四肢拘急

四肢拘急是指手足拘紧挛急，屈伸不利的症状。本症在《内经》中已有较多论述。如“拘急”（《六元正纪大论》）、“筋挛”（《示从容论》）、“桁急挛”（《厥论》）、“挛节”（《逆调论》）。《伤寒论》中亦有“四肢拘急”、“两胫拘挛”、“脚挛急”等记载。拘急与强直、抽搐、振颤不同。强直为肌肉坚硬，伸直而不能屈曲。抽搐为四肢伸缩相引。振颤为四肢振颤抖动，临床应加以区别。手指挛急另立专条讨论。

• 风寒束表四肢拘急：四肢拘急，发热恶风寒，项背强几几，有汗或无汗，头身痛，舌苔薄白而润，脉浮紧。寒湿蕴结四肢拘急：四肢拘急，首如裹，四肢困重，脘闷纳呆，面虚浮而晦滞，手足逆冷，或伴骨节、肌肉重着痠痛，舌淡胖，苔白腻，脉沉迟。湿热浸淫四肢拘急：四肢拘急挛紧，身热肢困，头重如裹，脘闷纳呆，泛恶欲呕，手足心热，小溲色黄，舌质红胖大，苔黄腻，脉滑数。热盛伤津四肢拘急：四肢拘急，甚则抽搐，发热壮盛，颈项牵强，尿短赤，便燥结，或昏狂、谵语，目上视，头动摇，唇红咽干，舌红、苔黄燥，脉弦数。亡阳液脱四肢拘急：四肢厥冷而拘急，呕吐，泻利，漏汗不止，恶寒，舌淡白，薄白苔，脉沉或微细。肝血亏虚四肢拘急：四肢拘急，目视昏花，头晕耳鸣，肌肤麻木，筋惕肉胸，指甲淡白，舌质淡，脉弦细。
• 风寒束表与热盛伤津四肢拘急：前者多因风寒之邪入侵太阳经脉，经气失宣。寒性收引故发为四肢拘急，项背强几几，头疼而关节痠痛；后者多因外感温热病邪；或五志过极，劳倦内伤，脏气不平，阳胜火旺，灼伤阴液，筋脉挛缩，甚则引动肝风抽搐不已。风寒束表四肢拘急的辨证以恶风寒、苔白润、脉浮紧为要点，治宜祛风散寒，舒筋活络。寒甚无汗，方用葛根汤，有汗则方用瓜蒌桂枝汤。热盛伤津四肢拘急的辨证以高热抽搐，神昏谵语，尿黄便干，舌红苔黄燥，脉数实为要点。治宜清温泄热，平肝熄风，方用清宫汤合羚羊钩藤汤加减。寒湿蕴结四肢拘急与湿热浸淫四肢拘急：前者多因寒湿乘袭，或素体阳虚湿盛，寒性收引，湿性粘滞，筋脉为寒湿所侵，气血不和，故四肢拘急收引；后者多由感受湿热病毒，或脾虚湿盛，湿郁化热，湿热蕴结，筋膜干则筋急而挛。《素问·生气通天论》所谓：“因于湿，首如裹；湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”临床虽皆有湿象，然一偏于寒，故见面虚浮而晦滞，手足逆冷，舌质淡胖，苔白腻，脉沉迟，治宜温阳利湿，方用胃苓汤加减；一偏于热，故见手足心热，小溲色黄，舌红胖大，苔黄腻，治宜清热燥湿，方用二妙散加味。亡阳液脱四肢拘急与肝血亏虚四肢拘急：前者多因呕吐、泻利、漏汗不止导致亡阳液脱，亡阳则筋失温煦，液脱则脉失濡养，故筋脉收引，四肢拘急；后者多因失血过甚，或脾虚不能转输水谷精微，生化无源，筋脉失充，故四肢拘急挛曲。鉴别要点，亡阳液脱为阳气衰徼，其病也危，治宜回阳救逆，方用四逆汤加人参；肝血亏虚为营血不足，其来也渐，治宜补血养肝，方用四物汤加味。拘急一症的鉴别，首先在于区分外感或内伤。外感风寒、温热、寒湿、湿热皆可致病。而内伤则多因阴血不足，或阳气衰微，应从病因及临床证候详加辨别。

