瞳神散大

瞳神散大，是指瞳神较正常开大，甚至展缩失灵，散而不收，黄仁仅剩窄细如线的症状。本症在《兰室秘藏》称“瞳子散大”，《银海精微》称“辘轳展开”、“通瞳”，《证治准绳》则称“瞳神散大”。尚有称为“瞳人开大”、“瞳仁散大"、“瞳人散查”者。

• 气阴两虚瞳神散大：视物如在云雾之中，患眼干涩不爽，头晕目眩，体倦乏力，心烦少寐，口咽干燥，舌质红苔黄，脉濡细。阴虚火旺瞳神散大：视物模糊，目赤眵结，耳鸣耳聋，腰膝痠软，遗精滑泄，舌红苔少，脉虚细带数。痰火郁结瞳神散大：神物不清，眼珠及头额眉棱胀痛，或偏于一侧，身热口渴，呕吐涎沫，舌苔腻，脉弦滑。肝气郁结瞳神散大：视物昏朦，面红目赤，胸闷胁痛，烦躁不宁，嗳气少食，舌红苔薄，脉弦。外伤瞳神散大：撞击伤目，视物昏朦、头眼胀痛，甚则血灌瞳神，胞睑瘀血，肿胀疼痛。
• 气阴两虚瞳神散大和阴虚火旺瞳神散大：气阴两虚多由心肝火盛所致，气不摄敛、阴失濡养，故瞳神散大，视物如在云雾之中，常伴有头晕目眩，口咽干燥，肢倦乏力等症。阴虚火旺，多由肝肾阴亏所致，阴虚于下，火旺于上，故瞳神散大，目赤眵少而结，常伴有耳鸣耳聋，腰膝痠软等症。前者为虚证，治宜益气养阴，方用滋阴地黄丸。后者为本虚标实，治宜滋阴降火，方用泻肾汤，兼服磁朱丸。痰火郁结瞳神散大与肝气郁结瞳神散大：痰火郁结，多由痰火上乘所致，痰与火结，火动阳升，故瞳神散大，视物不清。常伴有眼珠及头额眉棱胀痛，或偏于一侧，以及身热口渴，恶心呕吐等症。暴怒伤肝，多由肝气凌逆所致，肝郁不达，怒则气上。故瞳神散大，视物昏蒙，常伴有面红目赤，胸闷胁痛等症。二者均属实证，痰火为患，治宜化痰清火，方用清痰伙。肝气怫郁，治宜调肝理气，方用调气汤，兼服磁朱丸。外伤瞳神散大：多由直接或间接撞击睛珠，损伤脉络及黄仁，真气内耗，无以摄敛，故瞳神散大，或偏斜不圆，阳看不能变小。甚则血灌瞳神，胞睑瘀血肿胀。治宜和营化瘀，滋肾益精，方用大黄当归散合六味地黄丸加减。瞳神为先天之精气所生，后天之精气所养。精气失于敛聚，则瞳神散大。但有伤于气，损于精；有水不济火，虚火上炎；有痰火、肝气，或外伤触损真气所致者。其病因病机不同，各有见症可辨。惟本症系眼科临床的危急重症，应急速治疗，收敛瞳神，以复神光，否则病延日久，精气耗而难复，瞳神散而不聚，终成废疾。如《证治准绳·七窍门》说：“若初起即收可复，缓则气定膏散，不复收敛。未起内障颜色，而止是散大者，瞳神收而光自生矣。……病既急者，以收瞳神为先，瞳神但得收，目得生意。”

