瞳神缩小

瞳神缩小，是指瞳神失去正常的展缩功能，持续变小，甚至缩小如粟米或如针孔。本症各见于《审视瑶函》。《证治准绳·七窍门》称“瞳神紧小”。《原机启微》称“强阳搏实阴之病”。《银海精微》称“瞳神锁紧”。《一草亭目科全书》称“瞳神焦小”、《眼科菁华录》称“瞳神细小”。《病源辞典》称“瞳缩”。《眼科捷径》称“肝决”。

• 肝胆火炽瞳神缩小：瞳神缩小，展缩失灵。发病急骤，珠痛拒按，痛连眉棱、颞颥。泪热如汤，畏光难睁，白睛混赤或抱轮红赤。黑睛内壁有沉着物，多为粉尘状。神水混浊，黄仁肿胀。兼见头痛头胀，胁肋灼痛，烦躁易怒，口干口苦，便秘溺赤，舌红苔黄，脉弦数。风湿夹热瞳神缩小：瞳神缩小，或偏缺不圆，病情缠绵且长反复。发病或急或缓，视物昏朦或黑花自见。黑睛下份沉着物色白点或如羊脂状，神水不清，黄仁纹理模糊。兼见头昏身重，胸脘满闷，肢体困重，口干不欲饮，汗出热不解，舌苔黄腻，脉濡数。肝肾阴虚瞳神缩小：瞳神缩小。病势较缓或患病既久，眼内干涩，视物昏花，赤痛时轻时重反复发作，黑睛内壁沉着物久不消退，神水轻度混浊。兼见头晕耳鸣，腰膝痠软，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。气滞血瘀瞳神缩小：眼部受伤后疼痛流泪，视力下降，畏日羞明，白睛抱轮红赤或混赤，神水混浊，甚至血灌瞳神，瞳神渐小或边缘不圆整，舌红苔薄，脉弦。
• 肝胆火炽瞳神缩小与风湿夹热瞳神缩小：二者均为实证，系火热或湿热之邪为患，但有脏腑病机之不同，肝胆火炽多因情志不舒，肝气郁结，肝胆蕴热，化火上炎，熏灼黄仁故瞳神缩小，展缩失灵。常伴有头痛头胀，烦躁易怒，口干口苦，便秘溺赤等症。治疗宜清肝泻火，方用新制柴连汤或龙胆泻肝汤加减。风湿夹热常因感受湿热外邪或过食辛辣炙博，肥甘厚味，酿成脾胃湿热，上蒸头目，黄仁受灼故瞳神缩小，神水不清。常伴有头昏身重，胸脘满闷，肢体困重等症。治疗宜祛风清热除湿，方用抑阳酒连散加减。肝肾阴虚瞳神缩小：多由情志不遂，气郁化火，或肝病温热病后期，耗伤肝阴，或劳累太过，病久伤阴，或禀赋不足，房事过度，或失血耗液，肾阴暗耗，虚火上炎，干扰目络致瞳神缩小，视物昏朦。常伴有头晕耳鸣，虚烦不眠，口咽干燥等症。治疗宜滋养肝肾，方用杞菊地黄丸加减。气滞血瘀瞳神缩小：多由直接或间接撞击睛珠，气滞血瘀，目络阻滞，黄仁受损致瞳神缩小，受伤后视力下降，眼痛流泪。白睛抱轮红赤或混赤，神水混浊，瞳神渐小，或边缘不圆整。治疗宜清肝活血，方用当归散加减。本症有急、慢性之分。主要为黄仁病变引起瞳神缩小，易反复发作，单眼或双眼先后发生。如失治或误治可导致瞳神干缺，甚至并发其它眼病而终至失明。另外眼部或全身其它疾病导致本症者首当治其主病。当瞳神缩小出现白睛抱轮红赤或混赤之候，应与绿风内障、天行赤眼、暴风客热鉴别。