顾大钧治疗小儿手足拳挛经验

• 寒湿袭筋
• 湿热伤筋
• 营血亏损
• 热盛阴亏
• 亡阳液脱
• 肝肾虚亏

• 毫针法（适于中风偏瘫痪后遗症）
• 皮肤针

• 顾大钧治疗小儿手足拳挛经验
• 在应用手法理筋时，根据经络在四肢的循行走向，有步骤滑推、揉搓、弹筋拨络、拔伸、点穴。滑推阳经能激发阳气，滑推阴经以驱逐寒邪，揉搓四末为畅达气血，弹筋拨络以松弛筋络，拔伸患肢则拳挛得以伸展。具体操作时，术者一手握住患肢，另一手先用大拇指按照阴、阳经走向滑推。在手则先从肘部内侧，顺着阴经走向推向腕掌部，止于劳宫穴。再从手背侧顺着阳经走向推至肘后外侧，如此反复几次。然后，揉搓患部上下数次，再拿提腕部筋脉肌肉，同时，一手拉患肢肘部，一手拉指或掌，拔伸牵引一分钟，以舒展挛缩；在脚则先从膝部内侧逆阴经走向由上而下推至涌泉穴。然后，逆着外侧阳经走向推至阳陵泉，亦反复几次，再揉搓患部周围，拿提踝部筋脉肌肉，拔伸踝关节。以上手法结束后，视肌肤色泽红润，再分别选择足三里、阳陵泉、承山、太冲、曲池、内关、合谷等穴点压之。凡经过第一次手法理筋后，症状多可明显好转。以后隔五天重复一次，一般只需3至5次即愈。但由于症情有轻重之别，病程有长短之分，疗程也有所不同。在手法理筋之后，当须外敷药物，包扎固定。外敷药应宜温通散寒之品，如《太平圣惠方》中记载用肉桂散敷于患部。针对患儿不同程度的上肢单侧或双侧内旋、内收，前臂旋前位或旋后位，手腕下垂或过度背伸拘挛；下肢双侧或单侧的足呈马蹄形内翻，或拓趾外翻等情况，根据“矫枉过正”之理，用纸板或木夹板过正固定。使屈曲者过伸固定，旋前者旋后固定，下垂者背伸固定等。反之亦然。挑选纸夹板的长短、宽窄必须“量体裁衣”因人而异。一般固定腕关节，纸板超过肘关节；固定踝关节，纸板超过膝关节。小儿皮肤娇嫩，纸板内衬药棉。外绷纱布松紧适度，以保证患儿肢体气血流通。固定后应注意观察患肢的血行情况，一般固定3周奏效。大部分患儿经过手法及固定治疗3至4周就能纠正畸形，恢复正常。唯有少数病情复杂，畸形严重，年龄超过一周岁者，或体质虚弱，发育迟缓的患儿，在行上述方法之后，可配合方药治疗。临床上，应该辨析患儿是属肝肾不足、肝风内动；还是气血亏虚、筋脉欠濡；还是脾胃虚弱、四肢失养；还是风寒客脉、筋脉拘急等不同证型，采取滋补肝肾，益气养血，健助脾胃，祛风散寒，柔肝舒筋等法，精心施药。[顾大钧，等.小儿手足拳挛的诊治.中医杂志，1984，25（11）：815～816]

