视瞻昏渺

视瞻昏渺，是指眼外观端好，不红，不肿，不痛，而自觉视力渐降，视物昏渺，蒙昧不清的症状。本症见于《证治准绳·七窍门》，《审视瑶函》称“瞻视昏渺”。

• 肝郁气滞视瞻昏渺：视力渐降，视物昏朦日增，或目珠隐隐作痛，眼底可无明显异常或有水肿，渗出、出血等病变，兼见胸闷痞满，胁胀嗳气，抑郁易怒，口苦咽干，妇女月经不调，舌红苔薄，脉弦细而数。湿热上犯视瞻昏渺：眼沉头重，视力下降或自视眼前有黑花飞舞或视物变形，视瞻有色或视大为小，视直为曲等，病情缠绵，眼底可见脉络膜、视网膜有黄白色渗出斑，边缘不清，兼见胸脘满闷，四肢重坠，胃呆纳少，小便黄少，舌苔黄腻，脉濡数。阴虚火旺视瞻昏渺：视力渐降，视物昏朦，眼底渗出斑小而数多，境界较显或出血点色暗红，兼见头晕耳鸣，失眠多梦，五心烦热，口干咽燥，溲黄便干，舌红少苔，脉细数。精血亏损视瞻昏渺：视力渐降，视物昏渺，眼内干涩，视物变形，眼底可无明显异常，或见水肿、渗出、出血等消退而遗留萎缩病灶，或见视乳头渐变苍白，兼见眩晕耳鸣，神疲乏力，腰膝痠软，夜眠多梦，肢冷汗出，舌淡少苔，脉细弱。
• 肝郁气滞视瞻昏渺与湿热上犯视瞻昏渺：二者均为实证，前者为气滞，后者乃湿热为患。肝郁气滞多由情志不舒，肝气郁结，气机阻滞，气血不和，气滞血瘀，目络壅滞，神光发越受阻而视瞻昏渺。常伴有胸闷痞满，胁胀嗳气，情志抑郁，烦躁易怒等症。治疗宜清热舒肝，行气活血，方用丹栀逍遥散加减。湿热上犯多由感受外湿，或饮食不节，过食肥甘酒酪，酿湿生热，湿热痰浊蕴结，浊气上泛，蒙蔽清窍，故视瞻昏渺。常伴有胸脘满闷，四肢重坠，纳欠食少等症。治疗宜清热除湿，化瘀消滞。方用三仁汤，或甘露消毒丹加减。精血亏损视瞻昏渺与阴虚火旺视瞻昏渺：二者均为虚证，但有化热与不化热的不同。精血亏损视瞻昏渺多由久病伤肾或禀赋不足，先天发育不良，或后天调养失宜，致肝肾不足，精血亏损，目失濡养，神光衰微，故视瞻昏渺。常伴有头晕耳鸣，神疲乏力，腰膝痠软，肢冷汗出等症。治宜补养肝肾，益精明目，方用驻景丸加减。阴虚火旺视瞻昏渺多由劳瞻竭视，夜读细书，雕缕细作等致肝肾阴亏，虚火上炎，灼烁津液致神光暗淡，视瞻昏渺。常伴有头晕耳鸣，失眠多梦，五心烦热，口干咽燥等症，治疗宜滋阴降火，化瘀消滞，方用滋阴地黄汤加减。本症外眼无疼痛等形证，但视力逐渐下降，视物昏朦日增，检视眼内脉络膜、视网膜、视神经可有不同程度的病变。

