腹泻

腹泻，又称为泄泻，在古典医籍中名目繁多，分类不一。《内经》多以泄泻症情和大便性质分类而有飱泻、洞泻、溏泻、水泻、濡泻等名称。《难经》则从脏腑立论，又有胃泻、大肠泻、小肠泻等名。后世诸家或从外感病因辨证分为湿、火、气、痰、积等腹泻；或从内伤分证，如脾虚腹泻、肾虚腹泻、肝脾不和腹泻、食积腹泻等。在《伤寒论》、《金匮要略》二书中，将腹泻称为“利”或“下利”，腹泻完谷不化者称“下利清谷"。张仲景对痢疾也称“下利”，或为了与腹泻下利区分，有时称“下利脓血”、“热利下重”等等。腹泻和痢疾不同，正如《类证治裁·泄泻门》曰：“泻由水谷不分，病在中焦，痢以血脂伤败，病在下焦，在中焦者分利脾胃之湿，在下焦者调理肝肾之伤”。若便带脓血，里急后重，古称滞下(痢疾)可参见里急后重条。

• 湿热腹泻：临床表现多起病较急，泻下如注，泻出黄色水便或带粘液，腥臭，腹内肠鸣作痛，肛门灼热疼痛，或伴有寒热，口干渴而不多饮，胸脘痞闷，小便赤涩，舌苔黄腻，脉滑数。寒湿腹泻：大便清稀，不甚秽臭，腹部疼痛，喜温喜按，脘腹胀满，米谷不化，不思饮食，肢体沉重困倦，或伴有寒热头痛，小便清白，苔白腻，脉濡或缓。食积腹泻：症见腹痛即泻，泻下痛减，少顷复又痛泻，粪便稠粘或粪水杂下，秽臭难闻，胸脘胀闷，痞塞不舒，嗳腐吞酸，腹满厌食，舌苔垢腻，脉多弦滑。肝郁脾虚腹泻；泻前胃部微胀痛，泻下挟有未完全消化的食物，泻后痛不减或有所加重。每遇精神刺激或情绪紧张而诱发，两胁胀闷或窜痛，同时有食欲不振，吞酸，嗳气，矢气等症，舌质淡红苔白，脉弦。热结旁流腹泻：常见大便泻下黄臭稀水或纯青稀水，绕脐疼痛，腹部拒按或按之有形，胃脘满闷，食欲不振，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉滑。脾虚腹泻：大便稀溏，或水泻，每食生冷油腻或较难消化食物则腹泻加重，甚则完谷不化，或如鸭粪，腹部隐痛，喜热喜按，食欲不振，食后作胀，面色萎黄，体倦神疲，舌质淡胖，苔白，脉沉弱。肾虚腹泻：黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泻，泻后痛减，大便稀薄，多混有不消化食物，腰腹部畏寒，四肢不温，小便清长，或夜尿增多，舌质淡胖，多有齿痕，脉沉细无力。
• 湿热腹泻与寒湿腹泻：二者同系湿邪为患，一是湿与热结，一是寒与湿合。湿热犯阳明者居多，寒湿入太阴者常见，所以湿热泻多因湿热互阻胃肠，升降传导失司，清浊交混而致泻。其腹泻特点是：泻下如注，肛门灼热，腹内鸣响作痛，腹痛即泻，泻后仍觉涩滞不爽，粪色黄褐而秽臭。《内经》所谓“暴注下迫，皆属于热"。又因湿为阴邪，其性粘腻，故见胸脘痞闷，疲困身重，不思饮食。治宜清热化湿，葛根芩连汤加木通、滑石之属。脾为太阴湿土之脏，性喜温而恶寒，喜燥而恶湿。脾为寒湿所困，升降消运失其常度，饮食不化并走大肠而作泻。其腹泻之状，肠鸣腹泻，粪质清稀不甚秽臭。