牙龈出血

牙龈出血，又称齿衄，乃指牙缝或牙龈渗出血液而言。本症在《内经》中属“血溢”、“衄血”范畴；《金匮要略》则归入“吐衄”专篇；《诸病源候论》设有“齿间血出候”；至明·《景岳全书》始有“齿衄”症名。盖足阳明胃经行于上齿，手阳明大肠经行于下齿，又肾主骨，齿为骨之余，故本症与胃，大肠及肾关系密切，但以胃经的病变为常见。齿衄与舌衄，其血液均从口出，但舌衄之血出于舌面，舌上常有如针眼样出血点，望诊不难区别。还有“牙宣”一症，牙缝中常有血液渗出，但此症以牙龈先肿继而龈肉萎缩，牙根宣露为特点，故本节不予论述。

• 胃火燔龈齿衄：齿龈出血如涌，血色鲜红，兼有齿龈红肿疼痛，口气臭秽，口渴喜冷饮，便秘，脉洪数有力，舌质红赤，苔黄腻。胃热阴虚齿衄：齿龈出血，血色淡红，兼有口渴，五心烦热，便结，脉细数无力，舌质光红少津，苔薄且干。肾阴虚火旺齿衄：齿龈出血，血色淡红，齿摇不坚，伴潮热，盗汗，脉细数，舌红苔黄少津。脾不统血齿衄：齿龈出血，血色潮红，龈肉色淡，全身有散在出血点或紫癍，脉象缓或濡数，舌体胖大，舌质淡，苔薄白。
• 胃火燔龈齿衄：由于过食辛辣之物，胃肠积热，热从火化，上烁于齿，损伤血络，故见齿衄，为阳、热、实证。辨证要点为：血色鲜红，量多或如泉涌，牙龈肿痛，口渴引饮，大便秘结，脉洪数。治宜清胃泻火，方选清胃散，或通脾泻胃汤。胃热阴虚齿衄与肾阴虚火旺齿衄：皆为虚火齿衄，血色淡红为共同点。胃阴虚火旺齿衄多因胃阴素虚，虚火浮动，上行于齿龈，耗灼胃络而形成本症。辨证要点为齿衄与龈糜同见，口干渴而饮水不多。治宜养胃阴清胃火，方选甘露饮加蒲黄以止衄；若虚火炽盛，血色较红，可用玉女煎引胃火下行，兼滋其阴。肾阴虚火旺齿衄多见于肾阴素亏，或病后肾阴不足者，牙为骨之余而属肾，肾阴虚不能制火，阴火上腾，致阴血随火浮越而引起齿衄。辨证要点为齿衄与牙齿松动相见，兼有盗汗、手足心热等肾阴不足症状，脉细数尤为其特点。治宜滋肾阴、降相火，方选知柏地黄丸加牛膝、骨碎补治之。脾不统血齿衄：多因饮食不节，劳累过度，损伤脾胃，使中气虚馁，气不统血，血溢经外而见齿衄。辨证要点为：血色潮红，且伴有少量的皮下出血点或紫癍，兼有脾气不足症状（如面㿠神疲，四肢乏力，语音低怯，舌胖色淡等）。治宜健脾益气摄血，方选归脾汤加仙鹤草、炒侧柏叶治之。牙龈出血一症，在临床中屡见不鲜。其中尤以胃火燔龈为多。清·唐容川《血证论》说：“胃中实火，口渴龈肿，发热便闭，脉洪数。”辨证实力中肯。认证如能辨析清楚，并能循经选用引经药物，如上牙属胃加升麻，下牙属大肠加大黄，则疗效更佳。但是，如果齿衄不止，并伴有身热不休及多处出血者，则应从恶候考虑。《素问·大奇论》曰：“脉至而搏，血衄身热者死"，这与现代医学中的血液病出血极为相似，切不可视为小恙而忽视之。

• 胃火炽盛
• 肾阴虚火
• 脾不统血

• 胃火炽盛
• 1.临床表现：牙龈出血，色鲜红而量多，齿龈红肿疼痛，或患处有脓液渗出，口臭；口渴喜冷饮，便秘尿黄。舌红苔黄，脉洪数。2.病因病机：胃肠积热，循阳明经上炽齿龈，损伤血络，引起齿衄。3.治法：清胃泻火。4.方剂：清胃散（《兰室秘藏》）合通脾泻胃汤（《血证论》）加减。药物：生地10g，丹皮10g，黄连6g，黄芩10g，制大黄10g，山栀10g，生石膏15g（先煎），玄参15g，升麻6g。方义：黄连、黄芩、山栀、制大黄清热泻火，生地、玄参养阴清热，石膏清阳明热，丹皮凉血清热，升麻为阳明经引经佐使药。加减：口臭而大便秘结者，制大黄改为生大黄通腑泻热。出血量多者，加赤芍、茜草、蒲黄凉血止血。5.变通法：若日久而胃阴虚，舌红无苔，脉细数，症见五心烦热、脱痞不欲食，知饥不纳者，可用甘露饮（《局方》）加减，养胃阴、泻胃火，药如生地、天冬、麦冬石斛、黄芩、黄连、茵陈、枇杷叶等。
• 肾阴虚火
• 1.临床表现：牙龈出血，色淡红而量少，牙龈萎缩，牙齿松动，牙龈微有红肿。手足心热，头晕耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。2.病因病机：齿为骨之余，肾主骨。肾阴亏虚，虚火内生而上炎，灼伤血络，致成齿衄。3.治法：滋肾降火。4.方剂：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。药物：生地15g，知母10g，黄柏6g，丹皮10g，熟地10g，山萸肉10g，玄参10~15g，茯苓10~15g，泽泻10~15g，牛膝10~15g。方义：生地、丹皮、玄参养阴清热，熟地、山萸肉滋补肾阴，知母、黄柏清热降火，茯苓、泽泻淡渗利湿，牛膝引药下行。加减：牙齿松动加骨碎补、补骨脂补肾固齿，齿衄加旱莲草、阿胶、茜草、侧柏叶止血。5.变通法：胃火旺、肾阴虚者可用玉女煎（《景岳全书》）加减，滋肾阴、清胃火。
• 脾不统血
• 1.临床表现：牙龈出血，量多而反复发生，血色淡红，牙龈色淡。全身皮下紫癜，面色无华，神疲乏力，食少便溏。舌质淡，脉虚细。2.病因病机：脾气不足，气不统血，血溢脉外，故见齿衄、紫癜。3.治法：健脾统血。4.方剂：归脾汤（《济生方》）加减。药物：炙黄芪10～15g，党参10～15g，白术10g，茯苓10g，枣仁10g，龙眼肉10g，当归10g，阿胶10g（烊冲），大枣10g，炙甘草6g，仙鹤草15～30g。方义：黄芪、白术、党参、茯苓、甘草、大枣健脾益气，枣仁、龙眼肉、当归养血补心，阿胶、仙鹤草补血止血。加减：齿龈反复不已者，加茅根、茜草、侧柏叶凉血止血。5.变通法：血止后可用八珍汤（《正体类要》）补益气血。

牙龈出血见于牙病者，主要从胃火、肾虚治疗，胃火属实宜用清胃泻火法，肾虚属虚宜用滋肾降火法，同时加用蒲黄、侧柏叶、茜草、仙鹤草等止血药物，一般效果显著。若齿衄、紫癜同见者，则应以脾不统血、血热妄行两方面考虑，脾不统血用健脾统血药，血热妄行则应凉血清热，可参见本书“紫癜”相应内容。