年代，甚至在国外、境外也在用这个方，都有一定的疗效。从这里的一个思维考虑，就是肝肾的关系。最早时候的一例引起从这个思路考虑的一个病例是在70年代，一个农村妇女，体质还是比较好的。当时我们到那个医院开始，这个病人来第一次看病的时候，她已经，等于头一年已经是流产了的一个病人，但西医保胎这些没有保下来。她找我们已经是第二胎又加上又流了。流了呢，其他的中医老师也开始看了。当然我们那时候到的时候，他们一听说不管你大学刚毕业，也是个北京来的，远来的和尚好念经，所以也来找你。那我们当时了解，像这种滑胎这一类啊，那还是从固摄，都偏虚这样治。泰山磐石散、归脾汤，都这一类或者加补肾的。所以第一次处方开了以后，还是个归脾汤的基础。所以当地的原来医院两个中医老师呢，他们说这些方都用过，去年上一次都用过。现在她现在开始流，但量不多，开始了，但是呢这个大概当时三个月左右，已经开始了，我们还在前一段用的这个方，你还开这个方，肯定还是不会取到好的效果了。所以我们想的是开这个方，你不能说我开错了，你们都治不好，那我们治不好那也是好像说得过去的。后来那个医院离开市场要走6华里的路。所以遇到星期天，我们就大家到街上去买东西，下去要经过这个妇女她们家的门口。她的先生呢是个木匠，她俩个人跟因为这个女的和她公公婆婆不好，所以分了家，单独搬到这个街边上一个盖的房子住。所以经过就喊我们进去喝水，那就说已经吃了这个药，拿两付药，吃了一付药，已经是第二天了，她躺在床上，当然也比较紧张啦。那我们顺便说再看看脉，再了解她的症状。因为在医院里简单几句话，这病情不是很能够清楚。一诊脉，我怎么都在想她这个体质没有很多虚象。这夫妇俩个都是家里面过去还没有到计划生育那个政策，她本身都是独生子女。按照当时的条件呢，作为成分来说都不太好。所以长期的一种心理也有过一些压抑，加上那个婆媳关系不好，家里边比较紧张。一遇到，那段时间遇到流产这类呢，当然家里关系更差了。所以从诊脉看不出有多少虚。从了解这种情况来看，我想可能要从另外的角度考虑。所以很多病别人治久了，或者用了很多方法，一定要斢首从另一种可能性，中医这个辨证里充满着辩证法了。所以在回医院的路上，就在想这个事，当时我们组也在讨论这个。想考虑到像她这个肾的闭藏不足，不能养胎，造成胎动、胎漏，那有没有可能肝的疏泄太过呢？肝的疏泄这方面太过，可能造成相对肾的闭藏不足。但大家有种习惯思维，遇到这种一而再，像多次这种滑胎呢，现代医学到第三次叫习惯性流产，那一般都从虚，从脾肾去考虑。所以到医院想了这个，当时就给他们下命令，向公社那里打个电话，告诉他们叫她的先生第二天到医院来一趟，来了以后，那仔细一斟酌考虑考虑开了个什么？开了个是丹栀逍遥散。所以开这个的时候，当时药房那两位老师，过去中医老老师了。他们说人家都流产了，你这还用丹皮，你这还用逍遥散来疏泄，我说我们的量控制得比较小，从小开始。你本身逍遥散里用量特点柴胡就小量啊，不宜量大的。柴胡、薄荷这类都是量比较小的，一般用中等剂量都偏下了。所以而且关照她的先生啊，叫她吃了这个药以后呢，一开始都少量少量吃，那一定要好好躺着，观察一下，如果出血增加多了，那马上停服，再到医院来。因为用别的方法，过去这种温养固摄的方法，都用过这个药（温养固摄药），吃了很多了，再走这一条路，也是不通的。结果用了这个以后，开始密切观察两付药，本来漏下量不多，也没增加，以后慢慢地反而停止了。整个当时在农村里，停止了，（也可）在房子里活动活动，这些都胆子也大了。所以这一例呢，这个一直到把这个胎保下来。后来是配丸药了，汤药还有益气养血，还有疏泄逍遥散这些。当时那个年代，加味逍遥散来说成药还是很多的，就用这个方法。汤药呢，后来结合一点益气养血的。所以这个保下来这个小孩。因为70年代，文化革命当中，这是个小男孩，所以家里很高兴，就跑来喊我们起了个名字。