因寒邪内攻，故腹痛喜热欲暖，寒湿困脾，致脘腹满闷，湿从寒化，所以口淡，不渴，舌苔白腻。与湿热泻之口渴不多伙，或渴而不欲饮，舌苔黄腻者不同。治疗应温中散寒，方选变通理中汤芳香化浊，或予藿香正气散加味。食积腹泻和肝郁脾虚腹泻：二者都有腹痛作泻，但一为宿食积滞，一为土虚木乘作泻。食积腹泻多由饮食不节，恣食油腻生冷，攒伤脾胃致运化失常，宿食停滞中焦而作泻。其辨证要点是：脘腹膜胀作痛，泻后腹痛缓解，少顷复又痛泻，泻下稀粪，臭如败卵，混有不消化之残渣。食积胃肠，滞而不化，故多见脘腹胀满，嗳腐，吞酸，厌食，舌苔垢腻。肝郁脾虚腹泻的特点是：肝气横逆，克伐脾土而致泻，以气滞为主。每由情绪紧张，精神刺激而诱发。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食致伤脾胃，故但有所犯即随触而发，此肝脾二脏之病也，以肝木克土，脾气受伤而然。”腹泻特点：泻前肠鸣，泻后痛不减或有所加重，胁肋胀痛或窜痛，同时有食欲不振，口酸，嗳气，矢气等症。其治疗，食积腹泻以消食导滞，健脾和胃为主，保和丸加味；肝郁脾虚腹泻者，以疏肝健脾为法，痛泻要方化裁。热结旁流腹泻：热结旁流是阳明腑实证的一种，热邪与有形之燥屎内结。临床一由外感热病而起，肠内有燥屎内结而又下利纯稀之臭水；一由少阴病邪从热化，腑气壅滞而成，腹胀满而纯利清水。其特点是：多先有闭结而续得下利，腹胀腹痛拒按，排便稀水而秽臭，有时带干结粪球，涩滞不爽，绕脐疼痛。治以泄热通腑为主，大承气汤加味。脾虚腹泻与肾虚腹泻：《景岳全书·泄泻》：“久泻无火，多因脾肾之虚寒也”。脾虚腹泻和肾虚腹泻皆为虚寒腹泻，一为脾阳虚，一为肾火衰。其不同点在于：脾主运化，升清气而输布精微。中阳素虚，或寒湿直中，脾阳运化失司，清阳不升，浊阴不降，津液糟粕并趋大肠而为泻。《素问·藏气法时论》：“脾病者，……虚则腹满，肠鸣，飧泄,食不化”。所以脾虚腹泻临床多见泻下澄澈清冷，完谷不化，俨如鸭粪。脾虚者多寒。故腹痛，喜热喜按，食生冷则腹泻加重。肾虚腹泻是由于肾阳不足，命门火衰，不能蒸化所致，其腹泻特点是：黎明之前，脐周作痛，肠鸣即泻，泻后即安。大便稀薄，多见完谷，并伴有腰膝痠软，小便清长，夜尿增多等肾阳虚症状。《景岳全书·泄泻》：“今肾中阳气不足则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。脾虚腹泻和肾虚腹泻，既有区别又有密切联系，脾虚泄泻日久，每见由脾及肾，致脾肾阳虚。其治疗，脾虚腹泻以健脾利湿为主，方选参苓白术散加味，久泻气虚下陷，脱肛不收者，补中益气汤加收敛固涩之品。肾虚腹泻治当温肾健脾止泻，九炁丹化裁。更有食毕即肠鸣腹急作泻者，不食则无事，每食后必泻(俗称禄食泻，又名漏食泻)，经年累月不愈，亦由脾肾交虚，真火不能熟腐水谷，故食下即泻，治疗宜从温肾健脾入手，四神丸合理中丸化裁。

