肩痛

肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛称肩痛。肩后部疼痛往往连及胛背，称肩背痛；肩痛而影响上臂甚至肘手部位的，称肩臂痛。因其均以肩痛为主要临床表现，其他部位的疼痛是由于肩痛而引起，故可统称为肩痛。由于肩痛往往导致上肢不同程度的功能活动障碍，勉强活动上肢则疼痛加剧。在中医古籍中，以肩部疼痛为主而功能活动正常或影响较轻者，称“肩痛”（《针灸甲乙经》）、“肩背痛”（《内经》、《针灸甲乙经》）、“肩臂痛”（《针灸甲乙经》）、“肩前臑痛”（《内经》）；若以功能活动障碍而上肢不能抬举为主要临床表现的则称为肩不举，见肩不举条。肩痛一症自《内经》始均归属于痹证范围，《针灸甲乙经》称“肩背痹痛”、“肩胛周痹”，《针灸资生经》称为“肩痛周痹”、“肩痹痛”、“肩痹”。

• 风寒肩痛：为肩痛比较轻者，病程较短，疼痛程度也轻，疼痛性质为钝痛或隐痛，不影响上肢的功能活动。疼痛的范围或局限于肩部，或影响肩后部而牵掣胛背，或在肩前部而影响上臂，往往项背或上臂有拘急感。肩部感觉发凉，得暖或抚摩则疼痛减轻。舌苔白，脉浮或正常。痰湿肩痛：肩部及其周围筋肉疼痛剧烈，病程较长。肩关节功能活动虽然正常，但因疼痛剧烈而不敢活动，动则疼痛更甚，经久不愈可造成肩关节活动障碍。肩部感觉寒凉，畏冷，得暖虽疼痛可暂时减轻，逾时则疼痛、寒凉感觉仍旧。因疼痛剧烈，往往影响患者的睡眠、饮食及正常工作。常因疼痛剧烈而汗出。因病程较长，患者往往兼有气虚症状，如自汗、短气、不耐劳、易感冒等。舌质淡、苔白、脉弦或弦细。瘀血肩痛：若因闪扭所致，则有明显外伤史。若无闪扭外伤，肩痛剧烈，疼痛性质为刺痛，虽经温经散寒、祛风湿止痛等法治疗，但获效甚微，经久不愈的，亦为瘀血肩痛。闪扭瘀血肩痛可有轻度肿胀或无肿胀，其闪扭损伤局部压痛明显。久病瘀血肩痛则无肿胀，疼痛范围比较广泛，也无明显压痛点。二者均可因疼痛而引起肩关节活动轻度障碍。
• 风寒肩痛与痰湿肩痛：风寒肩痛为肩痛较轻者，可称为“肩痹痛"，而痰湿肩痛为肩痛较重者，且疼痛范围较风寒肩痛为广泛。可称为“肩痛周痹"。二者的病因均得之感受风寒湿邪，前者以感受风寒为主，而后者以感受寒湿为主。二者之病机各异，风寒肩痛因汗出当风，或夜卧不慎被风寒外袭，邪在肌肤，尚属浅表。但体虚之人，肌肤卫阳不固，常自汗出，易感受风寒之邪而患肩痛。《素问·五藏生成篇》云：“卧而风吹之，血凝于肤者为痹"。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》所谓“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”风寒之邪袭留肌肤，经络气血为之凝涩不通，发为痹痛，其疼痛较轻而兼有麻木感。若体虚卫阳不固之肩痹痛，可用黄芪桂枝五物汤加当归、姜黄、桑枝等；若因气血不足，感受风寒之邪较重而疼痛也较明显者，可用蠲痹汤。痰湿肩痛虽亦得之感受风寒湿邪，但以感受寒湿之邪为主，且寒湿之邪久滞筋肉之间，其疼痛症状明显且病程较长。常因久卧寒湿之处，或大汗之后浸渍冷水所得。《灵枢·周痹》云：“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”。徐灵胎注云：“《内经》中无痰字，沫即痰也。”沫即水湿，而称之谓痰。迫切而为沫，即迫切而为痰，痰湿聚于分肉之间，“排分肉而分裂"，故疼痛剧烈，称为痰湿肩痛。《内经》称此为“周痹”，《针灸资生篇》名之谓“肩痛周痹”。痰湿久居分肉之间而不出，不但疼痛剧烈，而且气血亦虚，所以治疗应以祛寒湿补气血为主，方用乌头汤加苍术、白术、茯苓、防己等。瘀血肩痛与痰湿肩痛：闪扭瘀血肩痛有明显外伤史，起病突然，局部可有肿胀、压痛，疼痛性质也多为刺痛，影响上肢功能活动，治疗以活血祛瘀止痛为主，可用桃红四物汤加姜黄、乳香、没药、土鳖虫等。痰湿肩痛疼痛剧烈，病程较长，而无明显外伤史，局部也没有明显瘀肿。其久治不愈，也多兼有瘀血，表现为刺痛，经筋僵硬，肌肉萎缩等，苔脉无明显变化。治疗除祛寒湿补气血之外，尚需配以祛瘀血之药，如乳香、没药、穿山甲等。肩痛一症，历来医家均归属于痹证范围，或因之风寒，或因之痰湿，或因之闪扭瘀血，临床所见绝大多数为寒证，初得之多为实证，久病则为正虚而邪实，常兼有气血肝肾不足的表现。

