舌上出血

舌上出血，亦称“舌血”，或“舌本出血”，“舌衄”。“舌疮”、“舌痈”、“舌疔”等，均有舌上出血的见症，但“舌疮”血自疮面流出；“舌痈”、“舌疔”则是在脓已成熟，痈、疔渍破后，流脓出血，脓血并见。本节所讨论的是排除上述因素所致的出血。

• 心火亢盛舌衄：舌上出血不止，舌体肿胀，甚则疼痛，舌尖红绛，或起芒刺，或舌尖生糜点，兼见心烦急躁，失眠，口渴欲伙，小便赤涩，甚则时有神昏谵语，脉数有力。肝火上炎舌衄：舌上出血，舌肿木硬，舌苔黄，舌边红绛，或起芒刺，并见头中热痛，烦热，头晕目眩，面红目赤，口苦咽干，耳鸣耳聋，胁肋灼痛，性急善怒，小便黄赤，大便干燥，甚则昏厥、脉弦数。阴虚火炎舌衄：舌上渗血，舌红苔少，或舌体瘦瘪而红，颧红唇赤、头晕目花，口干咽燥，耳鸣健忘，虚烦少寐，腰膝痠痛，骨蒸潮热，遗精盗汗，脉细数。脾不统血舌衄：舌上渗血，色淡质稀，舌体胖嫩，质淡苔白，面色不华，唇爪淡白，饮食减少，腹胀便溏，自汗气短，四肢倦息，神疲懒言，或见便血，崩漏，肌衄等，脉细无力。
• 心火亢盛舌衄与肝火上炎舌衄：舌乃心之苗，肝经络舌本。心火亢盛，循经上炎，火迫血溢；肝火内炽，循经上冲，血随火升，热迫血涌，均可出现舌衄。其病因多由五志过极，火自内发；或六淫之邪，内郁化火；或过进酒醴厚味，辛辣动火之品；过服温补药物所致。二者临床主要见症各异，鉴别点是：心火亢盛舌衄，舌上出血不止，舌体肿胀，舌尖红绛，或起芒刺，兼见心火内燔（心中烦热，面赤，口渴，小便赤涩，失眠多梦，或神昏谵语）的症状。肝火上炎舌衄，舌上出血不止，舌肿木硬，舌苔黄，舌边红绛，并见肝火上炎（面红，目赤，口苦，善怒，头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，胁肋灼痛）的症状。前者治宜清热凉血，轻证用泻心汤，或黄连解毒汤加白茅根、生槐米；重者可选犀角地黄汤加槐米，用童便冲服；外用蒲黄散掺舌上止血。后者治宜清泻肝火，凉血止血，选用当归龙荟丸，或用龙胆泻肝汤加赭石、侧柏叶；并用木贼草，煎水漱口，外掺炒蒲黄末止血。阴虚火炎舌衄：《素问·奇病论》云：“少阴之脉，贯肾系舌本”，肾阴不足，水不制火，相火妄动，循经上炎，灼伤舌络，扰动阴血，迫血外溢，发为舌衄。张景岳云：“衄血虽多由火，而唯于阴虚者为尤多。”肾阴亏损多由素体阴虚；或急性热病，灼伤真阴；或误汗、妄攻，淫欲过度，伤精，失血，亡液而致。临床征象既有形体瘦弱，头晕耳鸣，少寐健忘，腰膝痠痛，舌红少苔等肾阴亏虚之症；又有舌上渗血，颧红唇赤，五心烦热，潮热盗汗，咽干痛，脉细数等虚火上炎之候。与心火亢盛舌衄，舌体肿胀，舌尖红绛，心烦急躁，失眠，脉数有力，甚则神昏谵语等实证，迥然不同。治宜滋阴、降火、止血，可选用六味地黄汤加怀牛膝、生槐米，或以黄连阿胶汤加童便冲服，外用五倍子熬浓汁，纱布浸湿紧塞口中，或用槐米末、血余炭末吹于出血处以止血。脾不统血舌衄：脾为统血之脏，脾健则血有所统。若其人素体虚弱，忧思郁结，劳倦过度，饮食不节，或过服寒凉，损伤脾胃，脾气虚衰，摄血无权，血从舌溢。其临床特点是：舌上渗血，血色淡红，舌体胖嫩，质淡苔白，面色不华，并有饮食减少，自汗气短，神疲懒言，四肢倦息等一派脾气虚衰的表现。与心火亢盛、肝火上炎之舌衄，邪热炽盛，迫血妄行所致者显然不同，前者多见于久病体虚，年老体弱，妇人产后和劳倦过度，耗伤中气之人；后者多见于素体阳旺之人。一为气虚，一为血热；虚实迥异，当易鉴别。脾不统血舌衄，治宜益气摄血，方用归脾汤，外掺文蛤散以止血。舌上出血，多由火盛动血所致。若舌衄日久不止，邪火伤阴耗气，每由实转虚，出现阴虚或气虚之证。《素问·通评虚实论》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”所以心火亢盛、肝火上炎舌衄为实证；阴虚火炎、脾不统血舌衄为虚证。以舌脉见症鉴别虚实，心火亢盛舌衄：舌体肿胀，舌尖红绛，或有芒刺，脉数有力；肝火上炎舌衄：舌肿木硬，舌边红绛，脉弦劲而数；阴虚火炎舌衄：舌体瘦瘪，舌红少苔，脉细数无力；脾不统血舌衄：舌体胖嫩，质淡苔白，脉沉细无力。实证施治虽宜清宜泻，因有心火、肝火之分，故有清心泻火与清肝泻火之别；虚证施治则宜滋宜补，然有肾阴不足和脾气虚衰之差，故有滋阴凉血与补脾摄血之异。