• 寒湿袭筋
• 1.临床表现：四肢拘挛，不能屈伸，常见下肢多于上肢。兼或畏寒，骨节酸楚。舌苔薄白而腻，脉弦紧。2.病因病机：寒湿侵入筋脉，则筋脉拘急收引。3.治法：散寒湿，舒筋脉。4.方剂：薏苡仁汤（《千金方》）加减。药物：肉桂5～10g，附子5～10g，干姜5～10g，白芍15～30g，甘草10g，薏苡仁30g，牛膝15g，酸枣仁15g。方义：肉桂、附子、干姜辛温散寒，白芍、酸枣仁、甘草柔肝舒筋，薏苡仁化湿通利，牛膝活血舒筋。加减：若仅见上肢挛急，可去牛膝，酌加姜黄、羌活以利上肢筋脉。湿甚加苍术、白术、草薛祛湿。若症情改善不速，可加木瓜、吴萸、紫苏，即合木瓜汤（《直指方》）用以温寒舒筋。5.变通法：表证明显者，可用桂枝加芍药汤（《伤寒论》）加减，药用桂枝、白芍、附子、薏苡仁、甘草、生姜、大枣等，以解肌发表为主。
• 湿热伤筋
• 1.临床表现：四肢拘挛，难以屈伸。兼有吐泻腹中绞痛，头痛，发热，口渴，心烦。舌苔黄腻或黄糙，脉象濡数。2.病因病机：湿热内阻，或饮食不慎，脾胃受伤，而致上吐下泻，津液消烁，筋脉失养。3.治法：清热化湿，舒筋活络。4.方剂：蚕矢汤（《霍乱论》）加减。药物：蚕砂10g，木瓜10g，薏苡仁30g，大豆卷10g，黄连6～10g，法半夏10g，黄芩10g，山栀10g，通草10g。方义：蚕砂祛风除湿，木瓜舒筋活络，黄连、黄芩、栀子苦寒泄热，薏苡仁渗湿舒筋，大豆卷清热利湿，通草清热利水，半夏和胃。加减：湿热伤筋而血虚，加忍冬藤、鸡血藤、白芍等，不宜专予清化。5.变通法：如津液耗损严重，湿热渐减，宜用竹叶石膏汤（《伤寒论》）清热生津，缓急舒筋，药用竹叶、石膏、麦冬、半夏、党参、木瓜、白芍、甘草等。
• 营血亏损
• 1.临床表现：四肢拘挛，兼有面色少华，眩晕，神疲乏力。舌质淡，脉弦细少力。2.病因病机：肝藏血而主筋，失血过甚，或脾虚生化无源，肝血不足，筋脉失于滋养。3.治法：养血舒筋。4.方剂：四物汤（《局方》）加减。药物：生熟地10g，芍药15g，当归10~15g，川芎6g，木瓜10g，山茱萸10g，甘草10g。方义：当归、地黄养血，川芎活血，芍药、甘草敛阴缓急，木瓜、山茱萸补肝舒筋。加减：气虚加黄芪、党参益气，血虚加鸡血藤、制首乌养血，如见湿邪者加草薛、苡仁除湿治痹，湿热者加苍术、黄柏清利湿热。5.变通法：如气血两虚，筋脉拘挛较剧，眩晕，面色、指甲苍白，可用木瓜散（《证治准绳》）加减，补益气血、润养筋脉，药用木瓜、五加皮、党参、桑寄生、酸枣仁、当归、柏子仁、黄芪、甘草。
• 热盛阴亏
• 1.临床表现：热病后期，仍有低热，四肢拘挛，手足蠕动，头晕目眩，两颧潮红。舌绛苔少，脉细数。2.病因病机：热甚阴伤，津亏液耗，筋脉失于滋养而四肢拘挛，手足蠕动。3.治法：滋阴清热，舒筋缓急。4.方剂：阿胶鸡子黄汤（《温病条辨》）加减。药物：阿胶10g（烊冲），白芍15～30g，生地15～30g，牡蛎15～30g，鸡子黄1个（烊冲），甘草10g，茯神15～30g。方义：生地、阿胶滋阴养血，茯神养心安神，牡蛎、鸡子黄育阴潜阳，白芍、甘草舒筋缓急。加减：汗多者加五味子、小麦敛汗，头晕目眩者加龟甲、牛膝育阴潜阳。5.变通法：可用三甲复脉汤（《温病条辨》）加减。
• 亡阳液脱
• 1.临床表现：四肢厥冷而拘挛，呕吐泻利，漏汗不止，形寒。舌淡苔白，脉沉微细。2.病因病机：因呕吐、泻利、漏汗不止导致亡阳液脱，亡阳则筋失温煦，液脱则脉失濡养，故筋脉收引，四肢拘挛。3.治法：回阳救逆。4.方剂：四逆汤加人参（《伤寒论》）加减。药物：淡附子10g，干姜10g，人参10g，甘草10g，方义：淡附子回阳救逆，干姜温中散寒，人参益气固脱，甘草调中和胃。加减：四肢拘急加山萸肉、白芍养阴血，以阴中求阳。5.变通法：可用通脉四逆汤（《伤寒论》）加减。
• 肝肾虚亏
• 1.临床表现：痿证、中风后期，拘挛瘫痪。或痹证后期，四肢疼痛，关节拘挛，影响活动屈伸不利。伴见眩晕失眠，面色潮红，盗汗心烦，腰膝酸软，劳倦乏力。舌红少苔或无苔，脉细弱或见弦、数。2.病因病机：肝主筋，肾主骨。病久则肝肾亏损，精血不足，筋骨失于濡养，故筋脉收引，四肢拘挛，无以活动屈伸甚而瘫痪。3.治法：滋补肝肾，养血填精。4.方剂：地黄饮子（《宣明论方》）合金刚丸（《素问病机气宜保命集》）加减。药物：熟地10~15g，山萸肉10～15g，山药10～15g，麦冬10～15g，牛膝15～20g，巴戟天10g，杜仲10~15g，肉苁蓉10g，菟丝子10g，枸杞子10g，石斛10～15g，当归15g，白芍15g，远志6～10g，菖蒲6～10g。方义：熟地、萸肉、山药补肾滋阴，当归、白芍、熟地养肝和血，巴戟天、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、牛膝温润助阳，枸杞子、石斛、麦冬养阴润燥，远志、菖蒲安神通窍。加减：兼见湿象，去熟地、苁蓉、枸杞子、石斛等阴柔之品，以免呆滞，加薏苡仁、木瓜、萆薛、苍白术除湿。气虚者加黄芪、党参益气，血虚者加鸡血藤、首乌养血。风寒痹痛者，加羌活、独活、防风等祛风散寒。见肝阳上亢之眩晕，加天麻、钩藤平肝；见肾精不足之腰膝酸软，加川断、桑寄生补筋壮骨，甚者加鹿角、龟甲补填精髓。5.变通法：肾阳虚损，风寒所侵，自足至膝皆如从水而出，拘挛瘫痪或四肢疼痛，可用安肾丸（《张氏医通》卷十四方）加减，补肾壮阳，温散寒邪。药用肉桂、川乌、蒺藜、萆薢、山药、茯苓、石斛、补骨脂、白术、肉苁蓉等。