• 郗需龄治疗伪膜性肠炎（金黄色葡萄球菌感染）
• 隋吉东等治伪膜性肠炎经验

• 寒湿（风寒）
• 湿热（暑湿）
• 伤食

• 毫针法
• 灸法

• 医宗必读
• 李中梓
• 明
• 张聿青医案
• 张聿青
• 清

• 郗需龄治疗伪膜性肠炎（金黄色葡萄球菌感染）
• 分清利浊法是本病治疗的重要方法。伪膜性肠炎可发生于不同的原发病，呈现不同证候，但均有清浊不分、暴注下迫的标证，大便呈水蛋花样、急迫量多。分清利浊选用药物，如猪苓、泽泻、车前子、冲天草、茯苓、滑石、石韦、瞿麦、篇蓄、苡米、通草、木通等，适用于实热新病、体质强壮者，使清归小肠、浊归大肠，导邪外出。毒热炽盛时，可重用苦寒清热解毒，如银花、连翘、蒲公英、败酱草、黄芩、黄连、地丁、栀子等。素体阴虚、产后术后气阴两虚，则权衡阴伤与湿毒热邪之轻重，酌用清利与养阴之剂。养阴如玄参、麦冬、鲜生地、石斛、花粉、鳖甲、西洋参等。若脾虚有湿，用健脾化湿、清利分化，如党参、白术、茯苓、扁豆、山药、猪苓、泽泻、陈皮等。阳气衰微，阴寒内盛，四肢厥冷，畏寒蜷卧，腹胀肢肿，泄泻无数，肛门外翻，脉微欲绝，则用温中止泻、回阳救逆，药如附子、干姜、肉桂等。（北京市老中医经验选编编委会.北京市老中医经验选编.北京：北京出版社，1980，3～18）
• 隋吉东等治伪膜性肠炎经验
• 伪膜性肠炎是发生于结肠的急性黏膜坏死炎症，见于较长时间应用抗生素之后，为医源性疾病。见急性腹泻每日大便10余次，大便排出斑片状伪膜。因较长时间或过用抗生素，损伤正气，脾气虚弱，生湿化热，湿热蕴于大肠引起。当健脾补气为主以治本，兼用清热化湿治其标。不可用芩、连、苦参等大苦大寒药，以免进一步伤脾。用健脾保膜汤，药用人参10g（另煎兑），黄芪30g，炒白术20g，茯苓30g，车前子20g，赤石脂40g，白芍15g，砂仁10g，莲子肉20g，防风10g，煨诃子10g，龙胆草6g，葛根30g，陈皮10g，甘草15g。腹痛重加香附，腹胀加枳壳、厚朴，发热高加柴胡。水煎3次混匀，分3次于食前服，7天为1个疗程。[隋吉东，等.伪膜性肠炎的中医药治疗.中医杂志，1999，40（1）：29～30]

• 寒湿（风寒）
• 1.临床表现：腹泻急性发作，大便清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣，脘痞纳呆，舌苔白腻，脉濡缓。或伴恶寒发热，头痛肢楚。舌苔薄白，脉浮。2.病因病机：寒湿或风寒外侵，袭于肠胃，或伤食生冷，脾失健运，清浊不分，升降失司，发生急性腹泻。3.治法：解表散寒，芳香化湿。4.方剂：藿香正气散（《局方》）加减。药物：藿香10g，苏叶10g，厚朴6g，苍术10g，陈皮6g，茯苓10～15g，煨木香3～6g，甘草3～6g，车前子10g（包）。方义：藿香、苏叶芳香化湿、解表祛风，苍术、厚朴苦温燥湿，木香、陈皮理气止痛，茯苓、车前子利水渗湿而止泻，甘草和中。加减：外感风寒，恶寒发热、头痛身痛，加荆芥穗、防风、白芷，解表祛风。呕吐恶心、胸闷脘痞，加姜半夏、生姜、白蔻仁，和胃止呕，化湿醒脾。腹痛肠鸣者，加炮姜炭、砂仁、草豆蔻，温中散寒，理气止痛。尿少、小便不利者，加泽泻、白术、猪苓，利小便可以实大便。5.变通法：若无表证表现，可用胃苓汤（《丹溪心法》）。该方用平胃散（《局方》）燥湿健脾，五苓散（《伤寒论》）通阳利水渗湿，是治疗寒湿腹泻常用方。
• 湿热（暑湿）
• 1.临床表现：腹泻急性发作，泻下急迫，大便稀薄，或泻下不爽，大便黏稠，粪便黄褐，气味秽臭，量多次频，肛门灼热但无后重感，腹痛，发热口渴，小便黄少。舌苔黄腻，脉数。2.病因病机：湿热或暑湿外邪伤及肠胃，传化失常，清浊不分而成。3.治法：清热利湿。4.方剂：葛根芩连汤（《伤寒论》）加减。药物：葛根10g，黄芩10g，黄连10g，白芍10～15g，木香3～6g，金银花15g，大豆黄卷10～15g，陈皮6～10g，甘草6～10g。方义：葛根清热解肌、升清止渴，黄芩、黄连清热燥湿，白芍、甘草缓急止痛，银花清热解毒，大豆黄卷退热化湿，木香、陈皮理气。加减：夹有食滞者，加神曲、麦芽、山楂，均炒炭用，消食导滞。见发热头痛口渴，加连翘、薄荷，清热祛风。见腹胀脘闷，苔腻湿重者，加苍术、厚朴，苦温燥湿。5.变通法：若暑湿入侵，表里同病，发热、头重、烦渴、泄泻、尿少，脉数，用新加香薷饮（《温病条辨》）加味，即香薷、藿香、厚朴、扁豆、银花、连翘、六一散、车前子、陈皮等，祛暑利湿止泻。
• 伤食
• 1.临床表现：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，大便有不消化食物残渣，脘痞腹胀，不思纳食，嗳腐酸臭。舌苔垢腻，脉滑。2.病因病机：饮食不节，宿食积滞，停滞肠胃，传化失司，引起腹泻腹痛、粪便臭如败卵。3.治法：消食导滞。4.方剂：保和丸（《丹溪心法》）加减。药物：莱菔子10g，神曲10g，焦山楂10g，谷麦芽各10g，陈皮6～10g，法半夏10g，茯苓10g，甘草3～6g。方义：莱菔子、神曲、山楂、谷麦芽消食导滞，半夏、陈皮、茯苓、甘草和胃调中。加减：腹痛肠鸣者，加木香、砂仁理气止痛。5.变通法：若食滞较重而化热，脘腹胀痛，泻而不爽，用枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》）加减，即大黄、黄连、黄芩、枳实、神曲、白术、茯苓、泽泻等，清热导滞，攻下消积，为通因通用之法。

