痴呆

痴呆是指智能低下，记忆、理解、判断力明显减退，神情呆滞，反应迟钝，寡言善忘，甚至生活不能自理的症状。俗称呆傻病。痴呆之名，最早见于《景岳全书》。明代以前对痴呆的专论极少，与其有关的症状、病因病机、治疗及预后的认识散见于各家著作中。张景岳首次在《景岳全书》中立“癫狂痴呆”专论，指出“痴呆证，凡平素无痰而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不常。”对其病因病机、病证、治疗预后诸方面均做了较详细的论述。

• 湿痰阻窍痴呆：智力低下，精神抑郁，表情呆钝，默默无言或喃喃自语，闭户独居，不欲见人，脘腹胀满，口多痰涎，舌苔白腻，脉沉滑或濡缓。气郁血虚痴呆：呆滞如愚，精神恍惚，胸闷善太息，急躁易怒，虚烦不眠，舌质淡，脉细弦。肝肾亏虚痴呆：目光晦暗，言语迟钝，四肢麻木，举动不灵，头晕目眩，耳鸣耳聋，手足心热，颧红，盗汗，舌红无苔，脉细数。髓海不足痴呆：智能低下，呆滞愚笨，儿童伴有发育迟缓、骨软萎弱、囟门迟闭、步履艰难、发稀齿少，舌淡，脉细弱。轻者，尚能学习简单的知识，做些机械的劳动：重者全面智能缺失，生活完全不能自理，也不能自卫。
• 湿痰阻窍痴呆与气郁血虚痴呆：前者为本虚标实证，后者为虚实挟杂证。湿痰阻窍痴呆，必见湿痰征象，如静而少言，或默默不语，头重如裹，倦怠无力，脘腹胀满，泛吐痰涎，苔白腻，脉沉滑。其临床特点是：痴呆时轻时重，不易完全恢复。气郁血虚痴呆，乃以肝气郁结，心脾血虚为主，故痴呆兼见胸闷急躁，太息，面色㿠白，神志恍惚，心神不宁，悲忧欲哭等表现。其特点是：痴呆突然发生，多与情志不畅或突受精神刺激有关。一般病情严重，但持续时间较短，经过治疗可以较快恢复。湿痰阻窍痴呆，多因水湿内蕴，湿聚成痰，上蒙清窍，致使神情呆钝。气郁血虚痴呆，多因胸怀不畅，肝郁克脾，或由大惊卒恐，气血逆乱，以致心失所养，则精神恍惚，痴呆不语。湿痰阻窍痴呆，治宜豁痰开窍，方选转呆丹或指迷汤。气郁血虚痴呆，治宜理气和血，方用逍遥散合甘麦大枣汤加减。肝肾亏虚痴呆与髓海不足痴呆：二者皆为虚证，但病因病机不同。肝肾亏虚痴呆，每因邪气久羁，或热毒深入下焦，劫伤肝肾之阴：或年高体衰，肝肾不足，神失所养，则默默寡言，呆钝如痴。髓海不足痴呆，则多缘于先天不足，禀赋薄弱，或近亲配偶，或遗传缺陷，致使脑髓发育不良，而成痴呆。肝肾亏虚痴呆，见关节屈伸不利，四肢麻木，语言迟钝，面色憔悴，两目无神，形体消瘦，肌肤甲错等表现。若阴虚阳亢，虚阳妄动，风自内生，还可见有舌强语謇，瘛疭等内风之象。而髓海不足痴呆则见神情呆滞，齿发难发，骨软痿弱，息惰嗜卧，舌淡脉细。此外，肝肾亏虚者，多见于大病、久病，智能低下常逐渐加重，初期记忆不佳，联想迟缓，语言颠倒，其后可致严重低能状态，或成白痴。髓海不足者，多见于小儿，智能低下开始并不明显，往往随着患儿年龄之增长，智能障碍则逐渐表现出来。肝肾亏虚痴呆，治宜滋补肝肾，佐以熄风，方用珍珠母丸加减。髓海不足痴呆，治宜填精补髓，方用左归饮，或河车大造丸等。综上所述，痴呆一症，虽有数因，但基本上不外虚实两类。属实者，因于痰湿：属虚者，缘于阴亏、髓虚。痰湿当需涤痰开窍：阴亏则应培补真阴：髓虚给以血肉有情之品，以填精补髓。然由于本症多见于大病、久病或神志病后期，症情顽固，恢复困难，故治疗时只有在辨证的基础上采取综合治疗措施（方药、针灸、导引等），方会收到一定疗效。对于气郁而致者，尤须注意心理治疗，避免精神刺激。