石仰山治疗颈椎病经验

• 风寒外袭
• 寒湿袭经
• 血瘀阻络
• 痰瘀交阻

• 毫针法
• 皮肤针法
• 耳针法

• 推拿疗法
• 治疗原则是疏筋活血，理筋整复。多采用攘、按、揉、拿、拔伸（或牵引），拔伸旋转、拿搓、擦等手法。 患者正坐，分别按揉风池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、小海、内关、外关、神门等穴。然后站于患者背后，用攘法放松颈肩部，上背部及上肢的肌肉约5～10分钟。再用拿法，拿揉颈项部并配合推桥弓，推肩臂部。随后作颈项部拔伸法。 拔伸法，嘱患者正坐，医者站于患侧，右肘关节屈曲并托住患者下颌，手扶健侧颞枕部，向上缓缓用力拔伸，并做颈部左右旋转活动；另一手拇指置于患处相应椎体旁，随颈部的活动在压痛点上施按揉法。最后，提拿两侧肩井并搓患肩至前臂反复几次。

• 石仰山治疗颈椎病经验
• 颈椎病不论虚实，总有气机不利及脉道痰瘀阻滞之现象，这种病理状态或是六淫之邪侵入，或体姿不正所为，或肾虚督脉气化失常造成等，即可能继发颈椎病，故应重视通畅气血、调达脉道在治疗颈椎病上的作用。方药常用牛蒡、僵蚕、葛根、天麻、桂枝、芍药、甘草、山甲片、当归、黄芪、南星、防风、全蝎、草乌、磁石、狗脊、羌独活、潼白蒺藜等。用风药引导，可使人体津血畅通，故在治疗颈椎病之时，常常配伍牛蒡、僵蚕、蒺藜、防风及草乌等风药。同样，风药桂枝配白芍亦是他治疗颈椎病特色所在。这种配伍源于张仲景桂枝汤法。善用药对治疗，如牛蒡配僵蚕、草乌配磁石、南星配防风等可在辨证基础上进行运用。颈椎病多兼有痰湿人络现象，对此应牢牢抓住痰湿致病之因，针对性的采用化痰利水、通络散结之法。牛蒡、僵蚕两者配伍应用，可通行经脉，开破痰结，导其结滞，宣达气血，滑利椎脉。草乌、磁石通脉息痛，头、颈、肩臂疼痛是颈椎病的主要见症，在辨证施治的基础上，擅长运用草乌、磁石药对可解除疼痛之患。草乌、磁石配伍应用，可通利血脉，消肿息痛，其中磁石之咸凉可制约草乌之峻烈，草乌之辛烈又可起启磁石之阴寒。南星、防风祛风解痉，在治疗颈椎病时经常配伍运用，收到了良好疗效。玉真散由天南星和防风两药组成。南星既可行血祛滞，又能化痰消积；防风导气行血，畅通经脉。两药相合，行无形之气，化有形之郁，使痰瘀化散，气血流通，从而病症得解。从病位方面而言，项背强者多用牛蒡子、葛根、僵蚕、防风，耳鸣、耳聋者多加磁石、五味子，视物不清者多投枸杞、菊花。头痛者，前额部加白芷，颞部用川芎，枕部投羌活，巅顶部添藁本。肢麻者，多以桂枝、南星、威灵仙、蜈蚣等。从病性方面来讲，气不足者，补以黄芪、党参、白术、茯苓等；血不足者，养以当归、生地、芍药、鸡血藤等；伤阴者，滋以麦冬、石斛、玄参、花粉、百合、沙参等；阳弱者，壮以仙灵脾、巴戟肉、鹿角霜、肉苁蓉、菟丝子等；肝肾亏者，健以杜仲、狗脊、川断、熟地、山药等。夹食者，用建曲、鸡内金、山楂、保和丸消之；腑闭者以川军、厚朴、桃仁、枳壳、润肠丸等导之；肝阳上亢者加珍珠母、煅龙牡、菊花等；血虚神扰者加淮小麦、五味子、酸枣仁、夜交藤等；气滞者添以柴胡、香附、延胡索等；血瘀者配以全蝎、丹参、红花等；伴痰湿者化以白芥子、桃仁、苍术、山甲片、泽漆、薏米仁等；兼风寒者用麻黄、桂枝、防风等祛之；有恶心者用半夏、竹茹、左金丸等止之。[邱德华.石仰山运用中药内治颈椎病特色介绍.中医杂志，1998，39（1）：21～23]