• 毫针法
• 取穴：天枢、上巨虚，配内关、足三里。方法：常规刺法，用泻法或强刺激，得气后留针30～60分钟，其间行针3~4次。疗程：每日1~2次，7~10次为1疗程。适于湿热者。
• 灸法
• 取穴：天枢、气海、神阙。方法：用隔姜灸法，每次每穴5~7壮。疗程：每日1~2次，7~10次为1疗程。适于寒湿者。

急性腹泻以寒湿、湿热、伤食居多，寒湿（风寒）用藿香正气散散寒化湿，水湿甚用胃苓汤渗利燥湿，湿热用葛根芩连汤清热利湿，暑湿所致者用新加香薷饮加味祛暑利湿，伤食泻用保和丸消积导滞。本症相当于急性肠炎（细菌、病毒感染）、消化不良、局限性肠炎急性期等的腹泻。一般应用中药、针灸治疗有较好疗效，在出现全身严重症状，如高热、脱水、酸碱平衡失调时，尚需配合西医支持疗法如输液、纠正酸碱平衡等。值得注意的是，急性腹泻如不及时合理处治，日久可迁延至慢性，导致肠胃功能紊乱及其他肠病，而呈久泄，影响身体健康。因此，认真处理与合理治疗急性腹泻，是预防慢性腹泻的重要措施之一。

• 李中梓
• 治法有九：一日淡渗，使湿从小便而去……。一曰升提，……升柴羌葛之类，鼓舞胃气，上腾则注下自止。又如地上淖泽，风之即干。故风药多燥，且湿为土病，风为木病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。一曰清凉，热淫所至，暴注下迫，苦寒诸剂，用涤燔蒸……。一曰疏利，痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留……。一日甘缓，泻利不已，急而下趋，愈趋愈下，泄何由止?甘能缓中，善禁急速……。一曰酸收，泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已?酸之一味，能助收肃之权……。一曰燥脾，土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚……。一日温肾，肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉，少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎?故积虚者必挟寒，脾虚者必补肾，经曰：寒者温之是也。一日固涩，注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克凑功，须行涩剂，则变化不愆。
• 明
• 医宗必读

• 张聿青
• 肾泄又名晨泄，每至黎明，辄暴迫而注者是也。然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯属木，于旺时辄乘土位也。疑似之症，将何以辨之哉?盖肾泄是命火衰微而无抑郁之气，故暴注而不痛。肝病而木旺克土，则木气抑郁，多痛而不暴，以此为辨，可以了然。
• 清
• 张聿青医案