• 肝肾不足
• 肝气郁结
• 气血两虚
• 阴虚火旺
• 湿热蕴结
• 王德全分期治疗中心性视网膜脉络膜炎经验

• 证治准绳
• 王肯堂
• 明

• 肝肾不足
• 1.临床表现：视力逐渐减退，视物昏蒙不清，或视物变形，或夜盲，视野缩窄，或眼内干涩，眼底可见黄斑出血、变性、渗出水肿。头晕耳鸣，腰膝酸软，或五心烦热，口苦咽干，或四肢不温，形寒怯冷。舌红或淡，脉弦细数或沉弦。2.病因病机：肝藏血，肾藏精。肝肾不足，精血亏虚，目无以养，致成目昏视力减退。3.治法：滋养肝肾。4.方剂：十全明目汤(经验方)加减。药物：熟地10～15g，枸杞子10～15g，覆盆子10g，楮实子10g，女贞子10g，菟丝子10g，潼蒺藜10g，决明子10g，车前子10g，桑椹子10g。方义：熟地、菟丝子、覆盆子补肾益精，枸杞子、楮实子、女贞子、桑椹子养血补肝，潼蒺藜、决明子明目，车前子渗利。加减：肾精虚者加山萸肉、淡苁蓉补肾，肝血亏者加当归、白芍养肝，阴虚目干用生地、玄参养阴，黄斑出血加旱莲草、白茅根止血，渗出水肿者加苡仁、夏枯草渗利清肝。5.变通法：可用杞菊地黄汤(《医级》)，即六味地黄丸加枸杞子、菊花。或用明目地黄汤(《审视瑶函》)加减，药如六味地黄丸加柴胡、五味子、当归。或用补肾磁石丸(《证治准绳》)，药如磁石、菊花、石决明、苁蓉、菟丝子。或用四物五子丸(《医宗金鉴》)，即四物汤、五子衍宗丸合方。均补肾益精、养肝和血之剂。
• 肝气郁结
• 1.临床表现：视力逐渐下降，目昏不明，视物不清。眼底见黄斑区血管痉挛，或出血或视昏头水肿等。情志抑郁或急躁，胸闷胁胀，口干苦，头晕。舌红苔薄，脉弦细数。2.病因病机：肝气不疏，气血不畅，玄府闭阻，久郁化火，上扰眼目，目不得养。3.治法：疏肝解郁，清肝泻火。4.方剂：丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减。药物：柴胡10g，当归10g，白芍10~15g，茯苓15g，白术10g，丹皮6～10g，山栀10g、甘草6g。方义：柴胡疏肝理气，当归、白芍和血养肝，茯苓、白术健脾利湿，丹皮、山栀清肝泻火，甘草调中。加减：目昏不明者加草决明、石决明、夜明砂明目，渗出水肿者加车前子、苡仁渗利，出血者加生蒲黄、白茅根、旱莲草止血。5.变通法：若肝火旺者用凉血清肝汤(《眼科证治经验》)，药如生地、赤芍、丹皮、连翘、山栀、黄芩、柴胡、龙胆草等，清热泻火作用强。若气血不足用柴胡参术汤(《审视瑶函》)加减，药用四物汤加党参、白术、柴胡、青皮、香附、甘草，以益气养血为主，兼以疏肝解郁。
• 气血两虚
• 1.临床表现：视力减退，目昏不清。眼底可见视神经乳头水肿，或缺血性视神经病变，或黄斑出血。面色无华，头晕乏力，精神萎靡，心悸怔忡。舌淡，脉虚细。2.病因病机：气血两虚，无以上荣眼目，目昏不明。3.治法：益气养血。4.方剂：八珍汤(《正体类要》)加减。药物：党参10~15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草6g，熟地10g，川芎6g，白芍10g，当归10g。方义：党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，当归、川芎、白芍、熟地养血补肝。加减：气虚者加黄芪益气，心悸加枣仁、龙眼肉养心安神。5.变通法：若黄斑出血者，可用归脾汤(《济生方》)加侧柏叶、茅根等益气养血，引血归经。若兼见肾虚者，则用大补元煎(《景岳全书》)加减，药如白术、茯苓、熟地、当归、党参、杜仲、山萸肉、山药等，补肾气、益气血。
• 阴虚火旺
• 1.临床表现：视力减退，眼底可见黄斑出血、视网膜静脉阻塞、视乳头水肿。头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软。舌红，脉细数。2.病因病机：肾阴亏虚，虚火内生，上扰眼目。3.治法：滋补肾阴，清泻相火。4.方剂：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加减。药物：知母10g，黄柏10g，丹皮6～10g，生熟地各10g，泽泻10g，茯苓10g，山药15g，山萸肉10g。方义：知母、黄柏清泻相火，丹皮、生地凉血清热，熟地、萸肉、山药补肾滋阴，茯苓、泽泻淡渗利湿。加减：黄斑出血加仙鹤草、侧柏叶、白茅根、早莲草。5.变通法：阴血亏虚者可用滋阴降火汤(《审视瑶函》)，药用生熟地、白芍、川芎、知母、黄柏、黄芩等，以养血泻火为主。
• 湿热蕴结
• 1.临床表现：视力下降，目昏不清，眼底见黄斑区水肿混浊，眼前中央常出现一圆形淡灰、黄灰色阴影。体胖，嗜食肥甘，头重而昏，胸闷脘痞，呕吐恶心，食欲不振。舌苔黄腻，脉滑、濡数。2.病因病机：脾胃不和，湿热内生，上扰清窍，眼目不明。3.治法：清热利湿。4.方剂：三仁汤(《温病条辨》)加减。药物：苡仁15g，杏仁10g，蔻仁6g(打、后下)，法半夏10g，厚朴10g，滑石10～15g，茯苓15g，竹叶10g。方义：苡仁、茯苓渗湿，滑石、竹叶清利，蔻仁醒脾，杏仁宜通，半夏、厚朴和中降逆。加减：兼热者加山栀、连翘清热。5.变通法：湿热并重者可用甘露消毒丹(《温热经纬》)加减，清热利湿。
• 王德全分期治疗中心性视网膜脉络膜炎经验
• 1.水肿期：发病20天以内，视物变形、变色，黄斑区水肿，中心凹反射消失，可有少量黄白色点状渗出。用桃红四物汤合五苓散加减，生黄芪、丹参、赤芍、当归、红花、桂枝、陈皮、茯苓、泽泻、白术，益气活血，利水消肿。2.渗出期：视物变形、变色减轻，黄斑区轻度水肿，中心凹不见，渗出物增多。用补阳还五汤合五苓散加减，黄芪、地龙、赤芍、川芎、桃仁、红花、苡仁、半夏、厚朴、枳壳、茯苓，活血化瘀，渗湿化浊。3.恢复期：视力稳定提高，水肿基本消失，渗出物部分吸收。用明目地黄汤加减，熟地、山药、黄芪、茯苓、女贞子、菟丝子、当归、菊花、草决明、郁金、牡蛎等，培补肝肾佐以明目散结。[王德全.分期辨证治疗中心性视网膜脉络膜炎.中西医结合眼科杂志，1995，13(3)：137～138]

视瞻昏渺者外无见症，以虚证为多，宜予补肾、疏肝、益气、养血，若兼瘀血、水湿者则用活血化瘀，渗湿化浊。患者临床上大多有视网膜、脉络膜、视神经病理改变。可见于球后视神经炎、视盘血管炎、缺血性视神经炎、中心性浆液性视网膜脉络膜炎、老年性黄斑变性、黄斑出血等疾病。

• 王肯堂
• 目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清也。有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者，致害不一。若人五十以后而昏者，虽治不复光明。
• 明
• 证治准绳