• 风寒外袭
• 1.临床表现：头重痛，颈项强，颈部僵硬或拘挛，无汗或汗出，肩背、上肢麻木疼痛。舌苔薄白，脉浮缓或浮紧。可见于颈型或早期神经根型，后颈部可有压痛点。2.病因病机：太阳经循于颈项、肩背、上肢，如风寒外袭，经气不畅则引起本证。3.治法：祛风散寒，调和营卫。4.方剂：桂枝加葛根汤（《金匮要略》）加减。药物：桂枝10g，白芍10~15g，甘草6g，生姜9g，大枣12枚，葛根15g。方义：桂枝、白芍祛风散寒，调和营卫；葛根疏风解肌，舒缓颈臂强痛；甘草、白芍缓急止痛，生姜、大枣和胃调中。加减：肩背、上肢麻木疼痛加羌活、片姜黄、天仙藤疏风解肌，舒缓颈臂。5.变通法：兼见风湿者可合用羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减。
• 寒湿袭经
• 1.临床表现：头项疼痛，上肢重着麻木，不能后伸，或亦痛麻，喜热畏寒，颈部僵硬，活动受限。苔白腻，脉濡缓。可见于神经根型，后颈部可触及条索状物或压痛点。2.病因病机：风寒湿邪外袭，经气不通则疼痛，血运不畅则麻木。3.治法：祛风除湿散寒。4.方剂：薏苡仁汤（《类证治裁》）加减。药物：薏苡仁15～30g，苍术10g，川芎6～10g，白芍15～30g，当归10～15g，麻黄3g，桂枝6～10g，羌活10g，独活10g，防风10g，制川乌3～6g，甘草6g。方义：薏苡仁、苍术祛湿，麻黄、桂枝、羌活、独活、防风祛风湿散寒，川乌搜风胜湿、除寒开痹，川芎、当归和血止痛，白芍、甘草缓急。加减：肩背、上肢麻木疼痛加葛根、片姜黄、天仙藤疏风解肌，舒缓颈臂。5.变通法：若寒象明显，可用麻黄加术汤（《金匮要略》）通经散寒。若有阳虚，则可用桂枝附子汤（《金匮要略》）温阳散寒。若气血不足者，麻木较明显，可用三痹汤（《医门法律》）加减，药用黄芪、当归、川芎、细辛、独活、防风等，补气养血，祛风湿散寒。
• 血瘀阻络
• 1.临床表现：项背四肢痛麻，其痛多为刺痛，其麻多在肢末，固定不移，拒绝揉按，入夜更重，肢体无力，并有头晕眼花，视物模糊，失眠健忘，肌肤甲错。舌质紫黯或有瘀点，脉弦。可见于神经根型或混合型，有典型的颈椎病体征。2.病因病机：久痛必瘀，络脉痹阻，经气不畅。3.治法：活血化瘀通脉。4.方剂：复元活血汤（《医学发明》）加减。药物：大黄（酒浸）6～15g，桃仁（酒浸）10g，柴胡10g，当归15g，瓜蒌根10g，红花6g，穿山甲6g，甘草6g。方义：大黄、桃仁、红花、当归破血逐瘀，柴胡理气为引，穿山甲通络化瘀，瓜蒌根润养，甘草调中。加减：肩背、上肢麻木疼痛加葛根、片姜黄、天仙藤疏风解肌，舒缓颈臂。5.变通法：若病时稍久，可用血府逐瘀汤（《医林改错》）。上方与血府逐瘀汤均可通脉除瘀，唯上方攻新瘀，血府逐瘀汤化久瘀。气虚血瘀者可用补阳还五汤（《医林改错》）益气化瘀。
• 痰瘀交阻
• 1.临床表现：项背四肢强痛，且有指端麻木，兼见眩晕，头沉如裹，胸胁胀闷，纳呆，恶心呕吐，咳喘有痰，肢体沉重、厥冷、麻木困乏，重则晕厥。舌苔厚腻，脉滑。为交感型和椎动脉型等，颈肌紧张，活动受限，在某些姿势或头部转向一侧时可诱发症状发作。2.病因病机：痰瘀交阻于项背，经络气血不通。3.治法：化痰通瘀。4.方剂：导痰汤（《济生方》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）。药物：桃仁10g，红花6g，法半夏10～12g，陈皮6～10g，熟地10～12g，茯苓10~15g，白芍10~15g，枳实6g，制南星6～10g，当归10~15g，川芎6g。方义：法半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星理气化痰，桃仁、红花、白芍、当归、熟地、川芎活血化瘀。加减：痰象明显者加鲜竹沥、菖蒲，项背强痛加葛根，上肢症重加片姜黄、天仙藤，下肢症显加牛膝。5.变通法：若突然昏厥，先以通关散，即猪牙皂角、细辛研末（《丹溪心法附余》）搐鼻开窍，再改用通瘀煎（《景岳全书》）加减，药用当归尾、红花、山楂、青皮、木香、香附，活血散瘀，顺气开郁。待苏醒后，可再用导痰汤合四物汤。