• 颜德馨治疗老年性痴呆经验
• 谢海洲治疗脑萎缩经验

• 髓海不足
• 脾肾亏损
• 痰浊蒙窍
• 瘀血阻络

• 毫针法
• 电针法

• 颜德馨治疗老年性痴呆经验
• 颜氏认为老年性痴呆症的病因病机与瘀血密切相关。在治疗上宜疏通脉道、祛除瘀血，俾气血畅通，脑得其养。1.气虚血瘀：见有表情痴呆，沉默寡言，顾前忘后，口齿含糊，言不达意，伴有神萎气短，食少纳呆，口涎外溢，四肢不温，舌胖色紫，苔薄白，脉细弱。治以益气升阳、活血开窍，方以益气聪明汤合桃红四物汤加减。药用黄芪、党参、白术、升麻、葛根、川芎、赤芍、红花、蔓荆子。若气血虚弱，头晕失聪者加天麻、枣仁。2.气滞血瘀：见有表情呆滞，妄思离奇，语言謇涩，或情绪躁扰，恼怒多言，行为古怪，伴有颜面晦黯，肌肤甲错，胸胁胀闷，入夜乱梦纷纭，舌紫，苔薄白，脉弦细或涩。治以行气活血，祛瘀开窍，方以癫狂梦醒汤化裁。药用赤芍、桃仁、柴胡、香附、半夏、苏子、木通、青皮、生甘草。若瘀蒙心窍，昼日嗜睡，人夜难眠者，加远志、丹参。3.髓空血瘀：见有表情呆板，双目无神，懈惰思卧，记忆衰退，思维丧失，脑转耳鸣，腰膝酸软，四肢震颤，步履不稳，舌嫩而淡紫，苔薄白，脉沉细而弱。治以补肾填精，活血化瘀，方用颜氏醒脑益智汤。药用人参、熟地、龟甲、枸杞子、益智仁、远志、丹参、红花、桃仁。若肾虚不摄，二便自遗者，加补骨脂、桑螵蛸。4.痰瘀交阻：见有表情迟钝，呆如木鸡，或易烦易怒，喃喃自语，哭笑无常，伴头重且痛，徘徊不眠，口流粘沫，胸脘痞满，不知饥饱，舌紫红，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数，治以活血化瘀，豁痰开窍，方用黄连温胆汤合通窍活血汤出入。药用黄连、枳实、半夏、茯苓、川芎、赤芍、红花、桃仁、甘草。痰瘀化热，躁狂无知者，加碟石化痰丸或生大黄、钩藤。同时，常加入行之有效的中药药对，以求事半功倍之效。如石菖蒲、蒲黄祛瘀浊以通脑络，醒心脑以复神明；水蛭配通天草（荸荠之苗）可剔除脑络新久瘀血，使瘀化络通，脑窍复开。[颜乾麟，等.老年性痴呆从瘀辨治的体会.中医杂志，1995，36（9）：527～528]
• 谢海洲治疗脑萎缩经验
• 在多种慢性颅脑疾病过程中，皆可出现脑萎缩的病理改变，呈现以进行性痴呆为主要症状的临床表现。在临床上治疗应升阳益髓，疏利三焦而扶脾肾。补肾习用经验方三黑饮（黑桑椹子、黑大豆、黑芝麻各30g）合五子衍宗丸或右归丸、或左归丸以平衡阴阳，益精填髓，健肾荣脑。而扶脾则强调升阳益气之法，即以辛甘温补之黄芪、党参、白术、甘草补脾益气，配以辛香气雄、味薄升散之羌活、防风、藁本、白芷、升麻、柴胡、苍耳子、辛夷花等祛风药一二味以助气升阳，共奏健运脾肾、生发清阳之功，从而使脑得充分养荣和修复。擅将祛风药用于多种慢性脑病的治疗中，虽然味少量轻，却寓意深刻。一则升阳达巅，行经入脑；二则醒脾助肾，以促化源；三则阳升气旺，可化痰瘀。同时宜除痰化瘀，散结通络而开清窍。根据“结者散之，留者攻之”之法则，化瘀浊、散结聚、通窍隧、畅络脉以修复病变脑组织，开窍醒脑，实为治疗本病的关键。临床中常以痰瘀同治立法，拟四虫饮（全蝎、地龙各10g，水蛭、地鳖虫各6g）为基础方剂，以祛除痰瘀交结之邪毒，并在此辨病用药基础上，视其兼证、变证而辨证用药。对神志散乱，睡眠不安，梦呓哭笑者，酌加琥珀、远志、莲子心、淡竹叶等以清心醒脑；语言障碍、迟缓不利者，加石菖蒲、广郁金以通窍解语；神情淡漠、行为呆滞、记忆障碍者，加苏合香末入丸，可芳香开窍，提神醒脑；痰瘀浊邪动风、肢体颤抖、行动困难者，每参以天麻、生牡蛎、白蒺藜等息风之品；有中风病史，颜面晦黯，肌肤甲错，乱梦纷纭，舌黯瘀紫者，可加茺蔚子、丹参、桃仁、红花、鸡血藤等以增强化瘀通脉之功。此外，在祛邪化浊的同时，还十分注重顾护胃气，常于方中加入青皮和陈皮、生麦芽和谷芽，以促进药食运化，而勿使之壅滞。[郭宇鹏，等.谢海洲治疗脑萎缩经验.中医杂志，1997，38（10）：586～587]

