牙痛

牙痛，是指牙齿因某种原因引起疼痛而言。本症在《黄帝内经》中称为“齿痛”；《诸病源候论》中又把牙与齿分开而论，上面为牙，下面为齿，有“牙痛”、“齿痛”、“牙齿痛”之分；此后，古典医籍中，或称“牙痛”者，或称“齿痛”者，俱指本症。牙痛时，往往伴有不同程度的牙龈肿痛的表现。因此，本症与牙龈肿痛有较密切的关系。龋齿，在古典医籍中有“龋齿”、“齿龋”、“牙齿虫”、“牙虫”、“齿虫”、“齿蠹”等不同名称，其引起牙痛也较为常见。故与本症一并讨论。

• 风热犯齿牙痛：表现为牙齿胀痛，受热或食辛辣之物即痛甚，患处得凉则痛减，牙龈肿胀，不能咀嚼食物，或腮肿而热，口渴，舌尖红，舌苔薄白或微黄而干，脉象浮数。风寒牙痛：表现为牙齿作痛，抽掣样感，吸受冷气则痛甚，患处得热则痛减，时恶风寒，口不渴，舌淡红，舌苔薄白，脉象浮紧或迟缓。胃火燔龈牙痛：表现为牙齿疼痛，以胀痛感为主，牵引头脑或牙龈发红肿胀，齿缝间渗血渗脓，满面发热，口渴，时欲饮冷，口气热臭，恶热喜冷，或唇舌颊腮肿痛，大便秘结，尿黄，舌质偏红，舌干，舌苔黄，脉象洪数或滑数。虚火灼齿牙痛，表现为牙痛隐隐而作，龈肉干燥萎缩，牙根浮动，唇赤颧红，咽干而痛，五心烦热，失眠多梦，腰脊痠痛，舌红少津，舌苔少，脉象细数。气虚齿动牙痛：表现为牙痛隐隐，痛势绵绵，牙齿浮动，咀嚼无力，牙龈不甚红肿，或虽肿胀而不红，面色㿠白，少气懒言，语言低微，倦息乏力，自汗心悸，头晕耳鸣，小便清而频，舌体淡胖，舌苔薄白或白，脉象虚弱或虚大。龋齿牙痛：表现为牙齿蛀孔疼痛，时发时止，如嚼物时伤其牙，则立时作痛，舌脉如常。
• 风热犯齿牙痛与风寒牙痛：两者虽皆因风，但寒热属性各异，病因病机不同。风热犯齿牙痛乃因风热之邪侵犯牙体所致，牙痛伴有龈肿而热、口渴，舌尖红，舌苔微黄而干。脉浮数；与风寒之邪侵犯牙体引起风寒牙痛，伴有恶风寒、口不渴，舌淡红，舌苔薄白，脉浮紧或迟缓显然有别。且两者牙痛性质及缓解疼痛方法迥异：风热犯齿牙痛为胀痛感，得热则痛剧，得凉痛减；风寒牙痛为掣痛感，得热则痛缓，得冷痛甚。风热犯齿牙痛，治以疏风清热止痛，常用银翘散加减内服，外用薄荷玄明散搽痛处。风寒牙痛，治以疏风散寒止痛，常用苏叶汤或麻黄附子细辛汤内服，外用细辛散搽牙痛处。胃火燔龈牙痛与风寒牙痛，虽同有热象，颇为相似，然风寒牙痛兼风热表证之象，而胃火燔龈牙痛乃由素禀热体，复嗜辛辣香燥，胃腑蕴热，循经上蒸之故。其表现为牙痛兼有内热实证之象（口渴喜饮、恶热、口气热臭、便秘结、舌质红、舌苔干黄，脉滑数或洪数）。治以清泄胃热止痛之法，常用清胃散或玉女煎，以元参易熟地效尤捷。此外，胃火燔龈牙痛辨证时尚须进一步分辨在血分或在气分。如牙痛兼有红肿出血者属血分，前方可加重升麻、丹皮用量升透血分郁热；如牙痛而牙龈不肿，则偏于气分，仍同前方，须加荆芥、防风、细辛、以散气分之热。虚火灼龈牙痛与气虚齿动牙痛：皆为虚证牙痛。虚火灼龈牙痛，由年老体虚，肾之元阴亏损，虚火上炎所致。辨证要点为：牙齿疼痛隐隐，兼有肾阴不足、虚火上炎之象（如牙根浮动、颧红咽干、腰背痠弱无力、舌红少津、苔少、脉细数）。治以滋阴补肾，常用左归丸。气虚齿动牙痛，多由劳伤过度，久病失养而耗伤元气引起。牙痛痛势绵绵，但齿不浮动，局部少见红肿，并无虚火之“热象”，而呈现一派气虚不足之征（如少气懒言、倦息乏力、语言低怯、面色皖白、舌体淡胖、苔白、脉虚弱或虚大），两者不难区分。治以补气缓痛法，常用补中益气汤加熟地、丹皮、茯苓、白芍。龋齿牙痛：由平素嗜食膏粱厚味，或过食甘甜糖质，牙齿污秽，饮食余滓，积齿缝之间，以致牙体被蛀蚀。《辨证录》指出：“人有多食肥甘，齿牙破损作痛……。”龋齿牙痛，早期未形成窗洞时，牙齿局部可呈墨浸状或黄褐色，此时可不疼。继而可形成深浅不同、大小不等的龋洞，洞内容易嵌塞食物。吃冷、热、酸、甜食物或吸风伙冷皆可引起疼痛。治以清热止痛法，常以外用药为主，方选川椒、烧石灰为末，蜜丸，塞于蛀孔中。牙痛一症，表证、里证均可出现。从牙痛部位看，上牙多责之足阳明胃经，下牙多责之手阳明大肠经，因胃络脉入齿上缝，大肠络脉入齿下缝之故。临证中，按其寒热虚实在脏在经辨析，并注意其归经特点，疗效会更好。