后来过了不到两年，我记得小孩一岁多一点，得了肺炎，又在病房住院，住院治疗，发高烧，后来抢救不过来，死了。那天早上我印象很深。我住在医院后面宿舍。女的哭得很伤心。那我们大家都观察这个小孩，都觉得很可惜。那后来怎么办呢？我说那样吧，你们再生吧！她就怕又遇到后面滑胎这些了。当然这个也是客观一种这个身体里面造成滑胎这个机制调整了没有。所以给她就开了这个丸药，主要平时调养的丸药。丸药吃了呢，我说等到要怀孕了，那再吃点汤药。后来还是基本上就是益气养血加疏肝，疏肝健脾逍遥散这一类。因为这个病人可以说追踪时间很长，也是一个很巧了。因为后来不久我们工作调动到成都了，因为我在那期间，知道她怀孕吃药就生了一个女孩子，又生了一个女孩子，那基本这个就调整了。
  后来到了1992年，也就说从第一次开始给她看，到后来我们离开以后已经14年了，有个机会呢，是带着我们基础医学院的老师、学生二、三十个人，因为她们住在就是风景区海螺沟的沟口上不远。后来我们到那里才知道这个原来当木匠，她的一个先生现在是海螺沟口上面那个磨西镇的镇长了。所以到他那个地方，他们听说了，高兴得很。他告诉我现在两个女儿、一个儿子，而且都很大了。原来这个病例呢，过去在学校里，像我们教研室主任贾老师他们当学生的时候讲过这个病例。正好他们很多跟着到了泸定去了以后，听他们讲看到这小孩都长得很大了。就是说用这种疏肝为主的方法，疏肝、清肝，针对肝的疏泄太过，疏泄大于闭藏，使它疏泄水平降低，相对的使它们相对的闭藏水平提高，这样来治疗流产。当然这种思路，后来在成都也遇到过这类的病。因为那个也是我们学生介绍，成都钢管厂的一个女工，每次她和她先生都一起来看。为什么在我们附属医院看？在我们附属医院，由于流产，就要清宫啊，我们找了做手术的老护士清宫，来讨论她的一个病。
  80年代经常中西医一起讨论分析了。因为她已经到那一年找我看是第三次了，那这个是习惯性流产。第三次呢，当时考虑就从她流产这个角度出发，你说虚，她也平时也都在吃那些益气养血的药，也保养。从病史上，男的说她是在上班的时候，骑自行车的第一次的时候，东风大桥上和别人的自行车龙头碰了一下，碰了一下没有摔倒，那个自行车把撞了肚子一下。从女的说她是不厉害，也没摔倒，脚一站地就好了。后来没过好久，月份也是到三个月左右，那个时候就开始有流了，流到再三保，到五六个月就做清宫了，整个就保不下来了。前两次都这样，所以第三次呢，我还是根据这个用益气养血，加逍遥散。开始以后吃丸药，配一个汤药，固摄补养的。后来就把这个结合成一个方，看看她体质这些也还好啊，那整个就是用逍遥散为主，当时还是逍遥散，少量的丹皮、栀子炒。炒了当然还不像到炒炭程度，要求它炒黄，后来还是保不住。因为这类在教研室我们都重点观察病例了。最后搞到五、六个月还是做手术。所以跟那个附属医院妇科做手术的这个老师聊，这个补养方法不行，治疗她疏泄太过这个思路也不行。所以当时想来想去，有没有别的办法。因为这是第三年了，第三次了。那过去的话她吃的中药也很多了。那这个时候有个偶然机会，当然已经流产了，已经做手术了。那就跟病人家属说，那你就好好休养，身体养好了，我们以后再吃药，再想办法。然而休息了一段时间又来了。说平时吃什么药，我当时就在想，我说这个平时调理体质，那从两个方面。一个不要疏泄太过，我看说话性子也挺急。而且夫妇俩个经常在埋怨，看了病就互相在埋怨。就叫你那时怀了孕，不要去上班，或者注意你不注意就撞了什么，经常埋怨。所以我就关照过，你们休息一段时间，恢复就再来吃中药。在平时先调理，结果一次偶然的机会，给他们看了，俩个在埋怨，我就心里在想问题，他一吵，我心里就很烦。我说不要争了，谁也不愿意有这个，我跟男的说，你不要经常埋怨她。你光怪她干什么呢？那说不定还是你的问题呢？就随口地一说，说了这么一句。一时我突然想起来，想一想我说，因为那个男的很不服气，他认为既然怀孕了，就没有他的责任了。