• 髓海不足
• 1.临床表现：智能低下，记忆力减退，神情呆滞，反应迟钝，词不达意，生活难以自理。头晕耳鸣，懈惰嗜卧，腰酸腿软，步履艰难。舌质黯淡，苔薄白，脉沉细虚弱。2.病因病机：肾精亏虚，髓海空虚，脑神失养，神机不用。3.治法：补肾填精，益髓养脑。4.方剂：河车大造丸（《扶寿精方》）、七福饮（《景岳全书》）、龟鹿二仙膏（《医便》）合方加减。药物：河车粉6g（分冲），鹿角胶10g（烊冲），龟甲胶10g（烊冲），枸杞子10g，杜仲10g，党参10~15g，白术10~15g，当归10~15g，熟地15g，枣仁10~15g，远志6～10g，石菖蒲10g。方义：鹿角胶通补督脉，龟甲胶滋填任脉，河车大补精血，三药合用为补肾填精、益髓养脑的主要药物。熟地、当归补肾养肝，党参、白术益气健脾，枣仁、远志、菖蒲养心安神，枸杞子、杜仲补益肝肾。加减：若形寒肢冷、舌淡，阳虚者，可加入巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉、淡附子以温肾壮阳。若心烦、眩晕、舌红，阴虚者，加生地、山萸肉、知母、黄柏等以滋阴降火。夹瘀者加生蒲黄、地鳖虫、桃仁、红花、川芎活血化瘀，夹痰者加半夏、南星、天竺黄、枳实以涤痰泄浊。5.变通法：上方可制成丸剂缓图。若阴阳两虚者，可用左归丸、右归丸（《景岳全书》）合用，阴阳同调。若气阴两虚者，则用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加人参、黄芪，益气养阴。若心肾不交，言行不经，用知柏地黄丸（《医宗金鉴》）、交泰丸（《韩氏医通》）加减，交通心肾，滋阴降火。
• 脾肾亏损
• 1.临床表现：表情呆板，行动迟缓，记忆力、计算力、判断力减退，终日沉默寡言，即语亦口齿含糊、词不达意，生活无法自理。腰膝酸软，肌肉萎缩，纳呆食少，气短乏力，四肢不温，便溏泄泻。舌淡白而胖大，或舌红瘦少苔，脉沉细虚弱，两尺尤甚。2.病因病机：年老体弱或久病日虚，脾虚不能运化水谷，肾虚无以藏精充髓，致髓海空虚、脑神失用。3.治法：补肾健脾，益气生精。4.方剂：还少丹（《医方集解》录方）加减。药物：熟地10g，山萸肉10g，山药10g，茯苓15g，石菖蒲10g，五味子10g，炙远志6～10g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，杜仲10g，牛膝10g，枸杞子10g，党参10g，白术10g。方义：熟地、山萸肉、枸杞子滋肾养阴，肉苁蓉、巴戟天、杜仲、牛膝温肾壮阳，党参、白术、茯苓、山药健脾益气，菖蒲、远志、五味子养心安神。加减：舌苔白腻，痰多纳少，头晕泛恶者，去苁蓉、巴戟天、山萸肉，加半夏、南星、竹茹、陈皮和胃化痰。舌红心烦，阴虚者，去苁蓉、巴戟天、杜仲，加麦冬、天冬、石斛、玉竹养阴清热。气短乏力，四肢不温，阳气不足者，加黄芪、黄精、桂枝益气助阳。5.变通法：若因中风引起痴呆，半身不遂，舌强语謇，可用地黄饮子（《宣明论方》）滋肾通窍，夹瘀血则再合桃红四物汤（《医宗金鉴》）活血化瘀。