姚芳蔚治疗葡萄膜炎(内源性)经验

• 肝经风热
• 湿热蕴结
• 热迫营血
• 肝肾阴虚

• 毫针法
• 耳针法

• 证治准绳
• 王肯堂
• 明
• 秘传眼科龙木论
• 葆光道人
• 明

• 姚芳蔚治疗葡萄膜炎(内源性)经验
• 早期、急性者，如舌红苔黄，脉弦数，洪火者为实证、热证，予以清热泻火。久病、慢性者，舌红脉细数为阴虚火旺，予以滋阴降火；舌淡脉细弱为气虚或血虚，或气阴两虚，予以补气、养血，或养阴补气。对陈旧病变，为提高视力，防止复发，皆以补虚为主。在治疗用药上，考虑其气血瘀滞的病理改变，可佐以理气活血。若角膜后沉着物与眼底结节，及斑块样渗出日久不退者，则佐以软坚散结。1.肝经风热：急性前部炎症早期，伴头痛、口干，舌红脉浮数。用新制柴连汤加减，头痛剧加川芎、白芷，充血较著加生地、丹皮。2.肝阳火炽：急性前部炎症早期，伴头痛、咽干、口苦，大便不畅，小便赤涩，舌红苔黄，脉弦数。用龙胆泻肝汤加知母、赤芍、丹皮，口干烦渴加石膏，便秘加生大黄、玄明粉。3.脾胃热毒：本症前后及全部急性炎症之早期，头痛、口干烦渴，舌红苔黄，脉洪大。治以清热解毒，用白虎汤加银花、连翘、赤芍、丹皮、生地、蒲公英、苡仁。4.风湿上扰：本症早、中期，前、后或全部急慢性炎症，伴头重、关节痛，苔薄腻，脉濡数。治以祛风燥湿，用羌独防己汤，羌独活、防风己、鸡血藤、赤芍、丹皮、苍术、黄芩、茺蔚子、甘草。5.阴虚夹热：本症中、后期，前、后或全部慢性炎症，伴头晕、口干，舌红脉细数。治以养阴清热，用瞳缺泻肝汤加减，神疲乏力加黄芪、当归，虚烦不眠加枣仁、夜交藤。6.痰湿瘀阻：本症各期，慢性炎症，头痛纳少，苔白腻，脉滑。治以祛痰化湿，用二陈汤加苍白术、知母、赤芍、茺蔚子、川芎、夏枯草等。[姚芳蔚.葡萄膜炎辨证施治.中西医结合眼科杂志，1997;15(3):129~131]

1.生地18g,玄参、麦冬、知母、赤芍、丹皮各9g,菊花12g,青箱子10g,每日1剂，水煎服。适于阴虚火旺之慢性虹膜睫状体炎、瞳神干缺者。2.生石膏30g,知母15g,银花15g,粳米10g,甘草6g,每日1剂，水煎服。适于急慢性虹膜睫状体炎之实热证。3.升麻、苍术、柴胡、防风、桔梗、黄连、黄芩、黄柏、知母、连翘、生地、羌活、龙胆草各10g,川芎、当归各15g,细辛3g,藁本12g,每日1剂，水煎服。适于湿热蕴结夹有风邪之全色素膜炎，急慢性虹膜睫状体炎。

• 肝经风热
• 1.临床表现：见于初期，发病较急，瞳神紧小，展缩失灵，眼球坠痛，羞明流热泪，白睛混赤或抱轮红赤，黑睛内壁有沉着物，神水混浊，黄仁肿胀。头痛头胀，心烦口苦，烦渴引饮，胁肋胀痛，尿黄便干。舌红苔薄黄，脉数。2.病因病机：风热之邪上犯眼目，人侵水轮，熏灼黄仁所致。3.冶法：祛风清热，疏肝通络。4.方剂：新制柴连汤(《眼科纂要》)加减。药物：柴胡10g,木通10g,黄连6g,蔓荆子10g,荆芥10g,防风10g,龙胆草10g,赤芍10g,山栀10g,木通10g,茺蔚子10～15g,甘草6g。方义：荆芥、防风、蔓荆子祛风，黄芩、黄连、龙胆草、山栀清热，赤芍、茺蔚子通络凉血，柴胡疏肝理气，甘草调中，木通清利。加减：目赤甚加生地、丹皮、紫草凉血清热，·黄仁肿胀、目痛者加丹参、红花、夏枯草活血清肝。5.变通法：若肝胆火炽者，可用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加减清肝泻火，药用柴胡、黄芩、山栀、大黄、木通、龙胆草、丹皮、赤芍、生地、泽泻、车前子等。见血灌瞳仁色泽鲜红者，加丹参、蒲黄，大便秘结、黄液上冲加知母、石膏、玄明粉，目赤痛甚，神水混浊加茺蔚子、银花、蒲公英。
• 湿热蕴结
• 1.临床表现：病程缠绵，瞳神缩小或偏缺不圆，抱轮红赤持续不退或反复发作，黄仁纹理模糊，黑睛内壁有羊脂状沉着物，视力下降，眼前有黑影飘动。头昏身重，胸闷脘痞，肢节酸楚，口干不欲饮。舌红苔黄腻，脉濡数。2.病因病机：脾胃湿热内蕴，久而上蒸眼泪，灼损黄仁，致成瞳神紧小，神水不清。3.治法：清热利湿，祛风通络。4.方剂：抑阳酒连散(《原机启微》)加减。药物：羌活10g,独活10g,防风10g,知母10g,黄柏10g,黄芩10g,山栀10g,黄连6～10g。方义；知母、黄柏、黄芩、山栀、黄连清热燥湿，羌活、独活、防风祛风通络。加减：风甚加白芷、蔓荆子祛风，热甚加寒水石、生地清热。神水、神膏混浊，加苍术、防己、滑石、木通、猪苓淡渗利湿。胸闷脘痞苔腻，加苡仁、蔻仁、厚朴、茯苓理气燥湿。5.变通法；亦可用清肾抑阳丸(《审视瑶函》)加减，药如寒水石、黄柏、生地、知母、栀子、黄连、茯苓、决明子、当归、白芍、独活等，清热和血为主。
• 热迫营血
• 1.临床表现：瞳神紧小或缺损，血灌瞳神，红赤疼痛，神水混浊甚或积脓，口干烦渴，羞明流泪，头目痛剧。舌红绛，苔黄，脉数。2.病因病机：因外伤而有眼球穿通伤史，热毒侵袭，迫及营血，血溢于外，眼部络脉瘀阻。3.治法：清热解毒凉血。4.方剂：清营汤(《温病条辨》)加减。药物：水牛角30g(镑、先煎),银花15～30g,连翘10～15g,黄连10g,生地15g,麦冬15g,玄参15g,紫草15g,当归10g,赤芍10~15g,竹叶10g。方义：水牛角代原方中之犀角，清营分之热毒。银花、连翘、黄连清热解毒，紫草、赤芍凉血活血，生地、麦冬、玄参养阴清热，当归和血通络，竹叶清利泄热。加减：若便秘者加生大黄通下，热甚烦渴加石膏、知母清热。5.变通法：待症情轻减后，可用当归散(《银海精微》)加减，药如生地、赤芍、当归、川芎、山栀、黄芩、木通、菊花、大黄、蒺藜、木通、甘草等，清热和血。
• 肝肾阴虚
• 1.临床表现：病至后期，反复发作难愈，瞳神紧小或干缺不圆，目干涩昏花，抱轮微红，时轻时重，黑睛内壁沉着物久不消退，神水轻度混浊。头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥。舌红，脉细数。2.病因病机：热甚伤阴，久而耗及肝肾阴血，精血不足，无以上荣于目，致成目睛干涩昏花，瞳神异常。3.治法：滋养肝肾，清热降火。4.方剂：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)合二至丸(《证治准绳》)加减。药物：知母10g,黄柏10g,生地15g,山药10g,山萸肉10g,旱莲草15g,女贞子15g,丹皮10g,茯苓15g,泽泻10g。方义：知母、黄柏清热降火，生地、丹皮养清热凉血，山药、山萸肉滋补肾阴，旱莲草、女贞子养肝补血，茯苓、泽泻肉参利湿。加减：目干涩加枸杞子、桑椹子滋养肝肾，目昏花不清者加青箱子、茺蔚子通络明目。5.变通法：阴虚热甚，瞳神干缺，口干舌红者，可用瞳缺泻肝汤(《医宗金鉴》)加减，药如生地、麦冬、玄参、知母、丹皮、赤芍、茺蔚子、黄芩、地骨皮等，以养阴清热为主，若症情缓和，虚火已退，可用杞菊地黄汤(《医级》)合四物汤、二至丸等，养肝滋肾为主。