仝绍明等治疗急性根尖周炎经验

• 风火上犯
• 风寒外侵
• 胃火炽盛
• 肾阴虚亏

• 毫针法
• 耳针法

• 塞耳鼻法：细辛、芒硝各3g，雄黄5g，牙皂6g，樟脑冰0.3g。先将细辛、牙皂焙干研末过筛；另将雄黄、芒硝、樟脑冰研末，诸药混合后再研细末，装瓶备用
• 取大蒜一瓣去皮，捣成泥加药末0.5g，混匀如绿豆大丸状，以脱脂棉包裹，塞于痛侧耳内，两侧痛者两耳塞药。一般轻度牙痛5～10分钟可止，较重者20分钟可止。
• 塞耳鼻法：荜羧、白芷、细辛、防风各5g，高良姜6g，黄连4.5g，焙干研末，加冰片3g、雄黄2g和匀
• 用脱脂棉蘸药末少许塞入牙痛侧鼻孔，嘱患者深呼气2分钟，可重复数次。
• 含嗽法：细辛、良姜、地骨皮、荜孩各6g，加水400ml煎成200ml
• 每隔4小时含嗽5～6口。
• 塞齿法：细辛、雄黄、乳香各15g，胡椒6g，蒲黄炭12g，研细末加冰片0.5g，酌加少量硫酸钡，便于拍X线牙片时对照。
• 取少许加丁香油调拌成糊剂，置于髓室底部。主治牙髓炎。
• 塞齿法：鲜毛莨2～4g，洗净捣成泥状。
• 充填龋洞中，待流涎、牙痛消失后，清除药渣，用清水嗽口。治龋齿牙痛。

• 仝绍明等治疗急性根尖周炎经验
• 1.化脓前期：自觉牙伸长，咀嚼痛，轻微松动，叩痛，可有持续性自发痛。舌红苔黄，脉数。用黄连解毒汤合五味消毒饮加减。黄连、蒲公英、野菊花、紫花地丁、紫背天葵各15g，黄芩、黄柏、山栀各10g，银花30g。日2剂，分4次服用。2.化脓期：患牙浮出、松动，叩痛明显，剧烈持续性跳痛，局部淋巴结肿痛，全身症状明显，局部黏膜下可有脓肿形成，便秘。舌红苔黄，脉数。用黄连解毒汤合升麻石膏汤加减。黄连、当归、连翘各15g，升麻、防风、荆芥各6g，生石膏60g，薄荷3g，赤芍12g，黄芩、黄柏、山栀、大黄各10g。日2剂，分4次服，外敷如意金黄散日1次。3.溃脓期：脓肿破溃，所有症状随之减轻。用仙方活命饮加减。银花30g，赤芍、归尾各15g，乳香、没药、山甲、甘草各10g，天花粉、知母各12g，陈皮、白芷、防风各6g。日1剂分2次服。局部外敷金黄软膏。[仝绍明，等.急性根尖周炎从痈论治.中医研究，1995，8（5）：31～33]