我说也可能是你的问题，后来突然看看，我想了一想，说你到附属医院检查一下，为什么呢？我想起那个做手术老师跟我说，她每次到那个月份做出来，一看，已经死胎了，而并不是流产造成死胎。而又可能是一种发育到那个时候已经死胎造成流产，你再怎么治她也不好嘛。所以你要阻止它这个成为死胎这过程，是治疗前期的问题。所以当时在想，我说那你去查，结果他一查呢，精子活动能力差、生机活力差。那生机活力差是什么问题啊，肝脏的问题。中医的肝，生机活力，生发啦。那肝是个调节系统，它要疏泄。后来这个，当时因为在80年代初的时候，我跟着老师彭老，我看过他治疗不育、不孕，利用逍遥散配通络药来治。用逍遥散加蜈蚣这类配通络来治疗。每次化验的时候，比如说精子数量减少，活动能力减弱。一般用这个方，一个月就观察一次，那基本上有的快，一个月化验的时候就变化了；长的两、三个月，大都会有变化。所以我就说那你们两个都吃。一个用逍遥散配益气养血的方，一个呢，逍遥散配蜈蚣，来观察，观察精子活动能力。就这样搞了一年多，当然不是天天吃，吃一段，一个疗程歇一下。因为这样的一个方法，一个调理吧，他是开了方子常服了，有汤药、有丸药配，常服了。以后终于生了一个小孩。那这个病例呢，我们那里很多也知道。后来有像不孕的啊，遇到不育、不孕这类来得多了。当然对不育，像阳痿不育这一类，想到这个方法，开始也是病人教的。所以就从刚才那个滑胎来讲，双向调节非常重要。不是说习惯思维就那一个方面，复杂的病情往往是要考虑对立面双方，看起来像滑胎是一种虚证，是固，要固摄，但是有可能疏泄太过，相对的造成闭藏不足。尤其在现代这个大家生活条件下，很多虚损、肾亏、脾虚这类，作为年轻人当中，这类并不突出。所以像遇到，我们第一次遇到一例阳痿病人，也是一个干部的子弟，城市里的，当年80年代在电器化改造以后，电气化火车通了，这一驾驶学校培养出来的这些火车司机啊。这个火车司机来看病的时候，28岁，结婚好几年了，当时从开始发现看的时候，结婚三年没有小孩，但是自己等于说这个性功能比较弱。经常在吃这种温阳、温肾壮阳的药。所以像龟灵集啊，这些经常就吃，家里经济条件比较好，每个月他要开车换车头，在成都可以休息一天，他火车上那个班，所以每月到中医学院来看一次。已经也看很久了，我前后给他看了半年。一开始我们还是温肾壮阳这些，开给他一些丸药了。回家休息几天，十天里边有几天可以在家休息，那就给他开点汤药，用汤药。当时看的这个病人呢，开始头几个月，每回来也没有什么感觉，自己的这个从性功能能力这些方面来说，他总觉得变化差不多。那要说温肾壮阳药，包括偏方他都吃了很多。所以是一个偶然机会，所以当医生经常要跟病人、或者跟其他相关的一些行业学习。过去我们不懂电气火车的问题，后来一次、跨行业的一次开会，开会正好遇到电气工程师，他就是在搞这个宝成线的电气化改造工程。就谈到他们那些工作地方的人，这类病比较多。我一听我就跟他聊起来了，我说我看见这样的司机，这样的病人，他说他们知道这个年轻的司机里这个情况还挺多。我说为什么呢？你们想。他说高压，千万伏高压下对人体的影响，具体影响他不清楚，但他知道这个对人（有影响）。那我说你们这个没有屏蔽啊，没有防护啊。当时的防护，开始弄是可能效果差一点，后来防护搞得很好。所以了解了这个我就想，千万伏高压下涉及到什么问题呢？还是肝这个调节系统的问题。影响内分泌，很多内分泌功能相对中医来讲跟肝有关，肝的功能。整个五脏里边肝是种人体的调节系统，疏泄，甚至气机，贮调周身之血液。所以它的疏泄是遇到气、血、津、精、神，整个都在这个范围内，包括肾精。所以那作为肾精有个数量问题，肾藏精，它有个它的生机活力问题，要肝的疏泄。肝的疏泄，反应它的一种生机这种能力了。所以后来也用什么呢，用这个后来基本这类方，我们形成一种像协定处方一样，那就逍遥散加上蜈蚣打成药末、冲服，当然他不是一直这样吃。吃上两礼拜，休息一礼拜，两个疗程以后，你去化验一下，这样来观察。