手足厥冷

手足厥冷，又称厥逆，是指四肢由手足冷至肘、膝的症状。一般冷至腕、踝的称手足厥冷；冷至肘、膝的称手足厥逆。手足厥冷轻者称手足清冷、手足不温。手足厥冷，在《内经》中称“寒厥”、“四逆”。厥逆与厥则有三种含义：一是指手足厥冷：二是指卒然昏倒，不省人事的厥证：三是指六经不和的证候。至《伤寒论》问世，始有手足厥冷症名。与手足厥冷同义的还有手足逆冷、手足厥逆、手足厥寒、四逆厥、厥冷、手足寒等。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”这是张仲景对于手足厥冷发生机理的概括。后世医家对于手足厥冷的认识都是根据《伤寒论》的论述而对手足厥冷进行辨证的。

• 阳虚肾寒手足厥冷：简称“寒厥"。手足厥冷，甚则厥逆，形寒踳卧，腰膝冷痛，或下利清谷，或骨节疼痛，舌质淡，苔薄白而润，脉迟。热极肢厥手足厥冷：简称“热厥”。手足厥冷，无汗高热，面赤心烦，口渴引饮，胸腹灼热，大便秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄厚干燥，脉沉数或滑数。阳气郁阻手足厥冷：手足厥冷，兼见胸胁苦满，嗳气不舒，呕吐下利，或腹痛、或咳、或悸、或小便不利，苔薄白，脉弦。血寒凝滞手足厥冷：属“寒厥”中的一种。手足厥冷，四肢发凉，形寒身痛，得热痛减，舌质淡红，苔薄白滑润，脉沉细。痰浊内阻手足厥冷：简称“痰厥”。手足厥冷，胸脘满闷，喉间痰声漉漉，或呕吐痰涎，饥不欲食，舌苔白腻，脉沉滑有力或乍有紧时。虫扰胆府手足厥冷：简称“蛔厥”。手足厥冷，上腹阵痛，呕吐清水或吐蛔，或有烦渴，舌质淡或黯，舌苔薄润，脉沉细或沉弦。
• 阳虚肾寒手足厥冷：又称“阴厥”。临床有三种容易混淆的证候当分别。一为脾肾阳衰，阴寒内盛所出现的手足厥冷：一为阴寒内盛，格阳于外所出现的手足厥冷；还有一种是阴盛于下，格阳于上所出现的手足厥冷。虽然三者的手足厥冷都是由于阳气衰微，不能温运四末所致，但由于阳衰的程度不同，所以临床表现与治疗方法亦有所异。症见手足厥冷，恶寒踳卧，下利清谷，脉迟，为脾肾阳衰，阴寒内盛所致，治宜回阳救逆，方选四逆汤；若兼见身反不恶寒，面色赤，或干呕，或咽痛者，为阴盛于内，格阳于外的格阳证，即里真寒外假热，较之四逆汤证危笃，治宜逐阴回阳通脉，方选通脉四逆汤；若“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。”服白通汤后，利下不止，肢冷更甚，脉象隐伏不见，并见干呕心烦的，为阴盛于下，格阳于上的戴阳证，方选白通加猪胆汁汤治之，即在白通汤中加苦寒反佐的猪胆汁、人尿，引阳药入于阴中，使之迅速发挥回阳救逆的作用。这个治疗方法即《内经》“热因寒用”、“甚者从之”之意。还有一种少阴病阳虚里寒证的手足厥冷，由于阳虚不达四末，寒湿凝滞，故见症为手足发凉，身疼，骨节疼痛，脉沉而不浮，治疗可先用灸法，如灸关元、大椎以助阳消阴，然后用附子汤温阳益气，散寒化湿。