• 风火上犯
• 1.临床表现：牙痛而得热加剧，得凉缓解，牙龈肿胀，腮肿灼热，口渴心烦。舌红苔薄，或白或黄，脉浮数。2.病因病机：风火上犯，循手足阳明经而侵犯牙龈、牙齿，发为局部疼痛肿胀。3.治法：疏风清热止痛。4.方剂：银翘散（《温病条辨》）加减。药物：银花10～15g，连翘10～15g，薄荷6g（后下），竹叶10g，牛蒡子10g，细辛3g，升麻5g。方义：银花、连翘清热解毒，薄荷、牛蒡子疏风消肿。竹叶泻心火，细辛入少阴，升麻入阳明，为引经佐使之药。加减：牙龈红肿、口渴心烦者，加生石膏、知母清阳明实火。疼痛甚者加白蒺藜、露蜂房、牙皂、骨碎补，以加强祛风活血、解毒止痛作用。5.变通法：可配合含嗽剂，方见外治法。
• 风寒外侵
• 1.临床表现：牙痛呈抽掣样，受冷则加剧，得热则缓解，或有恶寒，口不渴。舌苔薄白，脉浮紧。2.病因病机：风寒外侵于齿，寒凝主收引而作痛。3.治法：祛风散寒止痛。4.方剂：麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）加减。药物：麻黄3～6g，淡附子5～10g，细辛3～5g，川芎6～10g，荜羧6～10g，白芷10g。方义：麻黄祛风散寒，附子、细辛温经散寒，川芎活血定痛，荜拨温胃，白芷引经入阳明。加减：恶寒加荆芥、防风疏风散寒。5.变通法：可用细辛散（《太平圣惠方》）研末搽患部，或水煎含嗽。药用独活、细辛、川芎、荜拨、甘草温散祛寒。
• 胃火炽盛
• 1.临床表现：牙痛剧烈，牙龈红肿，齿缝渗血或溢脓，甚而面颊肿痛灼热，口渴喜冷饮，便秘尿黄。舌红苔黄，脉数。2.病因病机：胃火循阳明经上炎于齿，致肿痛、渗血、溢脓，为实热证。3.治法：清胃泻火。4.方剂：清胃散（《兰室秘藏》）合白虎汤（《伤寒论》）加减。药物：生地10～15g，生石膏15～30g（先煎），知母10g，黄连6～10g，丹皮6~10g，升麻5～10g。方义：石膏、知母清阳明实热，黄连泻火解毒，丹皮、生地凉血清热，升麻引经入阳明。加减：若胃火甚而阴血虚者，加麦冬、玄参清热养阴；牙龈渗血加白茅根、侧柏叶凉血止血；面颊肿胀、牙龈红肿，加板蓝根、蒲公英清热解毒。上牙痛加白芷，下牙痛加大黄引经。5.变通法：阴虚而胃热者，用玉女煎（《景岳全书》）合清胃散（《兰室秘藏》），养肾阴、泻胃火。
• 肾阴虚亏
• 1.临床表现：牙齿隐痛，牙龈萎缩，牙根浮动，咽干口燥，手足心热，头晕耳鸣。舌红少苔，脉细数。2.病因病机：肾阴不足，虚火上炎，齿体不固，牙痛龈缩。3.治法：养阴清热，滋肾降火。4.方剂：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）合增液汤（《温病条辨》）加减。药物：生地15g，麦冬15g，玄参15g，熟地10g，山萸肉10g，丹皮6～10g，牛膝10g，骨碎补10～15g，细辛3～5g，知母10g，黄柏6g。方义：知母、黄柏清热泻火，生地、麦冬、玄参养阴清热，熟地、山萸肉滋补肾阴，丹皮凉血清热，牛膝引药下行，骨碎补固齿壮骨，细辛引经入少阴。加减：胃热重见牙龈肿痛者，加生石膏、升麻清热消肿。5.变通法：用大补阴丸（《丹溪心法》）合六味地黄汤（《小儿药证直诀》）加减，亦滋肾降火之剂。

• 毫针法
• 取穴：合谷、内庭、颊车、下关，风火上犯加外关、风池，阴虚火旺加太溪、行间。方法：毫针常规刺法，平补平泻，得气后留针30分钟。疗程：日1～2次，5～7次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：神门、上屏尖、牙痛点、上颌、下颌。取2～3穴。方法：毫针强刺激，留针30分钟。疗程：日1次，5～7次为1疗程。

牙痛除药物内治汤剂煎服之外，必须配合含嗽、塞药等方法。结合现代口腔医学发展，用中药制成局部充填剂治疗牙周炎、牙髓炎，亦是用药一途。至若用清热解毒、化脓排毒汤药，分期治疗根尖周炎，对临床证治有一定临床启迪作用。同时，对牙齿治疗如龋洞充填、牙髓治疗、根管治疗等，是十分重要的方法。尤其是急性牙髓炎一经开髓引流减压后，常有立竿见影止痛效果。