一般来说，一个月开始，有很多一个月他就有变化。两到三个月很明显会有变化。当时开始用于不育证、阳萎证，开始用于这个方面。后来到基层去的时候，给他们讲到介绍这个方，下面也用，是考虑到现在我们这个生活环境下，人的一种精神压力各方面比较多了。所以你不是光去补，还是要疏通。所以用疏肝健脾、养血，结合通络的方法。后来乡下有个医生，一个镇上一个医生，他拿着用挺好，结果他这个妹妹就是不生小孩，他过去作为医生也给她开，后来他说这个药，他给人家配了一些丸药吃，逍遥散、蜈蚣末配在里边，他以后用这丸药，再加上原来汤药给他妹妹吃，以后他告诉我说，他妹妹当时他认为是宫寒不孕这一类的，老是给她温补、温补，但现在干脆用疏通这个方法。后来他说效果很好。当时人我没亲自见到，当时他来告诉的。以后呢，这个方法用在配合其他方，逍遥散加蜈蚣，配其他这个辨证基础上方，用来治疗女子不孕。从疏肝的角度出发，也取得效果。特别是当时在我们四川用的我用其他人用得比较多，开始也是从彭教授那里来的方法。
  后来在这几年到台湾去作学术讲座，讲到双向调节这个思想，也谈到这个方法，谈到这个方法一下子就，谈完当天就电话来约，第二天就来了五个。坐在房子桌子上说了一圈，都是医务人员，有护士、有医生。但听过学术讲座的，有长庚大学长庚医学院的，有长庚护专的、有国防医学院的、阳明医学院的，都有有几个不同地方，他们彼此过去同学，后来一了解台湾这个方面还多、挺多。所以当年讲完这个以后呢，在那里呆过，第一次三个月。后来到我走的时候，这五个人有一个怀孕了。我第二年去的时候，因为第二年是去的时间到了11月1号才到的，到1月20号走的。头一年9月就去了，那小孩子，一岁多会走路了，还专门从台中带来。所以三年来就用这个方法，不是说全能解决。他有坚持治疗、有不坚持治疗的，但是至少解决了两个。所以也不是说各个都好了。但至少就是说原来没法解决的不孕证，用这个方法能够解决两例，这两例是确切的。开始有一个说他们告诉我有个又怎么，后来没有见到人不能算了。所以这是一个逍遥散在灵活运用上面和一般就是说我们现在把它用于慢性肝炎，用于肝脾方面诸多疾病，相当于肝脾方面的。跟这个思路，不是很一样，不是光是调理月经。所以以此病例说明，就是说我们用这个方，考虑到疏肝健脾，实际上在人整体下焦来讲，疏泄闭藏的对立统一，这是很重要的。而且也是体现了月经机制的按期而来、适度而止这种规律性的，体现这个理论。这是逍遥散临床应用我们补充一点，这方面的一个体会了。
  像逍遥散的附方，以丹栀逍遥散，是很常用的一个方。实际上只要有肝郁情况下，都有可能化火、化热，都会有不同程度化火、化热。所以丹栀逍遥散仅仅是把这种清肝的、清肝可以容易涉及到血分清肝凉血这些，丹皮、栀子结合起来以后，是治疗肝郁化火的比较突出的。本来逍遥散肝郁脾虚、肝郁血虚，郁而化热，化火，用这个结合清热凉血的方法。实际上逍遥散涉及构思里边像薄荷这些都，要考虑肝郁以后就容易有产生整体的，比如有肝郁是脾虚、血虚的，但是局部它可以化生、由肝郁化生出热来。所以这是一个疏肝清热、调经的一个常用方了。
  黑逍遥散是肝郁、脾虚、血虚当中侧重在血虚症状突出，特别在月经不调当中，出现以血虚虚象为主的。所以逍遥散加生地或者熟地，有些逍遥散生、熟地联用。所以黑逍遥散比逍遥散增强了养血作用，这也是临床常用的。所以有些调理，你像出血，出血多了，停止了以后调理的时候经常用黑逍遥散。或者月经过多，这个周期过了，每次也可以隐隐作痛，也可以不痛。周期过了以后，作为调理身体可以用黑逍遥散一类的。也不是纯的呆补、补血，还是要有疏通。