• 痰浊蒙窍
• 1.临床表现：智力减退，表情淡漠，行动迟钝，呆如木鸡，或终日无语，或喃喃自语，或哭笑无常，不思饮食，胸闷脘痞，口流涎沫，头重如裹。舌淡苔白腻，脉弦滑。2.病因病机：脾虚日久，水谷不为精微，痰湿阴浊之邪内生，上蒙脑神清窍，致使神机不用。3.治法：涤痰泄浊，健脾化湿。4.方剂：洗心汤（《辨证录》）合涤痰汤（《济生方》）加减。药物：法半夏10～15g，陈皮10g，制南星10g，枳实10g，石菖蒲10g，茯神15g，郁金10g，党参10g，白术10g，炙远志6～10g，枣仁10～15g，白芥子6g。方义：半夏、陈皮、南星化痰泄浊，党参、白术、茯神益气健脾，白芥子、郁金、枳实、石菖蒲理气通窍、解郁化痰，枣仁、远志、茯神养心安神。加减：若舌苔黄腻，口渴心烦，哭笑无常，躁动不安，大便秘结，小便黄少，属痰湿化火，宜去党参、白术、茯神、白芥子、制南星、枣仁，加全瓜蒌、黄连、黄芩、胆南星、竹沥、天竺黄，清热豁痰。若痰火重，躁狂无知，再加石滚痰丸吞服，通便泄热，涤痰开窍。夹瘀血者则加蒲黄、赤芍、川芎、红花、桃仁、丹参，活血化瘀。5.变通法：痰瘀互结者，可用癫狂梦醒汤（《医林改错》）理气降逆，化痰活血。肝郁化火，痴呆狂躁，言语颠倒，歌笑不休，用转呆汤（《辨证录》）加减，药用柴胡、当归、白芍、党参、半夏、枣仁、菖蒲、神曲、茯神、柏子仁、花粉、麦冬、丹参，疏肝解郁，健脾化痰，养心安神。若肝阳上亢、肝风内动，痰浊蒙窍者，可用资寿解语丹（《杂病源流犀烛》）合半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减，药用羚羊角、天麻、羌活、竹沥、白术、半夏、钩藤、菖蒲、陈皮、茯苓，化痰息风、通窍醒脑。
• 瘀血阻络
• 1.临床表现：智能减退，神情淡漠，反应迟钝，思维离奇，行为古怪，善忘善恐，或沉默寡言，或狂言错语。肌肤甲错，目下晦黯，面色黧黑，口干不欲饮。舌紫黯有瘀点（斑），脉涩。2.病因病机：或因外伤，或因产伤，或因中风，瘀血闭阻脑部络脉，神机失用。3.治法：通窍活血，化瘀醒脑。4.方剂：通窍活血汤（《医林改错》）加减。药物：桃仁10～15g，红花10g，川芎10g，赤芍15g，当归15g，石菖蒲10g，生蒲黄10g，麝香1g（冲），郁金10g，葱2根，姜5片。方义：桃仁、红花、生蒲黄、当归、赤芍、川芎活血化瘀，麝香醒脑开窍，石菖蒲、郁金通窍理气，葱、姜辛香通窍、行药上行。加减：气虚者加生黄芪、葛根、党参、升麻，即合益气聪明汤（《医学发明》）用，益气化瘀。瘀阻日久者，加生水蛭、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫蚁，搜剔通络。肾虚者加补骨脂、巴戟天、熟地补肾，血虚者加首乌、枸杞子、旱莲草、女贞子养血，肝阳上亢者加天麻、钩藤、石决明、菊花平肝潜阳。5.变通法：气虚血瘀者，可用补阳还五汤（《医林改错》）加水蛭、地龙，益气活血通络开窍。痰瘀气郁者，可用癫狂梦醒汤（同上）加减，降逆理气，化痰活血。