热极肢厥手足厥冷与阳虚肾寒手足厥冷：前者的手足厥冷是由于外邪化热，由表传里，里热过盛，阳气郁闭不能达于四末所形成。《伤寒论》所述的“厥深者热亦深，厥微者热亦微"，即是指此证而言。其辨证要点为手足厥冷与通体热象并见（身反恶热、口干舌燥、烦渴引饮、大便秘结、脉数有力、苔黄干燥等），与阳虚肾寒手足厥冷的通体一派寒象不同。虽然阳气衰微的格阳证与戴阳证外有热象，但面赤如胭脂，不若热邪内郁的面色赤红，干呕而烦口不渴，不若热邪内郁的口渴引饮；特别是热邪内郁的脉数有力、舌红苔黄燥少津，与格阳证、戴阳证的脉微细、舌白苔薄润迥然有别。因此治疗热极肢厥的手足厥冷，以清热泻火或通府泻下为宜，方选白虎汤或大承气汤。阳气郁阻手足厥冷与热极肢厥手足厥冷：两者手足厥冷的发生机理都与气机郁阻有关，但前者为正（阳）气郁阻，后者为邪（热）气郁阻，阳气郁阻者为气机不宣，阳郁于里，不能通达四肢所致，多见于外感病由表传里的转化阶段。唯手足厥冷而不过肘、膝，由于阳气被郁，疏泄失和，所以会出现胸胁苦满，嗳气不舒，呕吐下利，脉弦等木郁侮土证；热极肢厥者多见于热性病的极期阶段，热邪越深伏，手足厥冷的程度越甚，具有一派实热症状，故不难与阳气郁阻的手足厥冷区别。对于阳气郁阻手足厥冷的治疗，宜疏郁通阳，宣达气机，方选四逆散治之。血寒凝滞手足厥冷：乃由素体血虚，感受寒邪，以致血脉运行不利，寒邪凝于四肢而成。辨证要点为素体血虚（面色萎黄、唇舌色淡、脉沉细）与外寒侵淫（多发生于冬春季，或逢阴雨天加重）较突出。此证亦属寒厥范畴，但较阳虚肾寒手足厥冷为轻。彼证多见于疾病的危重期，其病在脏，此证与气温突降有明显关系，病在于经；彼证之厥冷虽得温暖而解，此证则得温而见缓；在治疗上，彼证重在回阳，此证重在温经。所以治疗此证，方选当归四逆汤温养血脉，逐寒和营。若内有外寒，兼见少腹冷痛，或干呕、吐涎沫，可加吴茱萸、生姜暖肝温胃、散寒降逆，即当归四逆加吴茱萸生姜汤。痰浊内阻手足厥冷：乃系痰湿素盛，胸阳不得宣发所致。辨证要点为素有胸脘满闷，喉有痰声，口粘，或呕痰沫，舌苔必白腻，手足厥冷常因风寒引动或恼怒而出现，若痰浊上蒙，还会伴有头昏神迷，或狂躁不安等症。若无外因扰动，则常见手足不温，而未至厥冷。治疗宜行气解郁豁痰，方选导痰汤；若伴神迷者，可选瓜蒂散催吐，痰去气畅，则神清厥除。虫扰胆府手足厥冷：本证由蛔虫窜扰，气机逆乱而致。蛔虫内伏，脾胃虚弱，常有腹部隐痛，手足不温等症。若蛔虫上窜，扰动脾胃，气机阻滞，使中阳不能达于四末，遂见手足厥冷，甚而冷过肘、膝。其辨证要点为手足厥冷常随上腹部剧痛而出现，伴有呕吐清水或胆汁，甚而吐蛔，面色发青，身出冷汗，脉沉细或似有似无，其手足厥冷常随腹痛缓解而回温。本证常见于儿童，成人偶或有之。治疗宜温脏安蛔，乌梅丸治之。手足厥冷为里证之一。一般分热厥与寒厥两大类，两者相比，寒厥的厥冷程度较重，可由手足延伸到肘、膝，而热厥常不超过腕、踝关节。除厥冷的程度有差异外，其胸腹的热与凉，大便的秘结与下利，脉象的数与微，舌苔的黄与白等，都有明显的不同。