  下一个方是痛泻要方。痛泻要方是《丹溪心法》的方。过去把它写成，从出处来讲，写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到这个，它是治痛泻的要方。那这个后来刘草窗是什么人呢？一直也没有得到一个考证，也没有找出过这个人写的医书，这个人实际上不是医生，他也是江苏一带的。在当时是个文人，是个诗人，也爱好收集点方。像收集这个方，现在看来这个方组成一样，《丹溪心法》上。但是张景岳后来知道了这个方，那他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。现在根据《方剂大辞典》这个考证是《丹溪心法》上就开始有这个方，所以名字是后来起的，痛泻要方是《景岳全书》起的。
  这个方的主治证候的病机呢，是属于肝旺脾虚。我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚。它是一种肝旺脾虚也造成一种恶性循环。从根本讲还是肝脾不和，肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。所以肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液。血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的一种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿造成泄泻。所以土虚木乘，这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。那肝脾同病产生腹痛、泄泻。泻必腹痛。泻后有一段时间痛可缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻，它的病机是肝旺脾虚了。那是肝脾不和的第二个类型。调肝脾这一节三个类型，四逆散是肝脾气机郁滞，那是偏实证。
  逍遥散是肝气郁结、肝郁脾虚血虚；应该说疏肝、健脾、养血全方，虽然是调的，调补，有这种调补作用。所以过去秦伯未说逍遥散，大家认为它是疏肝那个作用，疏肝是逍遥散基本作用，认为是错的。逍遥散很重要对肝来讲，还是个调肝。因为疏肝、健脾、养血是逍遥散基本的功用。针对的肝郁、脾虚、血虚，而作为肝来讲呢，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面对于逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚。所以它这个调肝，不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里是非常强调这一点，强调对逍遥散这个认识。那这个作为痛泻要方是肝旺脾虚。那肝旺脾虚，那就是说这个也是肝脾不和，也是一种虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面。脾虚不运，才是泄泻。那这是体现了虚的方面。那必须补脾柔肝，补脾增加脾运化功能；柔肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  这一堂我们学习逍遥散，方的组成有柴胡、当归、白术、白芍、茯苓、甘草。逍遥散用法中还有两味药，一个是薄荷，一个是生姜，这两味药在治疗的过程中，都有（能）协助方中的用药更好地发挥治疗作用。我们学习方的组成，还要认识到方的用法，这个方从今天来看，用的两个剂型比较多，一个是汤剂，一个叫丸剂。现在药店卖有一种药，叫逍遥丸。逍遥丸我们可以把它作为一个保健用药。逍遥散变成汤剂主要是干什么的？有三大作用，疏肝、养血、健脾。它的药理作用是什么？疏肝可以干什么？抗肝损伤；健脾呢？就是保护胃黏膜；养血呢？它既可以保护胃黏膜，也可以调节内分泌等等方面。这个方治疗的病证，根据功用就知道。功用是什么？疏肝。应该有什么？有肝郁；有养血，应该有什么？有血虚；健脾，应该有脾虚；就是肝郁脾弱血虚证。