张耀卿经验

• 心肝火旺
• 阴虚火旺

• 蒲黄
• 用炒蒲黄末，外掺舌部。或五倍子熬浓汁，纱布浸湿，塞紧口中。

• 张耀卿经验
• 李，女，36岁。素体虚弱，头晕口干，舌中与齿缝出血，早晨更甚。诊其脉虚扎。细思舌乃心之苗，齿为骨之余。此心肾两虚，浮阳上升之故。方用养阴回阳汤主之。药物：大熟地30g，白归身30g，高丽参5g，熟附块8g，肉桂心3g，炙甘草3g₆服上药一剂血止。自按：此案舌中齿缝并见出血，可见心肾同病。证见头晕口干，显系血虚阴伤之候，其脉复现虚扎之象，则气阳亦告惫矣。人身阳气为阴血之引导，阴血为阳气之依归。心营肾阴俱现不足，孤阳无所依附，浮越于上，迫血妄行，致有齿舌血溢之患。故治以养阴回阳汤补阴敛阳，引火归原。方中重用熟地、归身补养阴血；别直参补气回阳，即血脱益气之谓；附子、肉桂引火归原，甘草和中。阴平阳秘而血自止。（张耀卿，等.内科临证录.上海：上海科学技术出版社，1978，110）

• 心肝火旺
• 1.临床表现：舌上出血，舌体肿痛，舌尖红绛、芒刺。面红目赤，心烦易怒，口渴喜饮，小便黄，大便干。脉数。2.病因病机：舌为心之苗，肝经络舌本。心肝火旺，循经上炎，火迫血溢。3.治法：清心泻肝，凉血止血。4.方剂：泻心汤（《金匮要略》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）加减。药物：生大黄10g（后下），黄连10g，黄芩10g，山栀10g，黄柏10g，白茅根30g，牛膝15g，生槐米10g。方义：大黄通腑泻火，黄连、黄芩、山栀、黄柏泻心肝、三焦之火。茅根甘淡清利，槐米苦寒凉血，善治鼻、舌衄血。牛膝引药下行。加减：若舌衄不止，舌红绛起刺，加丹皮、赤芍、生地凉血清营之品。5.变通法：若见面红目赤、胁痛耳鸣、口苦易怒，以肝火旺为主者，可用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）或当归龙荟丸（《宣明论方》）等加减，清泻肝火。
• 阴虚火旺
• 1.临床表现：舌体渗血，舌红苔少，或舌瘦而红。颧红唇赤，眩晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软。脉细数。2.病因病机：足少阴肾经上系舌本，肾阴不足，虚火上炎，灼伤舌络，血溢致衄。3.治法：滋阴降火，凉血止血。4.方剂：六味地黄汤（《小儿药证直诀》）合增液汤（《温病条辨》）加减。药物：生熟地各15g，山萸肉10~15g，玄参15g，麦冬15g，牛膝15g，丹皮10g，生槐米10g，牛膝15g。方义：生地、赤芍、丹皮凉血清热，熟地、萸肉、玄参、麦冬滋阴降火，牛膝引药下行，槐米凉血和血。加减：血出不止者可加代赭石、茜草炭、白茅根等止血。5.变通法：以虚火旺为主，可用黄连阿胶汤鸡子黄汤（《伤寒论》）泻火为主，滋阴次之。药用黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄等。

除上述两证之外，间有脾不统血、阴虚阳越者。脾不统血者、中焦虚寒者，则可用理中汤温脾摄血；心脾两虚者，则用归脾汤益气摄血。至于阴虚阳越方药，已见上述张氏案例，可资备考。