• 毫针法
• 取穴：大椎、天柱、后溪、颈椎夹脊。风寒痹阻者加风门、风府；劳损血瘀者加膈俞、合谷、太冲。根据压痛点所在取肩井、天宗，上肢及手指麻痛甚者加曲池、合谷、外关，头晕、头痛、目眩者加百会、风池、太阳。方法：大椎穴直刺1～1.5寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴要向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导；其他穴位按常规针刺。疗程：每日1次，10次为1疗程。
• 皮肤针法
• 取穴：大椎、大杼、肩中俞、肩外俞。方法：用皮肤针叩刺上穴，使皮肤发红并有少量出血，然后加拔火罐。疗程：每日1次，10次为1疗程。
• 耳针法
• 取穴：颈椎、肩、颈、神门、交感、肾上腺、皮质下、肝、肾。方法：每次选3～4穴，毫针强刺激，留针20～30分钟；亦可用王不留行贴压。疗程：毫针每日1次，10次为1疗程。王不留行贴压2～3日1次，5～7次为1疗程。

本征是颈椎增生刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉或交感神经而引起的症候群。颈型颈椎病又称局部型颈椎病，指具有头、颈、肩、臂疼痛，肌肉肿胀痉挛，有相应压痛点，X线片无椎间隙狭窄等变化，为最早期的颈椎病。神经根型为颈椎间盘退变、骨质增生等刺激颈神经根而致者，最为常见，头、颈、肩、上肢和手部疼痛，有明显的放射性疼痛和麻木，麻木尤多见于手指和前臂，或有头晕头沉、颈部发僵、酸困等，活动受限，有棘间侧偏和压痛点。交感神经型为颈椎退行性变刺激交感神经而致，见有五官（眼、鼻、耳、咽喉）症状，头痛头晕，肢体凉、紫绀、麻木等，或有心悸、心前区痛等。椎动脉型以椎动脉供血不足为主，见间歇性眩晕，和头部活动姿势相关，可有猝倒、头痛及眼部症状等。而脊髓型为各种原因直接对颈部脊髓的压迫、摩擦等引起，以下肢症状为主，见下肢麻木、发冷、疼痛，步态不稳甚而瘫痪。肝肾不足者可见于椎动脉型和脊髓型，以眩晕、晕厥、下肢麻木冷痛、步态不稳甚而瘫痪等为主，可按眩晕、晕厥、麻木、痿证等论治，详见本书有关部分，于此不予赘述。在临床上，采用适宜的针灸、推拿治疗，常可提高疗效，缓解症状，改善体征。内治方药主要是祛风、散寒、化瘀、通络之剂，并根据相应脉症配伍应用。