我们在认识问题的时候，在多数情况下，脾虚有 没有可能包含血虚？脾是干什么的？脾是后天生化气血的。肝郁常见病证表现是什么？肝的部位在哪？肝的部位在两胁，两胁胀痛。郁，我们再思考一个问题，肝的准确部位在哪？中医的肝是左右不分，肝郁说它是两胁胀痛，既没有说左胁痛，也没有说右胁痛。我们在学习基础知识的时候说肝的经脉布于右胁还是布于左胁，还是布于两胁？得出一个结论，中医在认识肝的时候，并没有明确说在左在右。从今天西医角度（看）肝的部位在哪？在右。中医所说的肝在左。在一般情况下，是左升还是左降？左升是吧？这里所说的肝在左，主要就是形容肝的一个生理功能是主升发，主疏泄的。肝是主气的，肝气在正常的情况下，压抑还是要升发？假如说一个人，说了几句好听的话，明明知道是奉承他的，他心中高兴还是不高兴？这就是肝的特点容易疏泄生发。换句话说，肝气在通常的情况下，能不能郁呢？郁，肝气不能疏达两胁的经脉，出现什么？两胁胀痛。
  我们再思考一个问题，两胁胀痛，是以胀为主还是以疼痛为主？应该是以胀为主。脾虚，脾包括不包括胃？脾虚，脾和胃是什么关系？是一家人关系，脾属于什么？阴；胃属于什么？阳。脾阴胃阳为何成为一家人呢？它们主要住到哪？住到中焦了，就是一家人。功用能不能截然分开？我们在学习中医基础理论知识的时候，脾的功能，胃的功能，脾离开胃不行，胃离开脾也不行。这里所说的脾虚，应该准确地说，就是脾胃虚弱。功用呢，说是健脾，我们在理解的时候都应该包括两个字“和胃”，可以这样说，凡是说健脾都包括和胃，凡是和胃都包含健脾。当然我们中医说胃是受纳的，脾是运化的。脾运化靠的是谁？胃受纳靠的是谁？它们的病证表现应该是什么？食少。食少，是脾还是胃呢？既可以是脾不运化，也可以是胃不受纳，这说明是什么？脾胃虚弱。凡是脾胃虚弱时间久了，都会出现血虚的。血虚最常见的病证表现是什么？头晕目眩。现在我们要想一下，肝郁脾弱血虚，谁是一个主导方面，肝郁了，想不想吃饭？不想吃饭，进一步又出现什么？血的生化不足。相对而言，女同志容易郁，这样引起病证表现是什么，月经方面的病证，郁而不通，月经常常会推后的，推后来月经会疼痛的。第二方面，会引起乳房的病证，中医认为肝的经脉布于两胁，经气郁滞不通，会出现两胁胀痛。这是我们学习逍遥散一个方面，治疗肝郁脾弱血虚证。另外一个方面，是妇科一个非常重要的一个方，我们把逍遥散作为妇科调经的一个重要方。这样的病是非常多非常多的。男同志有没有郁呢？有。男同志能不能吃逍遥丸呢？我们中医不是针对男同志，也不是针对女同志，主要针对的就是病证表现。方中用药能不能达到预期治疗目的呢？柴胡这味药，在学习中药的时候，属于辛凉解表药。根据张仲景用方，又根据张仲景之后名医用方选药定量，发现一个什么问题？柴胡的作用是比较多的，用柴胡作用是升举，量通常情况下在3g左右；用柴胡解表疏肝，量在10g左右。用柴胡清热，量在20g以上。有一个成药，叫柴胡注射液，这柴胡注射液，它是用了升举的，还是疏肝的？柴胡注射液是干什么的？它是清热的。发热了，用柴胡注射液。柴胡注射液这个药注射液，用量大不大？它的有效成分浓度高还是低？高。就是清热的。得出一个结论，20g以上清热为主，10g左右疏肝，得出一个结论，小柴胡汤、大柴胡汤用的柴胡量怎样？偏大。主要作用是什么？清热。现在我们开汤剂，柴胡用量在通常情况下，开多大量比较合适？10g、12g比较合适。病人不仅仅有肝郁，还有血虚。当归是补血养血。还有脾胃虚弱，白术是健脾和胃益气。不写和胃，实际上健脾包括了和胃。这三味药正好治疗肝郁脾弱血虚证。这三味药虽然能针对病变证机而发挥治疗作用，但是还要认识到，它在发挥作用的时候，有没有一定的局限性？是有的。白芍这一味药，它和柴胡配合在一起，柴胡是疏肝，白芍是柔肝，柔肝实际上是收敛的，也可以说是敛肝，就是一疏一敛，调理气机，它还可以使柴胡疏而不散， 疏而不耗，照顾到肝的本性。