• 毫针法
• 取穴：睛明、太阳、合谷、太冲；攒竹、头临位、行间、照海。方法：两组穴轮流针治，毫针常规刺法，留针30分钟。急性实热证加太阳穴放血，慢性虚证加肺俞、肝俞、脾俞、肾俞用艾灸。疗程：日1次，10次为1疗程。适于急慢性虹膜睫状体炎。
• 耳针法
• 取穴：肝、胆、肾、耳尖、眼、目1、目2,配心、脑干、膀胱。方法：毫针中等刺激，留针30分钟。疗程：同上。

葡萄膜炎包括虹膜、睫状体与脉络膜的炎症，可分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎。前葡萄膜炎症状明显，疼痛、畏光、流泪、视力下降；中间葡萄膜炎自觉症状不明显，自觉雾视、飞蚊症；后葡萄膜炎病人不痛而自觉眼前黑影游动，眼内闪光，视力减退。其发生炎症，在前、中部即虹膜睫状体炎(虹膜即黄仁),可出现瞳孔缩小与不同的症状，故中医称为瞳神紧小或干缺。在后部葡萄膜炎，自觉黑影、闪光、视物昏渺，归属云雾移睛、萤星满目、视瞻昏渺。葡萄膜炎是常见致盲眼病之一，其发病可能与免疫功能失调有关，是一种自身免疫性疾病，西医主要用糖皮质激素等免疫抑制剂。中药治疗对去除病因、减少或控制复发，减少或撤除激素有益。虹膜、睫状体为风轮属肝，脉络膜位于瞳神内为水轮属肾，而脉络膜富有血管又属心，故治疗多从肝(胆)、肾、心着手。又，本病可选用清热、活血药抑制免疫，益气、养阴药增强免疫，对重急者加用雷公藤片。局部用药扩瞳，防止虹膜后粘连。

• 王肯堂
• 秘要云：瞳子渐渐细小如簪脚，甚至小如针，视尚有光，早治可以挽住，復故则难。患者因恣色之故，虽病目亦不忘淫欲及劳伤血气，思竭心意，肝肾二经俱伤，元气衰弱，不能升运精汁以滋于胆，胆中之合之精有亏，则所输亦乏。故瞳中之精亦日渐耗损，甚则陷没俱无而终身疾矣。
• 明
• 证治准绳

• 葆光道人
• 此眼初患之时，忽因疼痛发歇，作时难忍，夜卧不得睡，即瞳人干缺。或上或下，或东或西，常不圆正，不辨之光，久后俱损。
• 明
• 秘传眼科龙木论