• 肝胆风火
• 肝气郁结
• 痰饮上逆
• 外伤瘀阻
• 肝肾阴虚

• 毫针法
• 耳针法

• 兰室秘藏
• 李东垣
• 元
• 赤水玄珠
• 孙一奎
• 明

• 肝胆风火
• 1.临床表现：瞳神散大，隐隐绿色，黑睛雾状混浊，眼压升高，视力急剧下降，白睛混赤，抱轮尤甚。头痛如劈，目胀欲脱，烦躁易怒，口苦咽干，恶心欲吐，尿黄便秘。舌红苔黄，脉弦数。2.病因病机：肝胆风火上逆，循经上扰眼目，入侵瞳神而致。3.治法：凉肝息风，清热泻火。4.方剂：龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加减。药物：龙胆草10g,车前子10g(包),黄芩10～15g,制大黄10g,连翘10g,生地10~15g,山栀10g,柴胡6～10g,夏枯草10～15g,泽泻10～15g,槟榔10~15g,羚羊角粉3～6g(分冲),钩藤10~15g。方义：龙胆草、夏枯草、黄芩、山栀、连翘清热泻肝，制大黄通腑泄热，槟榔降眼压，羚羊角、钩藤息风平肝，柴胡疏肝解郁，泽泻、车前子利湿泄热，生地养阴清热。加减：头痛甚者加菊花、川芎、白芷、蔓荆子祛风通络，呕恶重者加代赭石、法半夏、竹茹和胃降逆。5.变通法：肝风甚、头目剧烈胀痛者可用羚羊角钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减，平肝息风，药如羚羊角、菊花、钩藤、生地、白芍、桑叶、茯苓等。若痰热呕恶胸闷苔腻者，上方可合黄连温胆汤(《六因条辨》)加减，清热化痰。
• 肝气郁结
• 1.临床表现：瞳神散大，色变淡绿，眼球胀硬疼痛，抱轮红赤，视力下降。情绪急躁，胸胁胀痛，嗳气少食。舌苔薄白，舌质红，脉弦或带数。2.病因病机：情志不疏，肝气郁结，气火逆于上，犯于眼目，玄府闭阻。3.治法：疏肝解郁，和血清热。4.方剂：柴胡疏肝散(《景岳全书》)合调气汤(《审视瑶函》)加减。、药物：柴胡6～10g,香附10g,夏枯草15g,白芍15g,川芎6～10g,枳壳6~10g,知母10g,黄柏6g,生地15g,当归10g。方义：柴胡、香附、枳壳疏肝理气，当归、川芎、生地、白芍和血养肝，夏枯草、知母、黄柏清肝泄热。加减：见肝郁化火者加丹皮、连翘、山栀清肝泻火。5.变通法：亦可用丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减。
• 痰饮上逆
• 1.临床表现：瞳神散大，气色混浊，眼压增高，目珠胀痛。头痛及巅顶，干呕吐涎沫，四肢不温，神疲纳呆。舌淡苔白，脉沉弦。2.病因病机：痰饮上逆，肝胃不和，眼目痛胀，呕吐纳呆。3.治法：温中化饮，降逆和胃。4.方剂：吴茱萸汤(《伤寒论》)合二陈汤(《局方》)加减。药物：吴萸6～10g,法半夏10～15g,陈皮6～10g,茯苓15g,生姜6g,党参10~15g,甘草6g。方义：吴萸温肝和胃，生姜降逆止呕。半夏、陈皮、茯苓、甘草和胃降逆，党参益气健脾。加减：头痛甚者加白芷、川芎、蔓荆子祛风止痛。5.变通法：若痰火上逆，上症见口渴苔黄腻，脉弦滑，用清痰饮(《审视瑶函》)加减，药用山栀、石膏、黄芩、南星、枳壳、陈皮、半夏、花粉、茯苓等。
• 外伤瘀阻
• 1.临床表现：外伤眼目，瞳神散大不收，或歪斜不正，眼部胀痛，视物不清，甚而血灌瞳神，眼睑青紫肿痛。或眼外伤后仅留瞳神不正，其他症状不明显。舌淡黯、青紫，脉弦、涩。2.病因病机：外伤损及脉络，血溢于外而成瘀，瘀阻眼目络脉，致成此证。3.治法：活血化瘀。4.方剂：桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。药物：桃仁10g,红花10g,赤芍10～15g,川芎6～10g,当归10~15g,生地10～15g,香附10g,柴胡6g。方义：桃仁、红花活血化瘀，赤芍、川芎、当归、生地和血通络，香附、柴胡疏肝理气。加减：若兼见视物不清、肝肾虚亏者，加枸杞子、菟丝子、五味子、车前子补肝明目、症属初期可加荆芥、防风祛风通络。5.变通法：可用通窍活血汤(《医林改错》)加减。
• 肝肾阴虚
• 1.临床表现：瞳神散大，头目胀痛，视物昏蒙，视灯有虹晕，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥。舌红无苔，脉弦细数。2.病因病机：肝肾阴虚，虚火上炎，眼目受扰。3.治法：滋补肝肾。4.方剂：杞菊地黄汤(《医级》)加减。药物：枸杞子10～15g,菊花10g,熟地各10~15g,山萸肉10g,山药10g,茯苓15g,泽泻10g,女贞子10g,楮实子10g。方义：山萸肉、山药、熟地滋补肾阴，枸杞子、女贞子、楮实子养血和肝，茯苓、泽泻淡渗利湿，菊花明目。加减：兼有瘀血见证者，加茺蔚子、丹参、红花活血通络。5.变通法：可用四物五子丸(《医宗金鉴》)加减，即四物汤、五子衍宗丸合方，亦补肾养肝之剂。

• 毫针法
• 取穴：睛明、攒竹、丝竹空、太阳、风池、大椎、头维、合谷、臂膈、足三里、光明、三阴交。以眼区穴为主，配合后二组配穴。方法：太阳穴用三棱针放血外，他穴常规刺法，留针30分钟。疗程：日1次，10次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：目、眼、交感、神门、肾。方法：毫针中、强度刺激，留针30分钟。疗程：同上。

瞳神为先天之精气所生，后天之精气所养。精气失于敛聚，则瞳神散大。瞳神散大以急性实证为多，系眼科临床重症，应迅速治疗以收敛瞳神，恢复神光。否则病延日久，精气耗而难变，瞳神散而不聚，终成废疾。然本症有风火、痰饮、气郁、血瘀、阴虚所致者，宜据证分别论治。如肝胆风火者用龙胆泻肝汤，凉肝息风；肝气郁结者用逍遥散，疏肝解郁；外伤血瘀者用桃红四物汤，活血化瘀；痰饮上逆者用吴茱萸汤、二陈汤，温肝和胃化饮；肝肾阴虚者用杞菊地黄汤，滋补肝肾。可见本症总从肝论治，而灵活遣方选药。

• 李东垣
• 瞳子散大者，少阴心之脉挟目系，厥阴肝之脉连目系，心主火，肝主木，此木火之势盛也。其味则宜苦、宜酸、宜凉，大忌辛热之物，以助木火之邪也，饮食中常知此理可也。夫辛主散，热则助火，故不可食，诸酸主收心气，泻木火也。诸苦泻火，热则益水也，尤忌食冷水大寒之物，此则能损胃气，胃气不行，则元气不生，元气不行，胃气下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入脑灼髓，火主散溢，瞳子开大。大热之物，又助火邪也，此盖不可食验也。药中之茺蔚子，味辛及主益睛，辛者是助火也，故去之。乃加黄连黄芩泻中焦之火，芩能泻上焦肺中之火，以酒洗之，乃寒因热用也。又去青葙子，为助阳火也。加五味子以收瞳入开大。
• 元
• 兰室秘藏

• 孙一奎
• 阴主敛，阴虚则瞳子散大而为目昏花。
• 明
• 赤水玄珠