• 阳气衰微
• 邪热内闭
• 阳气内郁
• 虫扰胆府

• 阳气衰微
• 1.临床表现：手足厥冷，甚则过于腕、踝及肘、膝，面色苍白，唇青面紫，形寒蜷卧或脘腹冷痛，下利清谷，血压急剧下降。舌淡苔白润，脉沉迟，甚而微细欲绝。2.病因病机：阴寒内盛，阳气衰微，无以温煦于外，故手足厥冷、形寒蜷卧。为少阴四逆证。3.治法：回阳救逆。4.方剂：四逆汤（《伤寒论》）加减。药物：淡附子10～15g（先煎），干姜10g，甘草10g。方义：附子回阳救逆，干姜、甘草温寒理中。加减：阳衰阴竭，手足厥逆，下利，汗出，脉沉微，加人参益气复脉，即四逆加人参汤（《伤寒论》）。5.变通法：阴寒内盛，格阳于外，面赤，手足厥冷，脉微欲绝，为真寒假热者，可用通脉四逆汤（《伤寒论》），即上方倍干姜、加葱白，以通脉逐阴回阳。若血压下降，汗出淋漓，脉微欲绝，用参附龙牡汤（经验方）加山萸肉大剂急救回阳、益气固脱。
• 邪热内闭
• 1.临床表现：手足厥冷，一般不过腕、踝关节，发热面赤，烦渴引饮，胸腹灼热，便秘尿黄。肢冷与发热互见，热深厥深，热微厥微。舌红，苔黄厚干燥或苔白而干，脉滑数。2.病因病机：热邪炽盛，热极而阳气闭阻，不能通于四肢。亦有肢冷转温，温后复冷，反复发作者，是为真热假寒、热深厥深之阳明里实证。3.治法：清热泻火。4.方剂：白虎汤（《伤寒论》）加减。药物：生石膏30～60g（先煎），知母15~30g，生甘草6~10g，粳米一撮。方义：石膏清解阳明，知母清热除烦，甘草、粳米和中。加减：若身热口渴、汗多者加人参益气复阴生津，即白虎加人参汤（《伤寒论》）。5.变通法：若腹满胀痛拒按，大便秘结，四肢厥冷，苔黄燥干甚而焦黑起刺，为阳明腑实，用大承气汤（《伤寒论》），药如大黄、元明粉、厚朴、枳实，通腑攻下。
• 阳气内郁
• 1.临床表现：手足不温，指头清冷，一般不过腕、踝，胸胁苦满，或腹痛或下利。舌苔薄白，脉弦。2.病因病机：气机不通，阳郁内闭，不能通达于四肢。3.治法：理气解郁通阳。4.方剂：四逆散（《伤寒论》）加减。药物：柴胡10～15g，枳实6～10g，白芍10～15g，生甘草6～10g。方义：柴胡疏肝解郁，枳实理气破滞，白芍缓急和血，甘草和中。加减：咳加五味子、干姜，悸加桂枝，小便不利加茯苓，腹痛加附子，泄利后重加薤白。此仲景四逆散方后加减成法。5.变通法：若肝气郁结，情志不遂，猝然晕厥，手足厥冷不温者，可用四磨饮子（《济生方》）理气开郁，药用槟榔、沉香、乌药、人参，可参见晕厥。
• 虫扰胆府
• 1.临床表现：手足厥冷不温，一般不过腕、踝，上腹阵发性绞痛，有钻顶感，痛可引及右肩，呕吐清水或吐蛔，面色发青，身有冷汗。若腹痛缓解则肢冷转温。舌淡苔薄润，脉沉弦。2.病因病机：蛔虫内伏，上窜攻冲，扰于胆府，气机阻滞而阳气不布于四末，致成厥冷。3.治法：温脏安蛔。4.方剂：乌梅丸（《伤寒论》）加减。药物：乌梅10g，淡附子3g，干姜3～6g，细辛3g，肉桂3g，川椒子3g，黄连3～6g，党参10g，黄柏6g，当归10g。方义：乌梅酸以制蛔，川椒、细辛散寒止痛，干姜、肉桂、附子温脏安蛔，党参、当归和血益气，黄连、黄柏苦能下蛔。加减：无虚者去党参、当归。痛甚加芍药。5.变通法：用醋大剂灌服，以酸制蛔亦可。

手足厥冷尚有血虚一证，因其兼见手足青紫，见于手足肢端青紫条。又，本症分重、轻两者。重者如阴盛阳虚之寒厥、邪热内阻之热厥，可用四逆汤回阳、白虎汤清热。而轻者如阳气郁阻、虫扰胆府之证，常为一时性手足不温、指头冷，待疼痛等缓解后，手足常可自行变温。至若假寒真热者，可参“身热肢冷”证治。