• 毫针法（适于中风偏瘫痪后遗症）
• 取穴：因优势痉挛造成的腕、指屈曲难伸，取患侧大陵、神门、内关、臂中（经外奇穴）等痉挛优势侧穴位，手指痉挛可取合谷穴透后溪。对因优势痉挛造成的肘挛难伸，可取患侧尺泽、天泉等痉挛优势侧穴位。因伸肌优势痉挛造成的下肢僵直不能屈膝者，分别取伏兔、风市、血海等痉挛优势侧穴位。腓肠肌痉挛取承山、委中等痉挛优势侧穴位，足内翻取三阴交、照海。方法：以毫针深刺，得气后反复快速提插、捻转，获取深部组织强针感，至优势痉挛被即刻缓解为度，术中不留针。疗程：每日1~2次，30次为1疗程。
• 皮肤针
• 取穴：痉挛劣势侧皮肤。方法：以皮肤针中度叩刺痉挛劣势侧皮肤，至叩刺侧相应肌肉收缩为度，可产生相应侧肌肉的收缩，使痉挛劣势侧肌张力增强，对抗了对侧的优势痉挛，形成伸、屈肌张力新的平衡状态，从而产生主动运动。如以皮肤针中度叩刺上肢肘以上后面的皮肤（痉挛劣势侧），每次治疗叩刺20下，每叩刺一下均可见相应肱三头肌收缩，对抗了肱二头肌的优势痉挛，当被动伸展肘关节时阻力减小，并使肘关节出现一定程度治疗前不具有的伸展功能。又如采用如上针法叩刺大腿后面的皮肤（痉挛劣势侧），可见相应侧肌纤维收缩，结果被动屈膝时阻力减小，且主动屈膝力量有所增强，这对提高步行质量有重要意义。疗程：每日1～2次，30次为1疗程。

拘挛一症的鉴别，首先在于区分外感或内伤。外感风寒、温热、寒湿、湿热皆可致病；而内伤则多因阴血不足，或阳气衰微，或肝肾亏损引起，应从病因及临床证候详加辨别。古时所载以吐利、热病所致者为多，目前临床则以中风偏瘫后遗症引起者为多，因各种原因引起的关节炎（如类风湿性关节炎）引起者亦复不少，故在治疗时必须注意。中风偏瘫后遗症引起的拘急痉挛，是指肌肉或肌群断续或持续的不随意收缩，表现为肌群的肌张力增高、协调异常的特定模式。当中风偏瘫明显的痉挛出现时约在发病后3周，痉挛一般持续3个月左右，多由于误治、失治等原因使痉挛状态被永久地固定下来，直接影响了临床疗效的提高。小儿手脚拳挛患者，其营养发育、肢体的肌肉力量、皮肤色泽等情况均可正常。再者，多数患儿出生时为有经验的助产医生发觉，也有在出生1至2月中被家属发现。为小儿在胎受寒，寒凝筋脉，气血不达，四肢失于温养所导致。所以，温经逐寒，舒展筋脉，畅达气血为其主要治疗原则。