• 毫针法
• 取穴：四神聪、颞三针、人中、内关、三阴交、丰隆。方法：颞部耳尖直入发际2寸处为第1针；以此为中点，同一水平向前、后各1寸处，分别为第2、第3针；针尖向下沿皮慢慢捻入，深1寸。四神聪平刺1寸。以上均行快速捻转，频率200次/分左右，连续2分钟。每10分钟再次行针，重复3次后出针。内关穴直刺0.5～1寸，行泻法1分钟。人中穴向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，雀啄术至眼球湿润或流泪为度。三阴交，治胫骨内缘向上斜刺进针1.5寸，提插补法。丰隆穴，直刺1寸，平补平泻。以上4穴留针30分钟，其间行针1~2次。疗程：每周5次，休息2天，2个月为1疗程。
• 电针法
• 取穴：四神聪、风池、内关，髓海不足配大椎，脾肾两虚加足三里、太溪，痰浊蒙蔽加丰隆、中脘，气滞血瘀加合谷、太冲。方法：主穴进针得气后，G6805电针仪通脉电流，用连续波，频率60～100次/分钟，通电30分钟。配穴用提插捻转补泻或平补平泻，留针30分钟，每10分钟行针1次。疗程：同上。

痴呆分先天与后天两种，先天性痴呆，多由围生期而得，自幼发病，属小儿脑发育不全，另列专章介绍（小儿智力低下）。后天性痴呆以老年性痴呆和血管性痴呆为多见，是本篇所述内容。其病因，老年性痴呆以年老体弱、气血虚衰，阴阳失调，脑神失用为主。血管性痴呆以肝阳上亢、肝风内动，肝肾阴虚，兼夹痰瘀互结为主。在临床上，虚证以补肾益精为主，培补奇经，通督养脑以治；实证则宜化痰、祛瘀、平肝、息风。痴呆多为长期病程引起者，故以虚实互兼者为多，故需补虚、祛邪同用，合理选方遣药。在补肾养脑药应用中，奇经药不可少，如鹿角、龟甲、巴戟天、河车、枸杞子、山萸肉。在化痰活血药选择时，尤需重视通络、醒脑、搜风之品，如水蛭、蜈蚣、地鳖虫、地龙、全蝎、菖蒲、麝香等。同时，在药物治疗同时，要配合合理的精神调摄、智能训练、行为医疗，以求患者得以康复。