再一个方面，芍药如果和当归配合在一起，增强了补血。芍药这一味药，它既和柴胡配合在一起，又和当归配合在一起；茯苓，其中就可以协助谁呢？白术健脾益气；不过茯苓和白术相比，它还有一个渗利；渗利，就是说另外一个角度，肝郁了，应该怎样？适当地利一利，泻一泻。方中用的甘草，协助白术补气。血的化生需要不需要气呢？需要；疏散的药伤不伤气呢？也伤。甘草在这个方中所起到的作用也是多方面的。用法中还用了一个生姜，说姜有没有调理脾胃呢？薄荷用的量是偏大还是偏小呢？偏小，薄荷用量偏小是疏肝。我们说用柴胡3g左右是升举，10g左右是疏肝解表，20g以上是清热。薄荷这一味药，用3g左右是疏肝，用10g左右是解表，用到20g以上，它是清热，它和柴胡用量有点不完全一样，当然多数情况下还是相同的。有没有同学吃过薄荷这一类的药呢？它含量大呀小？大吧？吃到咽喉部，是发凉还是想出汗？薄荷是辛凉解表药，就没有体会到吃了薄荷喉片要出汗，就是感觉到咽喉凉，就是起到清热的作用了。我们认识一味药，一定要认识到随着量的变化而发挥不同的治疗作用。 得出一个结论，我们开方一定要重视什么？用量。量恰到好处了就能达到治疗目的。现在再想一个问题，这个薄荷它协助柴胡疏肝，这个薄荷煎煮的时间，应该是偏长还是偏短一点呢？应该是偏短。在课间休息的时候，有一个同学就问我，小柴胡汤、大柴胡汤为何要煎煮的时间偏长一点？我们怎样理解张仲景所说的“取水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升”？煎煮大概就是四十五分钟到五十分钟。张仲景的一升大概是多少毫升？煎煮一升，煎药的时候熬下一升大概需要五分钟，一斗最后剩了多少？三升。五九四十五，我们煎药四十五到五十，张仲景是怎样煎呢？煎好了，倒出来再煎。在这个过程中药的温度有没有降低？在熬的过程中，时间应该偏长一点。我们学习 逍遥散这个方，主要是两个剂型，一个是逍遥丸，一个是逍遥汤。逍遥散在煎煮的时候，要煎到四十分钟左右，效果会好一些。相对而言，人们的压力大了，还是没有压力，还是压力偏小？人的压力一大，会不会出现我们中医所说的肝郁的症状表现？有这种可能性吧？现在抑郁症、焦虑症，这样的病相对来说是偏多还是其他呢？偏多。我们在临床实际中，治疗这样的病证，前面学过一个方小柴胡汤和逍遥散合在一起，有很好的治疗作用。如果这个人是抑郁症，他总是三五天、一星期解一次大便，最好是哪一个方和这个方合在一起？大柴胡汤和逍遥散。这是我们学习，要重视什么？提高疗效。提高疗效应该重视什么？方方合用。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  逍遥散 治肝家血虚火旺，头痛目眩烦赤，口苦倦怠烦渴，抑郁不乐，两胁作痛，寒热，小腹重坠，妇人经水不调，脉弦大而虚。
  芍药酒炒 当归 白术炒 茯苓 甘草炙 柴胡各二钱
  引用煨姜三片，薄荷少许，煎服。
  加味逍遥散，即此方加丹皮、山栀（炒）各五分。
  【集注】赵羽皇曰：五脏苦欲补泻，云肝苦急，急食甘以缓之。盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上，则头眩、耳鸣而或为目赤。发于中，则胸满、胁痛而或作吞酸。发于下，则少腹疼疝而或溲尿不利。发于外，则寒热往来，似疟非疟。凡此诸证，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁。阴血少，则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者，助土德以升木也。当归、芍药者，益荣血以养肝也。薄荷解热，甘草和中。独柴胡一味，一以为厥阴之报使，一以升发诸阳。经云：木郁则达之。遂其曲直之性，故名曰逍遥。若内热、外热盛者，加丹皮解肌热，炒栀清内热，此加味逍遥散之义也。